השתלות איברים

​השתלת כבד היא טיפול מציל חיים, שיכול להביא לשיפור בהישרדות ובאיכות החיים של חולים עם אי ספיקת כבד כרונית מתקדמת, או אי ספיקת כבד חריפה.

הכבד הוא מעין "מעבדה ביוכימית של הגוף", והוא ממלא תפקידים רבים ומורכבים שהעיקריים שבהם הם: ויסות רמת הסוכר והשומנים בדם; התמודדות עם גורמים זרים (מערכת החיסון); ייצור חלבונים וחלבוני קרישת דם; סילוק רעלים (כגון תרופות שסיימו את תפקידן); עיבוד חומרי מזון שנספגים מהמעי ועוד.

בניגוד לאיברים אחרים כמו כליות או לב, לכבד אין תחליף ולא ניתן להתגבר על חוסר התפקוד שלו באמצעים חיצוניים (כגון דיאליזה). לכן הפתרון לחולים שסובלים מאי ספיקת כבד או משחמת ​(הצטלקות) של הכבד שפוגעת בתפקודו, הוא השתלה. השתלה היא גם הפתרון הטוב ביותר במקרים מסוימים של מחלות מולדות עם פגיעה תפקודית או מבנית של הכבד וכן, במקרים מסוימים של סרטן ראשוני שמקורו בתאי הכבד.

השתלת כבד מתורם מת

חולים הזקוקים להשתלת כבד עוברים סדרת בדיקות מקיפה, שמטרתה לוודא שאין מחלות משמעותיות אחרות המהוות התוויית נגד לביצוע ההשתלה (כגון מחלת לב משמעותית, מחלת ריאות, סרטן פעיל, או זיהומים פעילים), הפרעה נפשית או פיזית שמונעת מהם נטילת התרופות נוגדות דחיה לאחר ההשתלה או הפרעה אנטומית שלא מאפשרת את ביצוע השתלת הכבד מבחינה טכנית.

חולים שנמצאים מתאימים להשתלה נכנסים לרשימת הממתינים להשתלת כבד, הממוינת לפי סוגי הדם.
המיקום ברשימת ההמתנה נקבע על פי מדד MELD – נוסחה שמשקללת את בדיקות הדם של החולה (בילירובין, תפקודי הקרישה ותפקודי הכליות) ומעניקה "ציון". ככל שהציון גבוה יותר, המחלה יותר מתקדמת וסיכויי ההישרדות ללא השתלה נמוכים יותר ולכן הדחיפות גבוהה יותר.

כאשר מגיע כבד מתורם נפטר - בודקים האם הכבד תקין ובמידה וכן, מוציאים אותו בשלמותו ומעבירים אותו למועמד המתאים.

השתלות מתורם חי

בכל העולם וגם בישראל, נעשות כל הזמן פעולות להגברת המודעות ולשיפור ההיענות לתרומת איברים, אך למרבה הצער הולך וגובר הפער בין היצע האיברים להשתלה אל מול רשימת הממתינים ההולכת ומתארכת.

בעיית החסר באיברים להשתלה מחייבת את הרפואה לחפש בהתמדה דרכים להגדלת מאגר התורמים הפוטנציאלים, השתלת אונת כבד מתורם חי היא אחת הדרכים להשגת מטרה זו.

השתלת כבד מתורם חי

בשונה מאיברים אחרים רבים, הכבד הוא איבר עם יכולת התחדשות מדהימה. הוא יכול לחדש את עצמו במהירות גם לאחר נזק משמעותי וגם לאחר כריתת חלק נרחב ממנו, ולכן ניתן לקחת חלק מכבד של תורם חי (אפילו עד 2/3 מהכבד) ולהשתיל אותו לחולה שמועמד להשתלת כבד. בתוך 8 - 12 שבועות לאחר הניתוח, יגדל הכבד עד ליותר מ-90% מגודלו טרם הניתוח ויתפקד כרגיל, הן אצל התורם והן אצל המקבל.

