כירורגיה

פורסם בראשונה: 23.08.2011

  • מאת: ד"ר יגאל ימפולסקי - כירורג בכיר ומנהל השירות לטיפול בבקעים מורכבים בדופן הבטן, מחלקה כירורגית א' - בית חולים בילינסון | בית חולים בילינסון

בקעים מורכבים בדופן הבטן - אתגר טיפולי

מה זה בקע בדופן הבטן?

בקעים בדופן הבטן (המוכרים גם בכינוי קילה או שבר) הם תופעה שכיחה יחסית בכל הגילאים. מדובר בהתבקעות של המעטפת השרירית ורקמת החיבור של דופן הבטן, כך שאיברים מתוך הבטן עוברים דרך הבקע ונמצאים מתחת לעור. המקומות השכיחים ביותר להיווצרות בקעים בדופן הבטן הם במפשעות, בטבור, בצלקות ניתוחיות ובאזורים אחרים בשכיחות נמוכה יותר.

מה זה בקע בצלקת ניתוח בדופן הבטן?

כ-10%-15% מכלל החולים העוברים ניתוחים עם פתיחת בטן (כולל ניתוחים קיסריים), מפתחים בהמשך בקעים בצלקת הניתוח. המשמעות היא, שתהליך האיחוי של דופן הבטן (שנסגר בתום הניתוח), נפגם מסיבות שונות. באופן זה, נוצר פתח בצלקת בגדלים שונים, המאפשר מעבר של איברי הבטן דרך הבקע בצלקת הניתוחית, אל מחוץ לחלל הבטן בתוך מעין שק, מתחת לעור.
איברי הבטן ובעיקר המעיים מתבלטים אל מחוץ לחלל הבטן בכל מאמץ קל, מרחיבים את הבקע בהדרגה ולא פעם מתמקמים מחוץ לחלל הבטן בתוך בקע שיכול להגיע לממדים עצומים. כתוצאה מכך, החולים סובלים מכאבים קשים, חסימות מעיים והפרעות תפקודיות קשות מאוד לחיי היום-יום.

מה זה בקע מורכב בדופן הבטן?

בקע מורכב בדופן הבטן, הינו בדרך כלל בקע גדול, לאחר מספר ניסיונות כושלים לתיקונו או בקע גדול מאד שהוזנח ולא טופל. לעיתים קרובות אלה חולים עם מחלות רקע בעייתיות (לאחר ניתוחי השתלה, כריתת גידולים שונים ומחלות ססטמיות קשות). 

סיפורו של ס.מ.

ס.מ בן 52 עבר שני ניתוחי בטן מסיבות שונות. בעקבותיהם התפתח בקע בצלקת הניתוח בדופן הבטן. לאחר שלושה ניסיונות כושלים לתיקון הבקע, שניים מהם עם שימוש ברשתות, הוא נותר עם בקע ענקי בדופן הבטן. בעמידה, בטנו נראתה גדולה יותר מהיריון בחודש התשיעי. ללא שימוש בחגורת בטן הוא התקשה לבצע פעולות יום-יומיות רגילות. לעיתים קרובות, הוא סבל מכאבי בטן עוויתיים על רקע חסימות מעיים וכליאה של המעיים בתוך הבקע הענקי. בנוסף התפתחו כאבי גב תחתון, עקב הלחץ שיצרו המעיים, שנמצאו מרבית הזמן מחוץ לחלל הבטן בתוך הבקע הקדמי. לאחר שלושה ניתוחים לא מוצלחים הוא חשש מכשלונות נוספים. מנתחים שונים אליהם פנה נמנעו מלהציע ניתוח נוסף מחשש לסיבוכים קשים והישנות הבקע.
ס.מ. חש תסכול רב ונשאר למעשה ללא אלטרנטיבות טיפוליות זמינות.

אז מה עושים?

