השתלות איברים

מיהם המועמדים להשתלת ריאות?

המועמדים להשתלת ריאות הם חולים במחלות ריאה כרוניות סופניות שהחמירו עד כדי כך, שתרופות ואמצעים אחרים כמו מתן חמצן אינם משפרים עוד את מצבם. חולים אלה סובלים מאיכות חיים ירודה ומצויים בסיכון חיים ממשי. השתלת ריאות היא מוצא אחרון להצלת חייהם, ובעקבותיה הם זוכים לסיכוי חדש לחיים מלאים וארוכים, בהשוואה למצבם ולתוחלת חייהם ללא ההשתלה.

ממה סובלים החולים המועמדים להשתלת ריאות?

החולים במחלות הריאה הקשות, המתקדמות לכיוון השתלה, סובלים מקשיי נשימה, משיעול קשה ומזיהומים חוזרים שהטיפול התרופתי כבר אינו מסייע להם. הם נזקקים לרוב לחמצן באופן יום יומי, ולעיתים נאלצים אף להתאשפז למתן טיפול בבית החולים. כלומר, הם חווים איכות חיים ירודה וגם מצויים בסכנת חיים. אצל החולים הללו אנחנו רואים לרוב חסימה חמורה או הידרדרות בתפקודי הריאות, ותופעות כמו סטורציה נמוכה וחוסר חמצן ברקמות, מגבלה ביכולת המאמץ, צורך בהנשמה לא פולשנית, לעיתים לחץ דם ריאתי גבוה, ולא פעם גם החמרות שדרשו אשפוז בשנה האחרונה. רבים מחולים אלה מיואשים ממצבם ואינם רואים קרן אור באופק. השתלת ריאות, עם כל הסיכונים הכרוכים בה, היא קרן אור כזאת. לחולים הללו – במיוחד אלה שתוחלת חייהם הצפויה היא שנה או שנתיים במצבם הנוכחי – אנו מציעים להיכנס לרשימת ההמתנה בתקווה שריאה חדשה תעניק להם חיים חדשים, הן מבחינת איכות החיים והן מבחינת אורכם. עבור מרבית החולים זהו פתרון מציל חיים, המעניק להם שנים נוספות של תפקוד ועצמאות באיכות חיים טובה. הערכה של מועמדותם להשתלה ושל יכולתם לצלוח אותה בשלום, היא צעד ראשון בדרך למהלך משמעותי זה.

אילו מחלות יכולות להוביל לצורך בהשתלת ריאות?

ארבע מחלות עיקריות יכולות להוביל לצורך בהשתלת ריאות: COPD או אמפיזמה, פיברוזיס ריאתי, סיסטיק פיברוזיס –CF, ויתר לחץ דם ריאתי. בואו נסקור אותן בקצרה.

פיברוזיס ריאתי – בעיקר פיברוזיס ריאתי אידיופתי (IPF)

במחלה זו, השייכת לקבוצת מחלות הריאה האינטרסטיציאליות, נגרמת הפרעה רסטריקטיבית בתפקוד הריאות. רקמת הריאה נהרסת ויוצרת הצטלקויות החוסמות את מעברי האוויר. הסיבה לכך לא ידועה. המחלה יכולה לגרום גם ליתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב, והיא השכיחה מבין המחלות המובילות להשתלת ריאות.

אמפיזמה (נפחת, "מחלת המעשנים") מקבוצת מחלות ה-COPD

 מחלה שכיחה מאוד ממשפחת מחלות הריאה החסימתיות הכרוניות. רוב החולים בה הם מעשנים בהווה או בעבר. האמפיזמה גורמת להרס של בועיות האוויר בריאה וליצירת חללים גדולים החוסמים את כניסת האוויר. בשלבים הראשונים של המחלה החולים מטופלים במשאפים, אך עם ההחמרה לאורך השנים הם נזקקים לחמצן, ובהמשך להשתלת ריאות.

