השתלות איברים

מאות אלפי אנשים בישראל משתמשים במשאפים מרחיבי סימפונות כדי להקל על קשיי נשימה – רובם חולי אסתמה בדרגות שונות ובכל קבוצות הגיל. אולם, סיבה נוספת להחזיק משאף ב"היכון" היא קיומה של מחלה ריאתית כרונית, מסכנת חיים, הנחשבת חמורה יותר מאסתמה ועלולה להביא לכדי השתלת ריאות. אנו מדברים על COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית), שממנה סובלים לפי ההערכות כ-400 אלף בני אדם בישראל, אולם היא מאובחנת רק אצל כ-70 אלף מהם וברוב המקרים קשורה לעישון.
חולים עם מחלת COPD מצליחים לנשום בזכות שימוש תדיר במשאפים השונים או בנטילה של אותן התרופות דרך מכשירי אינהלציה, לא פעם בשילוב עם קבלת חמצן. המשאפים הניתנים לחולים אלה כוללים מגוון הרכבים של חומרים מרחיבי סימפונות ותרופות אנטי דלקתיות. אלו מסייעים לחולה במחלת ריאות חסימתית לבצע את מה שכל אדם בריא עושה כ-25 אלף פעמים ביממה, מבלי לתת על כך את הדעת: לנשום.

מהם מרחיבי סימפונות?

מרחיבי סימפונות הם תרופות הניתנות בשאיפה (דרך משאף או אינהלציה) ומשפיעות על הרפיית השרירים סביב דרכי האוויר במטרה להקל על הנשימה. קיימים שני סוגים עיקריים של חומרים להרחבת סימפונות – מרחיבי סימפונות לטווח קצר ומרחיבי סימפונות לטווח ארוך. המשאפים לסוגיהם כוללים בעיקר מרחיבים לטווח ארוך.
טיפולי אינהלציות (בעיקר ונטולין ואירובנט) הם מרחיבי סימפונות לטווח קצר, ואינם משמשים כמניעה שגרתית אלא רק להקלה על הנשימה במקרה חריף של התקף. שאר המשאפים ניתנים בשימוש מניעתי לטווח ארוך, ועליהם אנחנו מדברים כאשר אנו עוסקים במרחיבי סימפונות לחולי COPD ולמועמדים להשתלת ריאות.

לאילו עוד סוגים נחלקים משאפים מרחיבי סימפונות?

את המשאפים שאנו מכנים כ"מרחיבי סימפונות" ניתן לחלק לקבוצות לפי הגדרות שונות: ארוכי טווח וקצרי טווח, מרחיבי סימפונות בלבד או סטרואידים אנטי דלקתיים (כולל שילובים שונים ביניהם), ומשאפים הניתנים בצורות שונות – תרסיס, אבקה יבשה או תמיסה. קיימים סוגים רבים ושונים של משאפים – לדוגמה, משאף מדוד בתרסיס, משאף עם אבקה יבשה, משאף על בסיס תמיסה – כל אחד ממרחיבי הסימפונות מופיע בצורות נטילה שונות, וההתאמה לחולה נעשית לאחר אבחון מדויק של הבעיה ממנה הוא סובל, תדירות ההתקפים או ההחמרות ומצבו הכללי.

מהם מרחיבי סימפונות לטווח הקצר?

מרחיבי סימפונות לטווח הקצר פועלים באופן מיידי במקרה של קוצר נשימה. הם משחררים את כיווץ שרירי הנשימה ומאפשרים הרחבה של דרכי האוויר עם תופעות לוואי מעטות בלבד. תרופות אלה (שהנפוצות בהן הן ונטולין ואירובנט) ניתנות במשאף או באינהלציה, ויתרונן בהשגת אפקט מהיר הנמשך לטווח של שעות ספורות, לרוב בין שלוש לשש שעות. משאפים אלה ניתנים בעיקר לטיפול באסתמה, ופחות במחלות חסימתיות כרוניות של דרכי הנשימה. קיימים מספר סוגים של מרחיבי סימפונות לטווח קצר, שהיותר נפוצים ביניהם הם בטא-אגוניסטים קצרי טווח ואנטי-כולינרגים קצרי טווח.

מהם מרחיבי סימפונות לטווח הארוך?