ההשתלות הראשונות (המדווחות) של כבד מתורם חי בוצעו בילדים - ב-1989 בשיקגו וב-1990 באוסטרליה. מאז התפתח תחום השתלות הכבד מתורם חי בעולם כולו. ישנן ארצות כגון יפן, קוריאה וטורקיה, שבהן השתלות מתורם חי הן ברירת המחדל העיקרית ולעיתים אף היחידה להשתלות כבד, וגם בעולם המערבי הולכות ומתפתחות בשנים האחרונות תכניות השתלה מתורם חי, בניסיון לענות על הביקוש ההולך וגובר לאיברים להשתלה.

בבילינסון קיימת תכנית להשתלות כבד מתורם חי כבר מ-1996. ההשתלה הראשונה של כבד מן החי בילדים הייתה בשנת 1996 ובמבוגרים בשנת 2002. עד כה, בוצעו למעלה מ 100 השתלות כבד מתורם חי: כ-65% מהן בילדים וכ-35% במבוגרים.
בשנים האחרונות הושקעו המאמצים רבים בבילינסון כדי להענות לצורך ההולך וגובר של התכנית להשתלת כבד מן החי. הצוות הכירורגי עובר השתלמויות מתמידות בתחום והוכשר צוות מיוחד נוסף של רופא כבד ומתאמות המוקדש להערכת התורמים.

יתרונות בהשתלת כבד מתורם חי

היתרונות המובהקים ביותר של השתלת כבד מן החי, הם היכולת לתזמן את ההשתלה לפני התדרדרות משמעותית במצב הבריאותי של החולה, וכן היכולת להעריך בצורה מיטבית את איכות הכבד המועמד להשתלה.

על פי הנתונים הסטטיסטיים של מרכזי השתלה גדולים ברחבי העולם - שיעור ההצלחה בהשתלות מתורם חי גבוה גם בחולים קשים עם מחלת כבד מתקדמת מאוד, וכן במקרים של אי ספיקת כבד חריפה שמחייבת השתלת כבד לצורך הצלת חיים.  

גם לתורם, במידה וניתוח התרומה עבר ללא סיבוכים (כמו ברוב המקרים) - לא אמורה להיות כל משמעות גופנית עתידית (למעט הצלקת). במעקב ארוך טווח אחר תורמים שהתבצע בבית החולים בלינסון ניתן לראות כי יש תורמות שילדו, תורמים שעוסקים בפעילות גופנית מסיבית וכן תורמים שעובדים בעבודות פיזיות ללא כל מגבלות.

חסרונות בהשתלת כבד מתורם חי

החסרונות של השתלת כבד מן החי הם הצורך לסכן את התורם בניתוח שאינו הכרחי עבורו, וכן שיעור מעט גבוה יותר של סיבוכים למקבל לעומת השתלה מן המת. לכן לפני כל השתלה של כבד מתורם חי צריכים להיות בטוחים שהסיכון לתורם מינימלי, ביחס לסיכויי ההצלחה של המקבל.

מהם הסיכונים לתורם של אונת הכבד?

רוב הסיכונים, כמו דימומים בחתך וזיהומים, כרוכים בניתוח עצמו. בנוסף, באופן תאורטי, מכיוון שחותכים חלק מהכבד עלולה להיות דליפה של מרה ותוארו מקרים נדירים מאוד של פגיעה בכבד ותמותת התורמים.
סיבוכים כלליים יכולים לכלול חולשה, עייפות ודכאון, שעשויים לעכב את ההחלמה והחזרה לעבודה.

מי מתאים להשתלת כבד מן החי?

בשלב זה ניתוח השתלת כבד מתורם חי מבוצע רק בחולים הממתינים להשתלת כבד, ללא מחלות רקע משמעותיות למעט מחלת הכבד ונמצאים במצב תזונתי וגופני סביר, וזאת על מנת לאפשר תנאים מיטביים להתאוששות מניתוח ההשתלה.

במצבים מסוימים, ניתן לשקול השתלת כבד מן החי לחולים עם אי ספיקת כבד חריפה, שהסיכוי שלהם לשרוד עד לתרומה מן המת נמוך. במקרים אלו, הערכת התורם מתבצעת במהירות, לעיתים תוך 24 שעות, על מנת לאפשר את ההשתלה.

מי יכול לתרום אונת כבד מן החי?

בישראל, נכון לעכשיו, רק בני משפחה של מועמד להשתלה יכולים לתרום לו אונת כבד ובניגוד להשתלות כליה אין אפשרות לתרומה אלטרואיסטית של אונת כבד.

