כירורגיה

הגידול הסרטני השכיח ביותר במעי הגס נקרא אדנוקרצינומה. זהו סרטן המתפתח מהתאים שמצפים את הצד הפנימי של המעי הגס.

ניתוח הוא הדרך היחידה שמאפשרת להשיג ריפוי מאנדוקרצינומה במעי הגס אך רק אם הגידול מאובחן בשלב מוקדם. מטרת הניתוח היא להסיר את הגידול מהמעי הגס ומכלי הדם העיקריים שלו וכן לכרות את בלוטות הלימפה האזוריות. הסיבה: לגידול מהסוג הזה יש נטייה להתפשט לבלוטות הלימפה, ולכן ניתוח חייב להוציא באופן דקדקני את כל בלוטות הלימפה באזור הגידול כדי לא להשאיר תאי סרטן בגוף.

לקראת הניתוח במעי הגס יש להיערך לאפשרות שהגידול פלש לאיברים סמוכים (כמו שלפוחית השתן, השחלות, הרחם, הטחול, הכבד, המעי הדק), שכן במצב כזה יש לכרות את הגידול יחד עם חלק מהאיבר שאליו הוא פלש, ורק תכנון של ניתוח כזה יכול לאפשר ריפוי ולא פחות חשוב: איכות חיים טובה למטופל.

צריך לזכור כי במעי הגס קיימים גם סוגי סרטן אחרים, פחות שכיחים, כמו לימפומה, גידול נוירואנדוקריני ו־Gastrointestinal stromal tumor  ובקיצור GIST הטיפול בסוגי הסרטן האלה הוא שונה. בכתבה זו נעסוק רק בסוג השכיח של סרטן המעי הגס - האדנוקרצינומה.

איזה בירור יש לעשות לפני הניתוח במעי הגס?

להרבה מטופלים נעשית אבחנה אחרי ביופסיה של פוליפ במעי הגס (בליטה במעי הגס הנצפית בזמן קולונוסקופיה) במהלך בדיקת סקר. עם זאת ישנם גם מטופלים שמאובחנים רק אחרי שהופיעו אצלם סימפטומים כמו דימום בצואה, כאבי בטן או חסימת מעיים. בכל מקרה מומלץ לעשות את הבירורים הבאים:

• בירור גנטי. למטופלים צעירים ולמטופלים שבקרב קרובי משפחה שלהם יש שכיחות גבוהה של סרטן מומלץ לעשות בירור גנטי. במקרים מסוימים ישפיעו תוצאות הבירור על סוג הניתוח שיש לעשות. מעבר לכך, לממצאים יכולות להיות השלכות על בני המשפחה של החולה.
• סמן גידולי בדם. לפני הניתוח יש לבדוק את רמות ה־carcinoembryonic antigen ( בקיצור CEA בדם משום שהוא מעיד באיזה שלב נמצא הגידול וגם משמש למעקב אחרי הניתוח.
• קולונוסקופיה. יש לעשות קולונוסקופיה מלאה לפני הניתוח, משום שב־1 מתוך 20 חולים יימצא עוד גידול סרטני במקום אחר במעי הגס. יתר על כן, בחצי מהחולים יהיה עוד פוליפ טרום־סרטני במקום אחר במעי הגס.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה, של הבטן ושל האגן. המטרה היא להבין באיזה שלב נמצא הגידול, והאם ישנה התפשטות גרורתית לריאות, לכבד או לאיברים אחרים.

מהן הגישות הניתוחיות הקיימות במעי הגס?

ניתוח פתוח

בעבר הניתוחים נעשו רק בגישה הפתוחה, שבה המנתח היה עושה חתך ארוך במרכז הבטן ודרכו היה חושף את איברי הבטן.

ניתוח לפרוסקופי

בשלושים השנים האחרונות הפכה הגישה הזאת לנפוצה מאוד משום שממחקרים רבים עולה שניתוח דרך חתכים קטנים מאפשר ריפוי מהיר יותר והשגת תוצאות אונקולוגיות כמו בניתוח פתוח.

ניתוח רובוטי

בעשור האחרון נכנסו הרובוטים לעזרת הרפואה בכלל והמנתחים בפרט.  ניתוח באמצעות רובוט, אותו אנו מבצעים כמובן בבילינסון אשר מוביל את תחום הרפואה עם אמצעי הטכנולוגיה המתקדמים ביותר בארץ, מאפשר להשיג דיוק רב ושיעור סיבוכים נמוך. ממחקרים רבים עולה שניתוח באמצעות רובוט משיג הן תוצאות ניתוחיות טובות יותר והן תוצאות אונקולוגיות טובות יותר.