סיסטיק פיברוזיס (CF)

 מחלה גנטית המופיעה כבר בגיל הילדות, פוגעת במערכות רבות בגוף וגורמת נזק לריאות. חולי CF סובלים מהפרשות רבות הנוצרות בריאות וחוסמות את דרכי האוויר, ומזיהומים המתפתחים בעקבותיהן והופכים במשך השנים לעמידים. המחלה יכולה לגרום כבר בגיל צעיר לאי ספיקה נשימתית המטופלת בתרופות, באנטיביוטיקה ובפיזיותרפיה, ומובילה בשלב מסוים לצורך בהשתלת ריאות.

יתר לחץ דם ריאתי

במחלה זו מתרחשת היצרות של כלי הדם בריאות, הגורמת לעליית הלחץ במערכת כלי הדם שבריאות. היצרות זו יוצרת עומס רב על החדר הימני של הלב, המזרים דם לריאות. עליית הלחץ מחמירה עם הזמן ומובילה לאי ספיקת לב קשה, לבצקות ולחוסר חמצן. החולים מטופלים בתרופות להרחבת כלי הדם, וכשאלו אינן מועילות עולה הצורך בהשתלת ריאות.

קיימות מחלות ריאה כרוניות נוספות היכולות להוביל להשתלת ריאות כמו סיליקוזיס – מחלת עובדי השיש ששכיחותה בארץ מצויה בעלייה בשנים האחרונות, ברונכיאקטזיות – הצטלקויות בריאות בדומה ל-CF אולם ללא המוטציות המאפיינת אותה, סרקואידוזיס וסקלרודרמה – שתי מחלות מקבוצת המחלות האינטרסטיציאליות, שבהן נפח הריאה מצטמצם כתוצאה מפגיעה ברקמת הריאה ונוצרת הגבלה בתפקוד הריאתי.

האם מחלה מסוימת משפיעה יותר מאחרות על הכניסה לרשימת ההמתנה?

קשה להצביע על מחלה מסוימת אחת, ההופכת את החולה למועמד להשתלת ריאות יותר מאשר יתר מחלות הריאה הכרוניות שמנינו כאן. בכל מחלה יש חולים קלים וחולים קשים יותר. הגדרת הקושי לא נעשית לפי המחלה אלא בהתאם למידת חומרתה. החומרה באה לידי ביטוי במדדים כמו חמצן, תפקוד ריאתי, מספר אשפוזים, מדידות שונות באקו לב, בדיקות דם ועוד. לכל מחלה נקבעים מדדים, המאפשרים לקבוע אילו ממרכיביה מהווים גורם סיכון למוות בתוך שנה או שנתיים. בהתאם לכך מתקבלת ההחלטה לגבי מועמדותו של החולה להשתלת ריאות.

ועדיין מהן המחלות המביאות להשתלת ריאות בבלינסון?

בעשרים השנים האחרונות, אצלנו בבילינסון, חלוקת המושתלים על פי מחלות הייתה כדלקמן: 40 אחוז IPF (פיברוזיס ריאתי), 30 אחוז COPD (כולל אמפיזמה), 10 אחוז CF,
וכ-5 אחוזים לכל אחת מהסיבות הללו: ברונכיאקטזיות, לחץ דם ריאתי, סיליקוזיס
והשתלות חוזרות.

באילו קריטריונים יש לעמוד כדי להיכנס לרשימת ההמתנה להשתלה?

