השתלות איברים

מהי שחמת הכבד (צירוזיס)?

שחמת הכבד (צירוזיס) היא פגיעה מצטברת שנגרמת בשל נזקים ברקמת הכבד המונעים מהכבד לבצע את תפקידו כראוי.

הכבד הוא האיבר השני בגודלו בגוף האדם והוא ממלא תפקידים חשובים ההכרחיים לפעילות התקינה של הגוף. הכבד אחראי על חילוף החומרים בגוף, הוא מעבד את כל מה שאנו אוכלים ושותים וממיר את המזון והשתייה לאנרגיה ולחומרים מזינים שדרושים לגוף האדם.

כמו כן, הכבד מסנן החוצה חומרים מזיקים מהדם והוא מסייע להילחם בזיהומים. חשיפה לנגיפים ולכימיקלים מסוכנים יכולה לפגוע בכבד וכאשר הוא ניזוק יכולה להתפתח שחמת כבד שעלולה לגרום לכך שהכבד יפסיק לבצע את פעולתו התקנית. במצב זה ישנה ירידה ביכולת הכבד לייצר חלבונים כמו אלבומין ופקטורי קרישה.

המחלה יכולה לבוא לידי ביטוי בצהבת, בהצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת), דימום ממערכת העיכול (דליות בוושט) ובירידה ביכולות הקוגניטיביות.

איך מתפתחת שחמת כבד – (צירוזיס) 

השחמת מתפתחת בתהליך איטי ובו הופכת רקמת הכבד החיה לרקמת צלקת וכך רקמת הכבד למעשה הופכת מרקמה מתפקדת לרקמה שאינה מתפקדת.

מדובר בתהליך הדרגתי אשר מתפתח לאורך שנים. לעיתים לא יופיעו סימנים בשלבים הראשונים של המחלה אלא רק כשהמחלה מגיעה לשלב מתקדם.

את הצטלקות הכבד (שנקראת בשפה המקצועית פיברוזיס) מגדירים באמצעות דרגות, מדרגה 1 עד 4. דרגות אלה מצביעות על מידת הפגיעה, כאשר דרגה 1 מבטאת את הפגיעה הקלה ביותר ואילו דרגה 4 מסמנת שלמרות שהכבד עדיין בעל יכולת תפקודית הוא כבר הגיע למצב פגיעה מתקדמת של שחמת הכבד.

עם הזמן גם מצב זה מתקדם ומידרדר ומופיעה פגיעה ביכולת הייצור של הכבד כמו ירידה בחלבון האלבומין והתארכות מדד ה INR, מדד המצביע על חוסר ייצור פקטורי קרישה.

במקביל מופיעה עלייה בלחץ במערכת הדם הפורטלית (שנקראת בעברית: מערכת וריד השער). מערכת זו היא המערכת המובילה את הדם ממערכת העיכול אל הכבד.  פגיעה בה גורמת לביטויים של סיבוכי השחמת הכוללים הצטברות נוזלים בחלל הבטן )תופעה הנקראת מיימת), דליות בוושט שעלולות לגרום לדימום ובלבול )תופעה הנקראת בשפה הרפואית אנצפלופתיה) שיכול להגיע עד לכדי אובדן הכרה.

בנוסף מופיעים גם דלדול שרירים, ירידה במצב התזונתי וקושי ניכר בתפקוד היומיומי של החולה.

סיבות עיקריות לשחמת ולשחמת הכבד כרונית

מחלת הכבד השומני – NAFLD –

מחלה זו, אשר תופסת תאוצה בשנים האחרונות וכבר היום מהווה את הסיבה השנייה להשתלת כבד. המחלה נגרמת בעקבות הצטברות של שומן בכבד. המחלה שכיחה בעיקר אצל אנשים הסובלים מהסינדרום המטבולי אך יכולה לפגוע גם בחולים שיש להם רק חלק מגורמי הסיכון כמו השמנת יתר, סכרת ועודף שומנים בדם. לעיתים ישנן גם סיבות גנטיות המובילות להתפתחות כבד שומני וכך נראה גם אנשים רזים שנפגעים מהמחלה.

מחלת כבד אלכוהולית –

כאשר שותים כמויות גדולות של אלכוהול ולאורך זמן, הכבד אינו מצליח לפרק את האלכוהול והכימיקלים הרעילים שיש באלכוהול מעודדים התפתחות של דלקת בכבד ונזק לתאי הכבד. לאורך זמן, הנזק הנגרם בשל צריכת האלכוהול מוביל לשחמת הכבד.