על התורם להיות בריא נפשית וגופנית, ללא מחלות רקע, ללא ניתוחים בטנים משמעותיים, ללא הפרעות קרישת דם וללא השמנת יתר. בנוסף ישנה חשיבות רבה לכך שהתורם יבין את התהליך, את הסיכונים ואת האפשרות שהמקבל לא ישרוד את הניתוח ההשתלה ולכך שהמניע לתרומה הוא הרצון לסייע בהצלת חיין של המקבל (ולא מניע זר כמו לחץ שהופעל עליו או סחר).

תהליך הערכת התורם

בשלב הראשון עובר התורם הפוטנציאלי הערכה רפואית ראשונית, שכוללת הסבר מקיף על התהליך, הניתוח והסיכונים, היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקות ראשוניות (בדיקות דם וסונאר). לאחר מכן יוחלט האם ניתן להמשיך להערכתו מבחינת יכולתו הגופנית לעבור את הניתוח וכן ייערכו בדיקות להערכת הכבד הנתרם, מבחינת כלי הדם ודרכי המרה.

מטרת ההערכה הגופנית היא לאתר בעיות שעלולות לסכן את התורם במהלך הניתוח ולאחריו והיא כוללת בדיקות לב וריאות (אקו לב ובדיקת תפקודי ריאות) וכן בדיקות להפרעות קרישה.
הערכת הכבד כוללת בדיקות הדמיה (CT ו-MRI) להערכת מהלך כלי הדם ודרכי המרה, תכנון גבול הכריתה של אונת הכבד וחישוב הנפח של האונה הנתרמת ושל שארית הכבד בתורם.
במקביל מבוצעת הערכה של פסיכולוג ועובדת סוציאלית שמטרתה להעריך את יכולתו להתמודד עם הניתוח, לרבות הסיבוכים האפשריים, המגבלה הגופנית הזמנית לאחר הניתוח וחלילה - תמותה של המקבל.
בכל שלב בתהליך, הצוות יכול להחליט כי הסיכון לתורם גבוה מדי או שהוא עולה על סיכוי הצלחת ניתוח ההשתלה במקבל ואז התהליך מופסק. לאחר השלמת ההערכה ובסמוך לניתוח מקיימים ישיבה מסכמת על כל הנתונים של התורם והמקבל וכן בדיקה של ועדה חיצונית לתכנית ההשתלות לאשרור התיק.

מהו המהלך הצפוי בניתוח התרומה ולאחריו?

הניתוח של התורם נמשך כ 6-8 שעות. הצלקת הינה לאורך הצד הימני של הבטן עם הארכה לקו האמצעי.
האשפוז לאחר הניתוח אורך כ -5 ימים בממוצע וההתאוששות (של התורם) נמשכת עד 3 חדשים בממוצע עד לחזרה לתפקוד מלא.
בכדי למנוע סיכון של היווצרות קרישי דם בגפיים משתמשים בזריקות לדילול הדם הניתנות סה"כ במשך 5 שבועות (חודש לאחר השחרור).
 אונת הכבד שנשארת גדלה ומספקת לתפקוד כבדי תקין. תהליך הגדילה של הכבד נמשך כמספר שבועות. בזמן זה לעיתים חשים חולשה כתוצאה מהצריכה האנרגטית המופנית לתהליך זה.

חשוב לציין! הערכת התורם מתבצעת על ידי צוות ייחודי (donor advocate), שתפקידו לשמור על האינטרסים של התורם לאורך כל התהליך. כדי למנוע תרומה ממניע של לחץ, מסבירים לתורם שלאורך כל התהליך הוא יכול לחזור בו.
 היות ובטיחותו של התורם הינה בראש סדר העדיפויות, ישנה חשיבות רבה להשלמת כל התהליכים של הערכת התורם והמקבל בטרם יוחלט על מועד ההשתלה. ישנה חשיבות רבה להיצמדות לתהליך סדור ללא סטייה על מנת לשמור על עקרון זה.

• ד"ר אסף יששכר הוא רופא בכיר במכון כבד, ואחראי להערכת תורמים מהחי במבוגרים וילדים, בביה"ח בילינסון.