מרחיבי סימפונות ארוכי טווח הם קבוצה נוספת של מרחיבי סימפונות, שיעילים למשך 12 עד 24 שעות ונלקחים בשאיפה פעם או פעמיים ביום כטיפול מונע, ולא כמענה להתקף אקוטי (להוציא משאפים מסוימים, שנותנים גם מענה להתקף אקוטי).
השימוש במרחיבי סימפונות אלה מאפשר להפחית את השימוש במרחיבי הסימפונות לטווח הקצר, ומקובל לשלב אותם עם סטרואידים בשאיפה על מנת להשיג אפקט אנטי דלקתי המשולב בהרחבת הסימפונות. קיימים שני סוגים של מרחיבי סימפונות לטווח ארוך, האחד מכונה LAMA והשני LABA והם שונים זה מזה באופן פעולתם ובהתוויה שלהם.
LAMA מתאים בעיקר לחולים שמצבם קשה יותר, והוא נמצא יעיל יותר להפחתת החמרות.
כאמור במרבית המקרים נהוג להשתמש במרחיבים אלה כתרופות המשולבות עם סטרואידים. דוגמה לכך הוא משאף סימביקורט, המשלב יחד מרחיב סימפונות לטווח ארוך מסוג בטא-אגוניסטים ארוכי טווח (LABA) בנוסף לסטרואידים נשאפים.

מהו הקשר בין משאפים לבין השתלת ריאות?

החולים המנוסים ביותר בשימוש במשאפים מרחיבי סימפונות, הם מטופלים הממתינים להשתלת ריאות. חולי COPD או מחלות ריאה קשות אחרות נכנסים להגדרה של "מועמדים להשתלה", רק לאחר שקיבלו במשך שנים את הטיפול המקסימלי במרחיבי סימפונות – ואחרי שכל התרופות האפשריות כבר לא מסייעות להם לשרוד באיכות חיים סבירה, לאור החמרות חוזרות ונשנות או הידרדרות משמעותית בתפקוד הנשימתי או במצבם הכללי. עד ההשתלה, המשאפים הם אלו המחזיקים את החולים הללו בחיים, לרוב בשילוב של מתן חמצן, זאת בנוסף לשיקום ריאות ולפיזיותרפיה נשימתית הניתנים לחולי הריאות הקשים בבילינסון.

מדוע חולי  COPD זקוקים כל כך למשאפים?

COPD היא מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease),
המשתייכת לקבוצת המחלות החסימתיות הבלתי הפיכות של דרכי הנשימה התחתונות. מחלות אלו נגרמות בעיקר בשל עישון כבד או בשל חשיפה לגורמים אחרים כגון זיהום אוויר. אחוז גבוה מהחולים שעוברים השתלות ריאות הם עם רקע של COPD.
זוהי אחת ממחלות הריאה שהחולים בה שורדים שנים רבות, עד להחמרה המחייבת השתלת ריאות: ההידרדרות בה אינה אקוטית כמו בפיברוזיס ריאתי, למשל, אלא מתרחשת בהדרגה לאורך שנים, ומה שמחזיק את החולים לאורך שלבי המחלה אלו המשאפים שהם נוטלים באופן יום-יומי, לעיתים בשילוב של חמצן ובעזרת תרגול של פיזיותרפיה נשימתית שיכולה לסייע בהאטת ההחמרה. מחקרים הוכיחו ששיקום ריאות באמצעות תרגול של פיזיותרפיה נשימתית משפר את מצבם של החולים, ושסיכויי ההצלחה של ההשתלה גדלים כאשר החולה מגיע לשולחן הניתוחים לאחר שעבר תרגול כזה.

האם מרחיבי סימפונות טובים לכל חולי הריאות הקשים?

במחלות ריאות חסימתיות, או בהפרעה חסימתית בתפקודי הריאות, הבעיה היא בזרימות האוויר ובעיקר בהוצאת האוויר החוצה – כלומר בנשיפה. במחלות אלו, ביניהן אסתמה, אמפיזמה (נפחת) משולבת ב- COPD ומחלות COPD אחרות, המשאפים השונים עוזרים מאוד לחולים. לעומת זאת, במחלת ריאות רסטריקטיבית – שבה ההפרעה היא לא בהוצאת האוויר אלא בהכנסתו, כלומר בשאיפה וניפוח של הריאות – אין תועלת רבה במשאפים, שכן כאן הבעיה אינה כרוכה בהיצרות של הסימפונות.
גם בחולי אמפיזמה – נפחת הריאות, יהיו מקרים שבהם תועלתם של המשאפים תהיה פחותה. אמפיזמה היא אחת הסיבות שגורמות ל-COPD, ומה שקורה בה הוא הרס של דפנות הנאדיות המאפשרות שחלוף גזים יעיל בין חלל הנאדיות לדם. המחלה גורמת ליצירה של חללי אוויר כלואים ברקמת הריאה, שאינם מתפקדים וגורמים לאובדן האלסטיות של הרקמה ולהריסתה. במחלה זו, הבעיה היא ברקמת הריאות ולא בדרכי האוויר. לכן, כאשר האבחנה היא אמפיזמה ללא COPD – המשאפים מרחיבי הסימפונות יועילו פחות, אולם יעזרו במקרה של אמפיזמה המשולבת ב-COPD.