הפטיטיס C –

אנשים הלוקים בהפטיטיס C נמצאים בסיכון גבוה לפתח שחמת כבד ושחמת הכבד. נגיף ההפטיטיס C מועבר לגוף דרך מחזור הדם, על כן ההידבקות במחלה נעשית בחשיפה לדם נגוע, למשל בהזרקה עם מחט מזוהמת או בביצוע קעקועים ופירסינג עם ציוד לא סטרילי. נכון להיום, ההערכה היא שבישראל ישנם כ-100,000 חולים בהפטיטיס C, אך מרביתם כלל לא מאובחנים עם המחלה ואינם יודעים שהם נושאים את הנגיף. בשנים האחרונות הייתה פריצת דרך מדהימה, שאף זיכתה את החוקרים בפרס נובל, ופותח טיפול יעיל ביותר כנגד הנגיף שמביא לריפוי! מהנגיף בקרוב ל-100% מהמקרים עם מיעוט תופעות לוואי. חשוב לציין כי ישנה חשיבות לגילוי וטיפול מוקדם וזאת מפני שכאשר מחלת הכבד מגיעה למצב מתקדם לא ניתן לטפל בה.

הפטיטיס B –

גם וירוס זה ניתן לטיפול על ידי כדורים אך מי שאיננו מטופל יכול לפתח שחמת. הטיפול בהפטיטיס מסוגB  בניגוד לסוג C   הינו טיפול כרוני ולרוב הווירוס לא ניתן למיגור, אך בהחלט ניתן לשלוט בו ולמנוע הידרדרות.

מחלות אוטואימוניות ומחלות בדרכי המרה –

סיבה נוספת להתפתחות של שחמת הכבד הינן מחלות בהם ישנו תפקוד לא תקין של מערכת החיסון הגורמת לגוף מייצר נוגדנים כנגד תאי הכבד או דרכי המרה, מחלות אלה ניתנות לשליטה עי טיפול תרופתי המונע את התקדמות המחלה ברב המקרים.

בחולים להם אין תגובה או לחליפין תגובה חלקית, הטיפולים העומדים לרשותנו מוגבלים אך לכן במכון הכבד בבית חולים בלינסון ישנה אפשרות גם למתן.

טיפולים במסגרת  מחקרים בינלאומיים שהמסקנה המרכזית שלהם היא שטיפולים מתקדמים יכולים לסייע למניעת התקדמות המחלה, אך לא למניעתה.

מחלות גנטיות –

מחלת וילסון שגורמת לאגירת נחושת בגוף ומחלת המוכרומטוזיס שגורמת לאגירת ברזל בגוף.

תסמינים וסיבוכים של שחמת הכבד

כאמור, לעתים לוקח זמן רב עד שהתסמינים של שחמת הכבד מראים את אותותיהם. התסמינים יכולים להיות חולשה, עייפות,  עייפות, גירוד, חוסר תיאבון, צהבת – שבאה לידי ביטוי בגוון צהבהב של העור ושל העין, איבוד משקל, נטייה לחבלות ולדימומים, בצקות והצטברות נוזלים בחלל הבטן – מיימת.

בנוסף ישנם מצבים מסכני חיים של דימום מדליות (דימום כתוצאה מדימום מדליות בוושט) ובלבול עד כדי חוסר אוריינטציה ואובדן הכרה. מכיוון שבשחמת הכבד, הכבד אינו מסוגל לנקות את הגוף מחומרים רעילים כגון אמוניה, רעלנים אלה מצטברים במוח וגורמים לישנוניות, לחוסר ריכוז ולירידה ביכולות הקוגניטיביות.

מחלה נוספת קשה שמהווה סיבוך של שחמת היא התפתחות של סרטן בכבד, HCC. במצב זה ישנה בעיה כפולה בטיפול: מצד אחד יש צורך בטיפול בסרטן אך מצד שני מדובר בממאירות באיבר חולה ולכן יש צורך בטיפול באיזון מאוד עדין על מנת למנוע התדרדרות תפקודית של הכבד עצמו. יש לזכור כי חולים גם עם כבד שומני והפטיטיסB  יכולים לפתוח HCC גם ללא התקדמות לשחמת.

אבחנה של שחמת הכבד

כדי לאתר ולאבחן את מקור התסמינים יש לבצע סדרת בדיקות, כשהראשונה שבהן היא בדיקת דם המאפשרת לזהות אם ישנן חריגות בדם המעידות על בעיה בתפקודי הכבד וסימנים של התפתחות של לחץ פורטלי מוגבר. בהתאם לתשובות ניתן לבצע בדיקות מתקדמות יותר, כמו ביופסיה של הכבד: בדיקה שבה לוקחים דגימה קטנה מרקמת הכבד כדי לבדוק את מידת הנזק וסיבת הפגיעה בכבד.