איזה חלק של המעי הגס יש לכרות?

כריתה של המעי הגס הימני

 את הניתוח הזה עושים לסילוק גידולים הממוקמים בין החיבור של המעי הדק למעי הגס הימני ועד לאמצע המעי הגס הרוחבי.

כריתה של המעי הגס הרוחבי

את הניתוח הזה עושים כשהגידול ממוקם במרכז המעי הגס הרוחבי. זהו ניתוח מורכב יותר משום שיש צורך לעבוד בשני צידי הגוף.

גידולים בכפף הטחול (בקרבת הטחול)

 אלה גידולים הדורשים התייחסות מיוחדת משום שהם עלולים להתפשט מעבר לדרכי הלימפה העיקריות של המעי הגס. יתר על כן, באזור הזה של הטחול ישנם כמה איברים סמוכים (התריסריון, האדרנל, כליה) שלעיתים הגידול מתפשט אליהם. על המנתח להתכונן לאפשרות כזאת כדי להימנע מסיבוכים.

כריתת המעי הגס השמאלי

 את הניתוח הזה עושים לגידולים הממוקמים בצד השמאלי של המעי הרוחבי ובמעי הגס השמאלי.

כריתת הסיגמא

את הניתוח הזה עושים לגידולים הנמצאים בחלק הסופי של המעי הגס (ממש לפני החיבור של המעי הגס לרקטום).

אילו סיבוכים עלולים להיגרם מגידול במעי הגס?

דימום

לעיתים כלי הדם של הגידול מתחילים לדמם לתוך המעיים. במצב כזה יש לפנות בהקדם לבית חולים משום שהדימום עלול להיות מסכן חיים.

התנקבות המעי הגס

כאשר הגידול נמק, הוא עלול ליצור חור במקום שבו הוא נמצא במעי הגס. כתוצאה מכך עלול להיווצר זיהום בטני בשל חיידקי המעיים. זהו מצב הדורש טיפול דחוף בבית חולים. לעיתים טיפול אנטיביוטי יספיק, אך לעיתים נוצר זיהום בטני קשה הדורש ניקוז של אבצס ואף ניתוח בטני כדי לטפל במעי המנוקב.

חסימה של המעי הגס

כאשר הגידול גדול וחוסם את המעיים, הצואה אינה יכולה לעבור, וכתוצאה מכך המעיים החסומים מתרחבים. אם החסימה אינה מטופלת עלול המעי החסום והמורחב לעבור התנקבות. זהו סיבוך מסכן חיים, ולכן כאשר מתפתחים סימנים של חסימת מעיים (היעדר מעבר של פעולות מעיים, תפיחות בטנית, בחילה, הקאות) יש לפנות בהקדם לטיפול בבית חולים.

טיפול ניתוחי במצב כזה יכלול במקרים רבים התקנת סטומה (מצב שבו הצואה יוצאת לשקית הצמודה לדופן הבטן). חשוב לזכור שאבחון מוקדם של חסימה בהתהוות מאפשר הכנסת סטנט (מעין שרוול מתכתי המוכנס דרך פי הטבעת ופותח את החסימה) – מה שמונע את הצורך בניתוח ובסטומה.

מהי סטומה?

סטומה (פיום) היא מצב שבו באופן יזום מחברים את מערכת העיכול (המעיים) לדופן הבטן. בדרך כלל מחברים או את המעי הדק או את המעי הגס לדופן הבטן ומניחים שקית שנצמדת לדופן הבטן ואוספת את הצואה.

סטומה יכולה להיות קבועה או זמנית. יש צורך בסטומה קבועה כשגידול בפי הטבעת מצריך כריתה של האזור הזה - מה שמונע מהצואה לצאת מפי הטבעת (כי הוא נכרת). במצבים כאלה הסטומה בדופן הבטן היא תחליף קבוע לפי הטבעת.

סטומה זמנית מותקנת כאשר בזמן הניתוח קיים מצב שהוא הפיך, למשל זיהום קשה המצריך כריתה של מעי. ניסיון לחבר את המעיים (אחרי הכריתה) בנוכחות זיהום עלול להיות מסוכן, והסיכוי לדליפת צואה מהחיבורים גבוה יותר. לכן במצב כזה עשוי המנתח להתקין סטומה זמנית. וכך, לאחר שיחלוף הזיהום, ניתן יהיה לסגור את הסטומה.

