כללית און-ליין
השתלות איברים

צהבת

צהבת יכולה להיגרם מסיבות רבות ביניהן ייצור יתר של בילירובין ומחלות כבד. איך מאבחנים ומה הן דרכי הטיפול? ד"ר מריוס בראון, מנהל המכון הארצי למחלות כבד, מסביר

למכון הכבד בבילינסון אשר מוביל את תחום הטיפול במחלות כבד שונות מגיעים חולים מכל רחבי הארץ שזקוקים לאבחון ולאחר מכן לטיפול במחלותיהם. המכון שפועל בהצלחה בינלאומית משנת 1995 מצטיין במיטב הטכנולוגיות המתקדמות ביותר ופועלים בו רופאים מומחים בעלי ניסיון רב ומיומנות אדירה בטיפול במחלות כבד ויראליות, אוטואימוניות והפטטיס שהקנתה למכון את שמו הטוב שהולך לפניו.

אחת הסיבות המרכזיות להגעה לטיפול במכון הכבד היא צהבת. אך מה היא צהבת בעצם? האם בכל פעם שצבע העור משתנה יש לנו צהבת בהכרח?

מהי צהבת?

צהבת היא אבחנה רפואית שמתבטאת בשינוי צבע העור ולחמיות העיניים לצהוב עקב הצטברותו ושקיעתו ברקמות של צבען שנקרא בילירובין. כדי לדבר על צהבת עלינו ללמוד  מהו בילירובין. בילירובין הוא תוצר פירוק של ההמוגלובין - החלבון שנמצא בכדוריות הדם האדומות. כדוריות הדם נוצרות במח העצם ומסתובבות בזרם הדם כ-120 יום, עד שמתפרקות ומוחלפות ע"י כדוריות חדשות. תפקיד הכדוריות הוא לשאת חמצן מהריאות לרקמות ודו תחמוצת פחמן מהרקמות חזרה לריאות.

ההמוגלובין הוא החלבון שקושר את החמצן ודו תחמוצת הפחמן. לאחר מות התאים האדומים ההמוגלובין מתפרק לבילירובין. הבילירובין שנוצר מפירוק ההמוגלובין אינו מסיס מים, ולכן חייב להתקשר לחלבון העיקרי של הדם, שנקרא אלבומין, כדי להיות מועבר לכבד. הבילירובין נקלט בכבד ועובר שינוי כימי ע"י צימוד למולקולות של סוכר, שהופכות אותו למסיס במים. סוג זה של בילירובין נקרא בילירובין מצומד, ומופרש ע"י משאבות מיוחדות לתוך צינוריות המרה, ודרכן למעי. בבדיקות מעבדה אפשר למדוד את סך הבילירובין בגוף, שכולל בילירובין מצומד ולא מצומד, וגם בילירובין מצומד שמתייחסים אליו גם כ "בילירובין ישיר". במצב של בריאות תקינה, רוב רובו של הבילירובין המצומד מופרש למרה, ולכן הכמויות שלו בדם יהיו מזעריות – פחות מ 0.3 מ"ג לדציליטר. סך הבילירובין בד"כ אינו עולה על 1 מ"ג לדציליטר.

הבילירובין הוא "פיגמט-צבען" (חומר צבע) וצבעו צהוב. הבילירובין נישא עם זרם הדם לכל איברי הגוף. העין האנושית יכולה לזהות שאדם צהוב, כשרמת הבילירובין עולה מעל ל 2.5 מג לדציליטר. הופעת צבע צהוב עקב עליית בילירובין נקראת "צהבת".

השתנות צבע העור לצהוב

צבע העור יכול להשתנות לצהוב מכל מיני סיבות. למשל, עקב שימוש יתר בגזר וצבירת חומר צהוב שנקרא קרוטן. הקרוטן צובע רק את העור ולא את הלחמית - לובן העין. אם העין צהובה מדובר על צהבת. אם רק העור צהוב והעין לבנה - צריך לחשוב על סיבות אחרות. כלומר, להומר סימפסון אין "צהבת".
לעתים יש בלבול בציבור בשימוש המונחים: "צהבת" ו "הפטיטיס" הפטיטיס היא דלקת כבד. רוב מקרי דלקת הכבד הם קלים ואינם גורמים לעליית בילירובין וצהבת. מאידך ישנן סיבות רבות שגורמות לצהבת שהן לא כרוכות בדלקת בכבד - הפטיטיס.    

תסמינים של צהבת

עלייה בבילירובין בלבד אצל אדם מבוגר אינה גורמת לתסמינים מיוחדים מלבד הופעה של צהבת בעור ובלחמיות העין.
לעומת זאת במקרים שהצהבת היא תסמין של מחלה שפוגעת בתאי הכבד או בצינורות המרה, לעליה בבילירובין מתלווה עליה במלחי מרה וחומרי דלקת וחומרים טוקסיים - מצב זה נקרא כולסטאזיס והוא מלווה בעקצוץ, חולשה ופגיעה במערכות נוספות בגוף כגון כליות, מערכת החיסון ומערכת השלד.