הבעיה של ס.מ. ואנשים נוספים הסובלים מבקע חוזר היא שנסיונות חוזרים לתיקון הבקעים ע"י סגירה ראשונית בטכניקות שונות של תפירה, נדונים לכישלון חרוץ. כמחצית מהחולים יפתחו תוך זמן קצר בקע חוזר גדול יותר וקשה יותר לתיקון. כל כישלון נוסף מותיר אחריו חולה עם סבל גדל והולך, בקע מורכב יותר לתיקון, עם הדבקויות קשות של המעיים לדופן הבטן ולרשת הקודמת. בקעים כאלה מוגדרים כבקעים מורכבים-מסובכים.
לאחר מספר כשלונות ניתוחיים, רקמות החיבור של דופן הבטן מצולקות ומרופטות והשרירים רפויים ודחוקים מאד לצדדים. השימוש ברקמה זו לסגירה ראשונית של דופן הבטן ע"י תפירה, אינו יכול להצליח,כשם שתפירת בגד מרופט תיכשל ללא שימוש בטלאי, שיחזק את הבד, המשול לדופן הבטן.
לכן, כדי לטפל בבעיה באופן יסודי וסופי, יש צורך להשתמש בטכניקת ניתוח ייחודית.
העקרונות החשובים ביותר בניתוחים אלה הם שחזור קפדני של השכבות השונות של דופן הבטן, החזרת אברי הבטן למקומם בחלל הבטן, התקנת רשת מאחורי השרירים של דופן הבטן, במקום בו קליטתם מיטבית, מניעת מגע בין הרשת והמעיים ושימוש ברשתות אלסטיות, קלות, שנספגות בחלקן עם הזמן.
המטרה היא לתקן ולסגור את דופן הבטן המשוחזר עם מתח מינימלי, על מנת לאפשר תפקוד פיזיולוגי של דופן הבטן ללא תחושת מחוך ולאפשר חזרה לתפקוד מלא. עם הזמן, הרשתות הופכות לחלק בלתי נפרד מדופן הבטן ומשמשות שלד, שעליו נבנית מחדש רקמת חיבור המחזקת את דופן הבטן.

מקובל להשתמש ברשת (מעין טלאי) המורכבת מפולימר פלסטי שאינו גורם לתגובת דחייה של הגוף נגדו. הרשתות והשיטות להתקנת הרשת שונות.
ההבדלים בין השיטות נובעים, בין השאר, מהמיקום בו מותקנת הרשת בדופן הבטן, שיטות הקיבוע שלה, סוגי הרשתות וגודלן. שימוש לא נכון ברשתות, כמו הנחתן בחלק החיצוני של דופן הבטן, רשתות קטנות ולא מתאימות, קיבוע פגום לרקמות ללא שחזור מתאים של דופן הבטן וחלל הבטן, נכשל בלמעלה משליש מהמקרים.
קיימות שיטות עם פתיחת דופן הבטן בלבד, שיטות עם פתיחת דופן הבטן וחלל הבטן וכן שיטות לפרוסקופיות (החדרת מכשור כולל מצלמה דרך מספר פתחים בדופן הבטן וביצוע הניתוח באמצעותם, ללא פתיחת דופן הבטן) שלעיתים משולבות עם השיטות הפתוחות.
המגרעת העיקרית של הגישה הלפרוסקופית היא הנחת הרשת (מקובל שימוש ברשתות מיוחדות) בתוך חלל הבטן, צמודה לחלק הפנימי של דופן הבטן, במגע ישיר עם המעיים. המגע של המעיים עם הרשת עלול לגרום לסיבוכים קשים.
חיסרון נוסף הוא השארת החלל הגדול בו נמצאו המעיים בדופן הבטן, ללא שחזור וקירוב של שרירי הבטן והשארת עודף העור. החלל מתמלא בנוזלים ומותיר את דופן הבטן רפוי ולא סגור עם סיכוי גבוה להתהוות בקע חוזר.
בקעים קטנים יחסית, ניתן לתקן בכל השיטות. לעומתם, בקעים גדולים מסובכים ומורכבים, אינם ניתנים בדרך כלל לתיקון מוצלח ללא שימוש בטכניקות ניתוחיות, פתוחות ומיוחדות. יש צורך  בניתוח גדול יחסית, הכולל שחזור מלא של דופן הבטן והאיברים בחלל הבטן.
במבחן התוצאה, הטכניקות הניתוחיות המבוססות על העקרונות המצויינים לעיל, משפרות את התוצאות באופן חד- משמעי. בגישות הפתוחות המיוחדות שיעור ההישנות של הבקעים ירד ל- 10-5 אחוזים בלבד והוא הנמוך ביותר ביחס לכל השיטות האחרות.
שיעור הסיבוכים נמוך יחסית, למרות שמדובר בניתוח ממושך ונרחב, הכרוך בחשיפה גדולה של רקמות דופן הבטן וחלל הבטן. האשפוז בבית החולים נמשך בממוצע כשבוע וההחלמה והחזרה לתפקוד נמשכת מספר שבועות, שהוא זמן סביר בהתחשב בהיקף הניתוח.
אומנם מדובר בניתוח מורכב, אך המאמץ וההשקעה כדאיים לאור התוצאות המצוינות המושגות.

הכנה לבדיקות ולניתוחים

כירורגיה כללית א' בילינסון

כירורגיה כללית ב' בילינסון