ניתן גם לבצע בדיקות לא פולשניות להערכת דרגת הצלקת הכבדית ואבחון שחמת ובהן בדיקות דם ביוכימיות כגון בדיקת פיברוטסט – בדיקה שנותנת מדד שנמצא בהתאמה למידת הצלקת בכבד ובדיקות הדמיה מיוחדות הבודקות את מידת האלסטיות של הכבד כהערכה של מידת הצלקת בכבד. הבדיקה הנפוצה ביותר היא בדיקת פיברוסקאן​ – בדיקה באמצעות מכשיר מיוחד (דומה לבדיקת אולטרסאונד) – שרות הניתן במכון הכבד בבית חולים בלינסון. מכשיר זה בודק את מידת האלסטיות בכבד על ידי מדידת מהירות המעבר של כוחות גזירה בכבד וע"י גל אולטרסאונד – הערכה של מידת השומן בכבד.

הטיפול בשחמת הכבד

הטיפול תלוי בחומרת המצב ובסיבת הפגיעה. ישנם מצבים מסוימים שאם תופסים אותם בזמן, אפשר לרפא אותם ולהחזיר את המצב לקדמותו. כך, למשל, אם הבעיה נוצרה עקב השמנת יתר וחוסר איזון סוכר, שיפור ואיזון מטבולי יכולים לגרום לנסיגה. תרופות - עצם הפסקת התרופות יכולה להוביל לשיפור. בדומה לכך, טיפול בהפטיטיס ויראלית כמו הפטיטיס C  שבו יש טיפול מצוין עם אחוזי הבראה מעל ל 95% וכן הפסקה מיידית של  שתיית אלכוהול יכולה להוביל לשיפור במצב. 

במקרים בהם הנזק חמור מדי, כאשר הביטוי של הצירוזיס מתבטא בפגיעה תפקודית קשה, הפתרון היחיד הוא השתלת כבד. בניתוח זה מסירים את הכבד בשלמותו ומחליפים אותו בכבד שלם (תרומה מהמת, תרומה קדברית) או במקרים מסוימים ניתן להחליפו בחלק מהכבד (אונת כבד) ואז מתקבל מתורם חי.

לפי מחקרים, סיכויי ההישרדות לאחר השתלת כבד הם כ-90% לאחר שנה מהניתוח וכ-75% חמש שנים לאחר ההשתלה. עם זאת, ההשתלה לא תמיד מצליחה והגוף יכול לדחות את הכבד או שהמחלה שגרמה לנזק מלכתחילה חוזרת לתקוף את הכבד. על כן, גם לאחר ההשתלה צריך לשמור על זהירות מרבית, יש לבצע בדיקות מעקב קבועות ולבצע בדיקות דם סדירות כדי לאתר כמה שיותר מהר כל בעיה שעלולה לצוץ. כמו כן, אנשים אחרי השתלת כבד צריכים ליטול תרופות למשך כל חייהם, על מנת למנוע דחיית הכבד על ידי מערכת החיסון.

למרבה הצער, לא כל אדם הנזקק להשתלת כבד יקבל את הכבד בזמן. רשימת ההמתנה לאיברים יכולה להיות ארוכה וישנם אנשים שאינם יכולים לעבור את הניתוח בשל בעיות בריאותיות שונות אשר מונעות את סיכויי הקליטה של הכבד מלכתחילה.

מכון הכבד בבלינסון עובד עם צוות המשלב כירורגים הפטוביליארים ומשתילים, אונקולוגים, רדיולוגיה פולשנית, ואנשי הדמיה המומחים בנושא. במכון יש מכשיר פיברוסקאן, יש אפשרות לביצוע ביופסיה הן בגישה הישירה והן בגישה שנקראת טרנסגוגולרית, טיפולים מקומיים בסרטן – קרינה חיונית וקרינה בצנתור, אמבוליזיה, RFA   ובפועל כל אמצעי ההדמיה המתקדמים וכל הטכנולוגיות הטיפוליות בממאירות.

הטיפול  היחידי לריפוי השחמת הוא השתלת כבד. בלינסון הינו מרכז מוביל בהשתלות כבד מאז נפתחה התכנית במדינת ישראל. האפשרויות הינן ביצוע השתלת כבד מהמת ומקרים מיוחדים ישנה אפשרות להשתלה מהחי. כיוון שהניתוח הינו מורכב יותר מכל השתלה אחרת השתלות כבד מהחי נבדקות בקפידה הן לגבי היכולת של התורם לתרום והן ע"י המקבל.

בילינסון הוא בית החולים היחיד בישראל שמציע מעטפת שלמה למטופל שמורכבת מאנשי המקצוע הטובים ביותר בתחומם לצד תכניות ייחודיות של פיזיותרפיה (בהובלת פיזיותרפיסט מומחה בהשתלות) ותזונה (בהובלת דיאטנית קלינית בעלת ניסיון בקרב מושתלים). תוכניות אלה הוכחו כיעילות בשיפור היכולת התפקודית של המטופלת המאפשרת לו שיקום מיטבי לאחר הניתוח המורכב.