לצורך ביצוע בדיקה לריצוף גן למטופלי "כללית", יש לשלוח למכוננו את החומר שלהלן:
- שני טפסי 17:
טופס 17 עם קוד 60040 עם כמות אמפליקונים 1.
טופס 17 עם קוד 60238 עם כמות אמפליקונים בהתאם לגודל הגן (יותר מ1!). - סיכום ייעוץ גנטי.
- טופס הסכמה מדעת לביצוע בדיקת DNA - חתום ע"י המטופל.
את הטופס יש לשמור בתיקו האישי של המטופל - אין צורך לשלוח בצירוף לדגימה. - דגימת דם של המטופל/ת, כאשר קיימות שתי אפשרויות:
- לקיחת דם במכון – בימים ב' או ד' בשעות: 12:00-08:00. על המטופל להגיע עם הטפסים.
- לקיחת דם במרפאה בקהילה – ושליחתה למכון לגנטיקה, בצירוף הטפסים.
ללא קבלת כל המסמכים, מלאים וחתומים כאמור לעיל, לא נוכל לבצע הבדיקה הגנטית המבוקשת.
לידיעתכם, מקרים בהם יהיה חסר טופס/יגיע טופס לא תקין, אנו נודיע לרופא/ליועץ המטפל, במועד הגעת הדגימה למכוננו.
באחריות הרופא/היועץ לשלוח לנו את כל המסמכים החסרים, בתוך שבוע ימים.
לא נוכל לשמור דגימות וטפסים, מעבר לפרק זמן זה!