מה הם הגורמים לצהבת

כפי שצוין לעיל, צהבת יכולה להיגרם עקב יצור יתר של בילירובין, חוסר יכולת לקלוט בילירובין בכבד ולהפוך אותו למסיס מים או עקב חוסר יכולת להפריש הבילירובין מהכבד למרה בשל פגיעה קשה בתאי הכבד (צהבת הפטוצלולרית) או בצינורות המרה.

הזכרנו מצבים שאינם קשורים לכבד – למשל, מצבים של תמס דם, הרס מוגבר של כדוריות דם, מצבים של דלקת כללית או לאחר ניתוח וגם מצבים שקשורים בכבד עצמו – השפעת תרופות על ההפרשה של בילירובין - הורמוני מין למשל והורמונים לבניית גוף, מצבים של חסר מולד של משאבות או אנזימים, דלקת כבד ופגיעה בצינורות המרה.

הופעה של צהבת במצב של דלקת כבד היא סימן למחלה קשה. דלקת כבד עלולה להיגרם בגלל זיהום, תהליך אוטואימוני או שימוש בתוספי מזון ותרופות.
זיהומים נגיפיים שכיחים שפוגעים בכבד הם ע"י נגיפי ההפטיטיס A B C D E וגם נגיפים נוספים כגון EBV, CMV הרפס ואחרים.

מחלות אוטואימוניות נגרמות כשמערכת החיסון של הגוף תוקפת את איבריו שלו. תהליכים כאלו יכולים לפגוע בתאי הכבד, בצינוריות המרה הקטנים בתוך הכבד, או בצינורות המרה גדולים.

הסיבה השכיחה ביותר לצהבת חסימתית היא אבנים בדרכי המרה, אך גם גידולים של צינורות המרה או הלבלב יכולים להיות מזוהים עקב צהבת חסימתית.

איך מאבחנים צהבת?

אבחון צהבת מבוסס על היכרות מעמיקה עם המטופל והנסיבות. יש הבדל תהומי בין אדם מאוד חלש, עם חום גבוה ומצב הכרה מעורפל שסובל מצהבת עמוקה לבין אצן מקצועי שחבריו אמרו לו שמדי פעם בבוקר עיניו צהובות.

ככלל, הבירור שונה בתכלית בהתאם למצבו הכללי של המטופל ובאם הבעיה היא חריפה או כרונית. כלל הצעדים הראשונים שעוזרים הם לברר אם מדובר בבילירובין ישיר או בלתי ישיר ובדיקה אם שאר תפקוד הכבד תקין או לאו לפי בדיקות דם.

בדיקות דם להערכת תפקוד הכבד כוללות ספירת דם, תפקוד קרישה אלבומין, סך חלבונים בדם, ותססים.

אם תפקוד הכבד פגוע יש לברר מצב של הפטיטיס או פגיעה בצינורות מרה.

הבירור כולל בדיקות מעבדה לאיתור זיהום בנגיפים וסימנים של מחלות אוטואימוניות והדמיה של הכבד ע"י סונר כדי לברר מבנה הכבד, ואם יש רמזים למחלה כרונית מתקדמת של הכבד והאם יש הרחבה של צינורות מרה כעדות לחסימה. לעיתים יש צורך בבדיקת CT או MRI  של הכבד וצינורות המרה MRCP.

איך מטפלים בצהבת?

הטיפול הטוב ביותר לצהבת הוא לטפל בסיבתה. צהבת שנגרמת מתרופות או תוספי מזון  מטופלת ע"י הפסקת החומרים המזיקים והימנעות מחשיפה חוזרת.

חסימת צינורות המרה מטופלת על ידי ניקוזם. אם מדובר באבנים הן מסולקות ע"י פרוצדורה של ERCP ואם לא ניתן דרך זאת, אזי ע"י ניקוז הכבד ע"י התקנת צינורות ניקוז של דרכי המרה דרך העור (מל עורית).

התהליכים האוטואימוניים מטופלים בטיפול לדיכוי מערכת החיסון או למניעת המשך הפגיעה ע"י החומרים הטוקסיים במרה ע"י מתן מלחי מרה מגינים.