על מנת להיכנס לרשימת ההמתנה להשתלה, המנוהלת במרכז ההשתלות הארצי, יש לעבור תהליך הערכה מקיף במכון הריאות בבית החולים. לבדיקות ההערכה אנו מזמינים חולים במחלה ריאתית כרונית, שהטיפול הקיים בה מוצה במלואו ולא הביא לשיפור במצבם או לבלימת ההידרדרות. כאמור, מדובר בחולים שמצבם רק הולך ומחמיר, הסובלים מאיכות חיים גרועה, שהשתלת ריאות היא מוצא אחרון להצלתם. אלו הם תנאי הסף למועמדות להשתלת ריאות. אנו קובעים אם החולה אכן יכול להיכנס לרשימת ההמתנה על סמך סדרה של בדיקות מקיפות, שיחות ומפגשי הכנה, שבסופם אנו משקללים את מצבו ומחליטים האם השתלה באה בחשבון – ומהו התזמון הנכון ביותר לבצע אותה. במידה שכך, החולה מקבל ניקוד המשקלל את כל הפרמטרים שנבדקו, ובהתאם אליו הוא זוכה לדירוג ברשימת הממתינים להשתלת ריאה (או ריאות). כיום כוללת רשימה זו כ-140 חולים, ומספר השתלות הריאה המבוצעות בישראל מדי שנה נע בין 40 ל-50. ההמתנה לריאה חדשה יכולה להימשך שבוע או שבועיים במקרה הטוב, ולהגיע גם לשנה ולשנתיים. השתלות בישראל מבוצעות רק מתרומת אדם שנקבע לו מוות מוחי על פי קריטריונים המפורטים בחוק, והתקבלה הסכמה של משפחתו לתרומת איבריו. בנוסף, כדי שההשתלה תצליח, נדרשת התאמה בסוג הדם ובגודל בין התורם למועמד. אנו מנסים לעודד בציבור הישראלי את נושא תרומות האיברים להצלת חיים, מאחר שלצערנו מספר התרומות עדיין אינו מספיק כדי לענות על הצורך הגובר בהשתלות לחולים קשים אלה.

האם יש התוויות נגד, המונעות מהחולה להיות מועמד להשתלה?

אכן יש חולים שנעדיף שלא להשתיל, וזאת במקרים שמצבם אינו מאפשר זאת וההערכה היא שסיכויי ההצלחה של ההשתלה נמוכים מדי. חלק מההערכה של מצב החולים נעשית לפי קונטרה-אינדיקציות – התוויות נגד. לדוגמה, אחת מהתוויות הנגד הברורות היא מחלת סרטן: אם החולה סובל ממחלה ממארת פעילה, או שהייתה פעילה לאחרונה, קיים חשש רב שזו תשוב ותתפרץ בעקבות מתן התרופות לאחר ההשתלה.
אלו הן התוויות הנגד להשתלת ריאות:

• מצב חריף כמו זיהום, דלקת בדם או התקף לב.
• ממאירויות – מחלת סרטן קיימת או שהייתה פעילה לאחרונה.
• אי ספיקת לב, אי ספיקת כליה או אי ספיקת כבד.
• התמכרויות – בעיקר לסמים ולאלכוהול.
• עישון סיגריות.
• משקל יתר BMI) מעל 35).

התוויית נגד נוספת אינה קשורה למצב הבריאותי, אלא למעטפת התמיכה בחולה:
חוסר תמיכה סוציאלית/משפחתית היא גורם המשפיע ישירות על סיכויי ההחלמה וההתאוששות בקרב מושתלי ריאות. חשוב להבין שהטיפול במושתל אינו מסתיים עם השחרור הביתה, אלא רק מתחיל בנקודה זו. המושתל יזדקק לעזרה רבה בבית, להסעות ולליווי לבדיקות ולמעקבים בבית החולים, להשגחה על נטילת תרופות מסודרת, ובכלל לתמיכה רגשית-נפשית ולעידוד. כל אלה כמעט שלא ניתנים לביצוע ללא תמיכה משפחתית אקטיבית. מהניסיון הרב שצברנו בבילינסון עולה בבירור, כי ללא היענות לטיפול התרופתי ולמעקב, סיכויי ההצלחה של ההשתלה יורדים פלאים. לכן, אנו נוודא לפני הרישום להשתלה שיש למועמד מערכת תמיכה מתאימה, שתעזור לו לעבור את ההשתלה בהצלחה.

איזו השפעה יש לגיל החולה על האפשרות להיות מועמד להשתלת ריאות?