האם יש הבדל בין משאפי אסתמה למשאפים עבור חולי COPD?

אכן, מדובר במשאפים מסוג שונה. אסתמה בצורתה החמורה יכולה גם היא לסכן חיים, אולם במרבית המקרים קל יותר לאזן אותה ולנהל עימה אורח חיים תקין מאשר במקרים מאובחנים של COPD. אסתמה היא מחלה שונה ממחלת ריאות חסימתית כרונית, ובניגוד ל-COPD היא אינה גורמת למצב של מועמדות להשתלת ריאות. לכן, לחולי אסתמה ניתן שילוב של מרחיבי סימפונות אחרים מאשר אלו הניתנים לחולי COPD. סטרואידים נשאפים, לדוגמה, מסייעים יותר לחולי אסתמה מאשר לחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

האם למרחיבי סימפונות יש תופעות לוואי?

באופן כללי, התרופות הניתנות במשאפים הן בטוחות לשימוש לטווח ארוך, אבל כמו בכל תרופה, יכולות להיות גם להן תופעות לוואי.
בנטילת סטרואידים באינהלציה או במשאף (ICS), עלולה להיות תופעת לוואי מקומית של התפתחות פטרת בפה. לכן, כל מי שמקבל משאף עם סטרואידים מונחה לשטוף היטב את פיו אחרי השימוש במכשיר, כדי שלא יישארו בחלל הפה שאריות מהתרופה.
תופעת לוואי נוספת שיכולה להיגרם לטווח ארוך היא התפתחות של אוסטיאופורוזיס – דלדול עצמות באוכלוסייה מבוגרת שמשתמשת במשאפים אלה באופן קבוע ובמינונים גבוהים.
לגבי שאר מרחיבי הסימפונות שאינם כוללים סטרואידים – כמו ה-LABA – השימוש בהם בטוח, רק יש לקחת בחשבון שהוא עלול להיות בעייתי לעיתים באנשים עם קצב לב מהיר (טכיקרדיה) או עם הפרעות קצב של הלב, בעיקר למבוגרים שבהם, וכן יכול לגרום להחמרה של רעד בידיים במקרה שקיימת תופעה כזאת. אין בעיות של שילוב עם תרופות אחרות או הגבלות בין-תרופתיות כלשהן.
למרחיבי סימפונות מסוג LAMA יש כמה תופעות לוואי קטנות, אחת מהן מקומית – טעם מר בפה, וכן צרידות של הקול. לטווח ארוך במבוגרים קיים גם סיכון לאצירת שתן, במיוחד בגברים שסובלים בנוסף מבעיות בערמונית.

איזה שילוב של מרחיבי סימפונות מתאים ביותר לפני השתלת ריאות?

לחולי COPD קשים ולמועמדים להשתלה, שבדרך כלל סובלים מהחמרות חוזרות, ההתוויה העדכנית ביותר היא טיפול משולש, המשלב שני סוגים של מרחיבי סימפונות יחד עם נוגדי דלקת (סטרואידים בשאיפה). את הטיפול הזה ניתן לקבל תוך שימוש בשני משאפים (שאחד מהם כולל שתי תרופות יחד), או במשאף משולב אחד.
הטיפול המומלץ כיום הוא משאף אחד הנקרא "טרלג'י" ומספק בכל שאיפה שני מרחיבי סימפונות ארוכי טווח  LABA)+(LAMA  וסטרואידים נוגדי דלקת (ICS).
הניסיון מראה כי יש יתרון לנטילת שלוש התרופות בשאיפה אחת, כ"קוקטייל". שיטה זו מעלה את שיתוף הפעולה של החולה ומגדילה את הסיכוי שיקח את התרופה. מתוצאות מחקר IMPACT שפורסמו בשנים 2018-2019 עולה, כי טיפול משולש חד-יומי במשאף יחיד זה הפחית את הסיכון לתמותה מכל סיבה, בהשוואה למשאף משולב של מרחיבי סימפונות בלבד בחולי COPD סימפטומטיים בסיכון להחמרות, החיים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית. כיום, רוב חולי הריאות המועמדים להשתלה מטופלים ב"טרלג'י".