האם גידול ברקטום (חלחולת) דורש טיפול שונה?

הרקטום הוא למעשה 15 הסנטימטרים האחרונים של המעי הגס. הרקטום מתחבר לפי הטבעת, ומשם יוצאת הצואה.

השוני העיקרי בין הרקטום לשאר החלקים של המעי הגס הוא שאחרי ניתוח של גידול ברקטום יש סיכון גבוה יותר לחזרה מקומית של הסרטן. בשל כך רבים מהמטופלים בסרטן הרקטום לא רק עוברים ניתוח אלא גם מקבלים טיפול בקרינה כדי להפחית את הסיכון לחזרת הסרטן.

עוד מאפיין ייחודי של גידולים ברקטום הוא שאת חלקם ניתן לכרות באופן ממוקד בגישה דרך פי הטבעת ועל ידי כך להימנע מניתוח בטני המצריך כריתה של כל הרקטום.

מה לעשות אם התגלו גרורות מחוץ לגידול המקורי במעי הגס?

כאשר יש גרורות מחוץ לגידול המקורי במעי הגס מדובר בסרטן שלב 4. חשוב לזכור שגם בשלב 4 יש סיכוי להשיג ריפוי בעזרת שילוב של ניתוח ושל טיפול כימותרפי. אם הגרורות נתיחות, מומלץ במצב הזה לשלב ניתוח עם טיפול כימותרפי.

אם הגרורות אינן נתיחות, על הרופא המנתח ועל הרופא האונקולוג לקיים דיון ולהחליט אם ישנה אפשרות להקטין את הגרורות ולהפוך אותן לנתיחות בעזרת טיפול כימותרפי.

מה יקרה אחרי הניתוח במעי הגס?

רוב המטופלים משוחררים הביתה בתוך פחות משבוע אחרי הניתוח אך בשל אופי הניתוח חשוב להיות אחריו במעקב תזונתי צמוד שכולל מתן תוספי תזונה.
על המנותח להיות במעקב רפואי צמוד משום שהוא נמצא בסיכון מוגבר לחזרת הסרטן.

אילו סיבוכים עלולים להתרחש בניתוח ולאחריו?

תמותה

חשוב לזכור שיש הבדל משמעותי בין ניתוח מתוכנן ויזום לכריתת גידול במעי הגס לבין ניתוח הנעשה בדחיפות בשל סיבוך מסכן חיים כמו חסימה, דמם, התנקבות. במצבים כאלה הסיכון לתמותה הוא כ־10% לעומת ניתוח מתוכנן מראש שבו הסיכון הוא כ־1%.

סיבוכי תחלואה

• פגיעה בטחול ודמם: השכיחות של הסיבוך הזה היא כ־4%, והוא קורה בשל הקרבה של הטחול למעי הגס.
• פגיעה בתריסריון ובמעי הדק: השכיחות של הסיבוך הזה היא כ־2%. התריסריון צמוד למעי הגס הימני ולכן לעיתים נוצר הסיבוך הזה.
• פגיעה בלבלב: שכיחות הסיבוך הזה היא כ־2%. הסיבוך הזה קורה בדרך כלל בניתוחים של מעי גס רוחבי ושמאלי ששוכנים בקרבת הלבלב.
• פגיעה בקיבה: השכיחות היא פחות מ־1%.
• פגיעה בכלי דם ראשיים: זהו סיבוך לא שכיח, אך הוא עלול לקרות לעיתים בשל הציוד הלפרוסקופי.
• פגיעה בתפקוד המיני ושליטה על שלפוחית השתן: זהו סיבוך מאוד שכיח (כמחצית מהמנותחים סובלים ממנו) אחרי ניתוחי רקטום, והוא נובע בשל הקרבה של הרקטום לעצבים באגן השולטים על התפקוד המיני ועל שלפוחית השתן.
• פגיעה בדרכי השתן: הסיכון לסיבוך הזה הוא כ־2% והוא נובע מהעובדה שדרכי השתן נמצאות מאחורי המעי הגס וסמוכים לו.
• פגיעה בפוריות האישה: הסיבוך הזה נגרם מהצטלקות באזור השחלות שסמוכות לאזור הניתוח של המעי הגס.