ראשית חשוב לציין שאנו בבילינסון, כמרכז ארצי מוביל להשתלות ריאה, מבצעים השתלות בנשים ובגברים מכל חלקי האוכלוסייה ומכל רחבי הארץ. השיקולים היחידים המנחים אותנו מבחינת קבלת חולה כמועמד להשתלה, הם מצבו הבריאותי וסיכוייו לעבור את ההשתלה בשלום. גם גיל המועמד, שבעבר השפיע על האפשרות להיכנס לרשימה, אינו מהווה כיום חסם מוחלט כמו בעבר, כאשר הנטייה בארץ ובעולם הייתה תיעדוף של מושתלים מתחת לגיל 65. מצב זה השתנה בשנים האחרונות, וכיום שליש מהמושתלים שלנו הם בני 65 ומעלה. הגיל הממוצע של המושתלים בבילינסון הוא 54, ומצוי במגמת עלייה מתוך רצון להציל כמה שיותר אנשים. עדיין, לחולים צעירים יש סיכויים טובים יותר – ודוגמה טובה לכך הם חולי CF ולעיתים חולי יתר לחץ דם ריאתי, שעוברים השתלות בגיל צעיר יחסית ובאחוזי הצלחה גבוהים. לעומת זאת, במרבית המקרים של חולים מעל גיל 75, הסיכון שבהשתלה גובר על התועלת שבה. יחד עם זאת הדבר אינו חד משמעי: אנו בוחנים כל מקרה לגופו, ולא פעם שמחים לגלות שחולים מבוגרים שהשתלנו זוכים לבריאות טובה ולשנים יקרות נוספות עם המשפחה והנכדים.

מה יכול החולה לעשות כדי לשפר את סיכוייו להיכנס לרשימת המועמדים?

חלק מהתוויות הנגד שפירטנו אינן תלויות בחולה, אבל חלקן בהחלט הפיכות וקשורות להתנהלותו של המועמד ולאורח חייו. במקרים מסוימים אנו ממליצים על המתנה, התערבות ודיון מחודש כאשר מצב חריף כלשהו צפוי לחלוף, או לאחר שהמטופל מצליח לבצע שינוי הסותר את התוויית הנגד. לדוגמה, למטופל עם משקל יתר אנו יכולים להציב יעד – להפחית במשקל ולהיכנס לתוכנית שיקום – תוך הבטחה שכעבור חצי שנה נעלה את מועמדותו לדיון מחודש, ובמקרה שעמד ביעדים תתאפשר כניסתו לרשימה. גם מטופל שהפסיק לעשן, ומתמיד בכך לאחר שלושה חודשים – אם יוכיח רצינות וישתתף במעקב מסודר, נשמח לבחון מחדש את מועמדותו.

בתקופת המועמדות להשתלת ריאות, איך יכול המועמד לתרום להשתלה מוצלחת?

בתקופה שלפני ההשתלה אנחנו ממליצים לחולים על צעדים שיכולים לשפר את המצב הפיזי שבו יגיעו להשתלה. הגעה להשתלה במצב הטוב ביותר האפשרי מבחינה פיזיולוגית, תשפר את יכולת ההתאוששות וההחלמה ותתרום להצלחת המהלך. אלו הן ההמלצות:

• תוכנית מסודרת של שיקום ריאות במכון לשיקום ריאות אצלנו בבילינסון.
• קיום פעילות גופנית מבוקרת בהנחיית פיזיותרפיסטית נשימתית מצוות מכון ריאות.
• תוכנית תזונה מותאמת בליווי של הדיאטנית במכון הריאות.
• טיפול תרופתי מסודר ומעקבים רציפים בבית החולים.
• טיפול בבעיות אחרות כמו סוכרת או לחץ דם כדי להגיע להשתלה במצב האופטימלי.

מהן זכויותיהם של המועמדים להשתלת ריאות?

מועמדים להשתלה מוגדרים כחולים כרוניים ולפיכך זכאים להטבות ולזכויות שונות, החל מהשאלת מחוללי חמצן, דרך הנחה בחשבון חשמל וזכאות לתג נכה לרכב, ועד לטיפולים במכון לשיקום ריאות ולטיפולי שיניים ללא תשלום במסגרת סל הבריאות. לכתבה בנושא הזכאויות הקליקו כאן.