ריאות

השתלות ריאה

היסטוריה

השתלת הריאה הבודדת הראשונה בבני אדם התבצעה בשנת 1963 בארה"ב. מבחינה טכנית ההשתלה עלתה יפה, ואולם החולה נפטר כעבור חודש מאי ספיקת כליות. במשך שני עשורים ניסו קבוצות שונות של מנתחים להשתיל ריאות אולם מאמציהם לא נשאו פרי לטווח ארוך.

שני הישגים משמעותיים גרמו למהפך בתחום השתלות הריאה בתחילת שנות ה-80 של המאה ה-20 ואלה הם:

  1. הצלחה של השתלות לב ולב-ריאה שבוצעו בידי משתילים בסטנפורד, ארה"ב.
  2. פיתוח התרופה לדיכוי המערכת החיסונית, ציקלוספורין.

השתלת הריאה הראשונה בישראל התבצעה ב-1992 ע"י פרופ' ג'ו בורמן, במרכז הרפואי הדסה בירושלים.
כיום מתבצעות בישראל כ-50 השתלות ריאה בשנה! רובן במרכז הרפואי רבין. בין השנים 2009-1997 בוצעו במרכז רפואי רבין 305 השתלות ריאה, כמו-כן בוצעו השתלת כבד וריאה בו-זמנית וכן השתלת ריאה מן החי.


השתלת ריאה ימנית מתורם (איור שמאלי), מימין – הריאות החולות במקור

השתלת ריאה ימנית מתורם (איור שמאלי), מימין – הריאות החולות במקור


סיבות להשתלה

המועמד להשתלת ריאה הוא כמעט תמיד חולה הסובל ממחלת ריאות סופנית, שתוחלת החיים שלו על פי הערכת הרופא המטפל אינה עולה על 18-12 חודשים. רוב החולים מגיעים להשתלה כשהם תלויים בחמצן ובעלי סיבולת נמוכה ביותר למאמץ.
ככלל, בהשתלת ריאות ניתן להשתיל ריאה בודדת, שתי ריאות או לב וריאות יחד.
בטבלה הבאה נראה את ההוריות לכל סוג של השתלה. 

השתלת ריאה אחת​

השתלת שתי ריאות​

השתלת לב-ריאה​

1. מחלת לייפת (פיברוזיס)

1. לייפת כיסייתית –CF​

1. יתר לחץ דם ריאתי (אי ספיקת לב)​

2. נפחת הריאות-אמפיזמה

2. נפחת, COPD​

2. תסמונת איזנמנגר עם מום מורכב בלב​

3. יתר לחץ דם ריאתי (חדר ימין תקין)​

3. ברונכיאקטזיות​

3. לייפת כיסייתית​

4. תסמונת איזנמנגר (עם מום הניתן לתיקון)​

4. לייפת-פיברוזיס בצעירים​

4. נפחת (נדיר)​


מצבים המונעים השתלה

  • מחלות כרוניות קשות או רב מערכתיות.
  • זיהום חוץ ריאתי.
  • פגיעה בכבד או בכליה.
  • תת משקל/השמנת יתר.
  • תלות בקורטיזון במינונים גבוהים.
  • הפרעה נפשית/חוסר היענות לטיפול.
  • שימוש באלכוהול, סמים ו/או סיגריות.
  • גיל מעל 65 שנה (במקרים מיוחדים עד 70 שנה).

מכינים ריאה לקראת ההשתלה 
  מכינים ריאה לקראת ההשתלה

בחירת התורם והתאמה בין התורם למקבל

תרומת איברים מתקבלת תמיד בברכה אולם לא כל ריאה מתורם מתאימה להשתלה. יש להימנע מנטילת ריאות מתורמים שהיו מעשנים כבדים, כאלו שעברו חבלות בבית החזה, או מחולה הסובל מזיהום ריאתי פעיל או כזה שעבר הנשמה מלאכותית ממושכת. ניתן לשפר את ריאת התורם באמצעות תרופות או ברונכוסקופיה.
ההתאמה הסופית בין התורם לחולה המועמד להשתלה נשענת על שני מדדים בלבד:

  1. גודל הריאה
  2. סוג הדם

הטיפול לאחר ההשתלה

מיד לאחר ההשתלה יש לגמול את החולה במהירות ממכונת ההנשמה. הטיפול לאחר ההשתלה כולל מעקב קפדני אחר תפקודי הריאה וביצוע ברונכוסקופיות וביופסיות של הריאה. בחודש הראשון שלאחר ההשתלה מבצעים את בדיקת תפקודי הריאה פעמיים בשבוע, לאחר מכן מבצעים את הבדיקה אחת לשבוע ובהמשך תדירות הבדיקות הולכת ויורדת. כמו-כן, הטיפול התרופתי השגרתי לאחר הניתוח מבוסס על טיפול נוגד חיסון משולש בתרופות "טקרולימוס", "סלספט" וקורטיזון וטיפול מניעתי כנגד זיהומיים.

סיבוכים לאחר ההשתלה

סיבוכים מיידיים

  • דחיית השתל
  • זיהומים
  • היצרויות באזור ההשקה

סיבוכים מאוחרים

•דלקת הסמפונות כביטוי לדחייה כרונית.

תוצאות ההשתלות

שיעור ההישרדות לאחר שנה עומד על 70%-90% ועל 60%-80% כעבור שלוש שנים.
כל החולים העוברים את ההשתלה בהצלחה אינם נזקקים עוד לטיפול בחמצן. רמת החמצן שלהם בדם טובה, נפחי הריאה משתפרים בהרבה ושיעורי זרימת האוויר שבים לרמתם הנורמאלית.
לאחר תקופת החלמה, כמעט כל החולים שבים לתפקוד מלא, עם סבולת טובה למאמץ. רובם יכולים לחזור לעבודה ולפעילות ספורטיבית ומינית מלאה.


הישרדות לאחר השתלת ריאה בחולי סיסטיק פיברוזיס (CF) ובחולים אחרים במרכז רפואי רבין

מושתל ריאה משחק גולף, 3 שבועות לאחר ההשתלה!  
  מושתל ריאה משחק גולף, 3 שבועות לאחר ההשתלה!

השתלות מתורם חי

עקב המחסור באיברים הועלתה האפשרות להשתיל אונת ריאה מתורם חי.
בהשתלה מיוחדת זו נלקחת אונה בריאה מאדם חי ומושתלת בחזהו של אדם אחר. להשתלה זו יתרון רב, בכך שהיא מאפשרת לתכנן את הניתוח מראש. אולם, בכל השתלה יש צורך בתרומה של שתי אונות לפחות, כלומר יש צורך בשני תורמים חיים.
לנוכח המחסור באיברים להשתלה, נראה כי השתלת אונות ריאה מתורם חי טומנת בחובה פוטנציאל רב להצלת חיים.

סיכום ותחזית

השתלת ריאה הוכיחה עצמה כטיפול יעיל בחולים נבחרים הסובלים ממחלת ריאות סופניות, ומכל מקום שיעורי הצלחתה ניכרים בטווח הקצר. הניתוח להשתלת ריאה הוא קל יחסית מבחינה טכנית והוא מאפשר ניצול מיטבי של איברי התורם (תורם אחד לשני מקבלים). כיום מתמקדים המאמצים בפיתוח תכשירים מדכאי חיסון חדשים וטכניקות שימור חדשניות (של האיבר הנתרם). נראה כי השתלות הריאה צוברות תאוצה והן בבחינת פתרון של ממש לחולים הסובלים ממחלות ריאה סופניות.