צהבת המוליטית

צהבת נוצרת כשיצור הבילירובין עולה על כושר הפינוי שלו ע"י הכבד. מצבים שבהם יש יצור מוגבר של בילירובין כוללים מצבים שבהם מתרחש "תמס דם-המוליזה". בארץ ישנם מטופלים רבים שסובלים מחסר אנזים בכדוריות האדומות PD6G אשר עלולים לסבול מתמס דם חריף בעת חשיפה לפול, או תרופות מסוימות. במהלך אותם אירועים הם יסבלו מצהבת שתחלוף מעצמה. ישנן אוכלוסיות שסובלות מפגמים ביצור או יציבות הכדוריות האדומות כדוגמת תלסמיה וספרוציטוזיס. גם הם סובלים מצהבת, מבלי שיש להם פגיעה בכבד. הבילירובין בדמם נמדד כבילירובין בלתי ישיר.

הכבד מבצע סילוק הבילירובין מהדם והפרשתו למרה בשני שלבים. השלב הראשון הנו קליטת הבילירובין הקשור לאבלומין מזרם הדם וצימודו למולקולות של סוכר כדי להפוך אותו למסיס מים השלב השני הוא תהליך של הפרשה של הבילירובין המצומד לצינורות המרה. תהליך זה מבוצע ע"י משאבה מיוחדת שצורכת אנרגיה.

צהבת עקב עליה של בילירובין בלתי מצומד – בלתי ישיר

ישנם מקרים רבים בהם פעילות האנזים שמבצע צימוד מופחתת. במצב זה בילירובין בלתי מצומד יצטבר בדם. מצב זה של פעילות מופחתת חלקית נפוץ בכ-4% מהאוכלוסייה ונקרא תסמונת ג'ילבר GILBERT. מדובר באנשים אשר בריאים מכל בחינה שהיא, אשר במצבים של דחק, רעב, חום יכולים להיות מאובחנים עם צהבת, אף על פי ששלומם טוב ואינם סובלים מכל מחלה. מדובר על עליה של בילירובין לא מצומד-בלתי ישיר ובד"כ פחות מ 4 מ"ד לדציליטר. אחרי ארוחות, או מתן תרופות מסוימות הבילירובין יורד.

מצב של חסר מולד קיצוני בצימוד נדיר מאוד, כרוך בעליית בילירובין לא מצומד לערכים מאוד גבוהים כבר לאחר הלידה. המחסום שמונע חדירה של בילירובין בלתי ישיר מהדם למוח, אינו מפותח דיו אצל תינוקות רכים, ולכן מצב זה עלול לגרום לפגיעה מוחית ומוות אצל התינוקות אם אינו מזוהה ומטופל מייד. מחלה זאת נקראת CRIGLER NAJJAR והיא מאוד נדירה. התינוקות מטופלים ע"י קרינה של אור אולטרא-סגול מכיוון שהבילירובין מתפרק בחשיפה לקרינה זאת. מקרים של חסר מוחלט של אנזים דורשים השתלת כבד.

צהבת עקב עליה בבילירובין מצומד - ישיר

לאחר הצימוד הבילירובין מופרש לצינוריות המרה ע"י משאבה ייעודית.  הפעילות שלה מושפעת ע"י שלמות תאי הכבד ומושפע מאוד ע"י הורמונים ומצב של דלקת. בילירובין שלא מופרש לצינורות המרה, מופרש חזרה לזרם הדם בצורה של בילירובין ישיר, מצומד.

כך, למשל שימוש בהורמונים לבניית גוף עלול לגרום לצהבת עמוקה. גם במצבים של דלקת קשה בגוף ואצל חולים שעוברים ניתוחים, יכולה להופיע צהבת מבלי שיש פגיעה ישירה בכבד. הצהבת תחלוף לאחר הבראה מהמחלה הראשונית.

צהבת חסימתית

הפטיטיס מגדירה מצב שבו תאי הכבד מותקפים ע"י תאי דלקת. תאי הכבד עלולים להיפגע והפרשת הבילירובין פוחתת. הבילירובין המצומד דולף לזרם הדם במקום להיות מופרש למרה.  עליית בילירובין מהווה מדד של חומרה בהערכת מצב הפגיעה בכבד עקב דלקת כבד- הפטיטיס.

הבילירובין מופרש מתאי הכבד לצינוריות מרה מיקרוסקופיות אשר מתאחדות בסופו של דבר לצינור מרה אחד שמנקז כל הכבד ומתחבר לצינור הלבלב בכניסה לתריסריון – החלק הראשון של המעי הדק. חסימה בכל מקום לאורך צינור המרה עלולה לגרום להצהבת מכיוון שהמרה שלא תזרום תגרום ללחץ מוגבר אשר בסופו של דבר יוביל לפגיעה בתאי הכבד והפרשת בילירובין לזרם הדם. סוג זה של צהבת נקרא צהבת חסימתית. צהבת חסימתית מאופיינת ע"י עליה בבילרובין ישיר בדם.

הסיבה השכיחה ביותר לצהבת חסימתית היא אבני מרה, אך היא יכולה להיגרם גם ע"י דלקות או גידולים שחוסמים דרכי המרה.