האם מושתלי ריאה זקוקים למרחיבי סימפונות?

במרבית המקרים לא נדרשים משאפים מרחיבי סימפונות ואחרים לאחר השתלת הריאות.
בהשתלה מחליפים לא רק את הריאה אלא את ה"צנרת" כולה, ומכיוון שהרחבת סימפונות נועדה לטפל בבעיה בדרכי אוויר שאינן פועלות באופן תקין, הרי שלאחר השתלה מוצלחת אין עוד צורך להמשיך עם משאפים. הטיפול אחרי ההשתלה מתמקד בעיקר בתרופות מדכאות חיסון במטרה לשמור על הריאה המושתלת ולמנוע ממערכת החיסון של המושתל לתקוף את האיבר הזר. אם מתפתחת לאחר ההשתלה מחלת סימפונות, ניתן לחזור למשאפים בהרכב ובמינון שיקבע הרופא המטפל במכון הריאות. לאחר ההשתלה אומנם יש לקחת תרופות נוגדת דחייה לכל החיים, אבל מטרתנו היא שהמטופל לא יזדקק עוד לתרופות לריאות עצמן, ואכן זהו המצב בקרב רוב רובם של מושתלי הריאה.

איך בוחרים במשאף המתאים, ומה עוד חשוב לדעת?

רופא הריאות יתאים לכל מטופל את המשאף או המשאפים, שיתנו לו את המענה הטוב ביותר האפשרי. בצד שילוב התרופות המתאימות, קיימת גם סוגיה של אופן הלקיחה. נטילה נכונה של התרופה היא חלק בלתי נפרד מיעילות הטיפול, וחלק מהחולים לא מקבלים את הטיפול הנדרש רק בשל אופן לקיחה שגוי. לכן חשובים מאוד ההדרכה וההסבר שמקבלים אצל הרופא הרושם את הטיפול.
מבחינת סוג המשאף – כל אחת מהתרופות ניתנת ללקיחה כתרסיס, כתמיסה או כאבקה, ואנו משתדלים להתאים את המשאף לחולה גם לפי אופן הלקיחה הנוח לו. יש מטופלים שיעדיפו משאף תמיסה מדוד (MDI) ללא ספייסר, או משאף אבקה יבשה (DPI) מסוג דיסקוס, או משאף אבקה אחר (טורבוהיילר / אליפטה).
דבר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא כוח השאיפה. בחלק מהמשאפים, המטופל זקוק לכוח כדי לשאוף את התרופה ולגרום לפירוקה. זו נקודה שיכולה להיות משמעותית עבור חולי COPD מתקדמת, כמו מועמדים להשתלה שאינם מסוגלים לקחת אוויר פנימה בעוצמה מספקת. לאלו, המשאף המתאים הוא זה המכיל תמיסה (SMI) ומצריך פחות כוח שאיפה, שכן סיבוב של המשאף משחרר את החומר בדומה לאדי אינהלציה.

לסיכום, מה אפשר לומר לחולה הריאות שמחלתו הולכת ומידרדרת?

חשוב להדגיש כי במכון הריאות בבילינסון, אחד הגדולים בארץ בתחומו, אנחנו רואים חולי ריאות עם כל סוגי המחלות, השכיחות והנדירות. אחוז גבוה מאוד של החולים הקשים עם COPD מגיעים אלינו ויש לנו ניסיון רב בטיפול בהם, החל מהתאמת משאפים ותרופות, דרך טיפול מתמשך ומעקב ועד לתהליך של השתלת ריאות במקרה שהטיפולים האחרים לא עוזרים. לכן, חשוב לנו לומר לך – ולכל החולים עם מחלת ריאות כרונית קשה: גם אם מצבך חמור, הינך בידיים הטובות והמקצועיות ביותר. אנו נעשה הכול כדי להשיב לך איכות חיים שנפגעה בגלל המחלה, ונשתדל לאזן את מצבך גם ללא צורך בהשתלה – אבל אם תידרש השתלת ריאות להצלת חייך, היא תיעשה בבית החולים המוביל בישראל בתחום זה, ולאחריה, רוב הסיכויים שחייך יתנהלו טוב יותר, ללא משאפים וללא צורך בחמצן. כמובן שהצוות שלנו ילווה אותך לאורך כל הדרך. מאחלים לך בריאות והצלחה בטיפול!