קרדיולוגיה
  • מאת: ד"ר רפאל הירש, מנהל היחידה למומי לב מלידה במבוגר, המערך הקרדיולוגי | מרכז רפואי רבין - בתי החולים בילינסון והשרון

אבחון וטיפול במומי לב מלידה במבוגרים

חמישה עד שמונה תינוקות מתוך אלף נולדים עם מום בלבם. עד למחצית הראשונה של המאה העשרים שרדו עד לגיל הבגרות רק בעלי מומים קלים יחסית. המהפך חל עם הכנסת מכונת לב ריאות לחדר הניתוחים ב 1954. שיטות הניתוח החדישות אפשרו טיפול במומי לב מורכבים, כך שכיום 85% מבעלי מום לב מלידה עוברים את גיל 18 . כתוצאה מכך, התהוותה בהדרגה בעשורים האחרונים אוכלוסיה חדשה של מבוגרים עם מומי לב מלידה שהטיפול הרפואי הציל את חייהם. אצל חלקם, הטיפול בילדות פתר לחלוטין את הבעיה, וכמבוגרים הם זקוקים להדרכה בלבד בנושא תעסוקה, הריון ולידה, ספורט וכדומה. אולם, אצל מטופלים רבים הניתוח בילדות נתן פתרון חלקי או זמני בלבד, ובגיל המבוגר יש צורך בהתערבות חוזרת בצורת ניתוח נוסף, צנתור טיפולי, קוצב לב או תרופות. ישנם מטופלים אשר אצלם מום הלב לא טופל בילדות באמצעים הטובים ביותר או אף לא טופלו כלל, ביניהם מספר לא קטן עם מומים שאובחנו רק בגיל המבוגר,  וכן עולים מארצות בהן הרפואה פחות מתקדמת, כך שהמום היה ידוע אך לא טופל.
מדע הרפואה מאפשר כיום אבחון טרום לידתי של חלק מהמומים, בעיקר הנדירים והקשים ביותר. בכל זאת, התופעה של אבחון מום לב מלידה לראשונה בגיל המבוגר אינה נדירה. עפ"י רוב, מומים אלה הם בדרגת קושי המאפשרת לילד לגדול ולהתפתח ללא הפרעות משמעותיות, אולם, חלקם עלולים לגרום לבעיות בהמשך החיים במידה ולא יטופלו. האבחנה בגיל המבוגר יכולה להיות מקרית: בצילום בית חזה במקום עבודה, ממצא בדיקה גופנית המעורר חשד, מחלה אחרת הגורמת להחמרת סימני המחלה בלב, יתר לחץ דם, אוטם שריר הלב, דלקת ריאות, או  בשלב שבו מום הלב עצמו החל לגרום לתופעות חדשות (הפרעות בקצב הלב, הפרעה בתפקוד המסתמים, כשל שריר הלב).
לסיכום, ארבע קבוצות המטופלים העיקריות באוכלוסיית הבוגרים עם מומי לב הן:

  1. מום לב קל מלידה שאינו דורש טיפול אלא מעקב והדרכה בלבד.
  2. מום לב שטופל בילדות באופן שפתר את הבעיה לתמיד.
  3. מום לב שאובחן בילדות אך לא טופל, או שטופל חלקית או באופן שמותיר  בעיות או הגורם להופעת בעיות חדשות בגיל המבוגר
  4. מום לב המאובחן לראשונה במבוגר.


בתחום האבחוני חלה התקדמות רבה. עד לתחילת שנות השמונים היה לצנתור תפקיד מרכזי בקביעת האבחנה המדויקת. אמצעי העזר הלא פולשניים – א.ק.ג, וצילום רנטגן תרמו אך מעט מעבר לממצאים בבדיקה הגופנית. הכנסת בדיקת אקו לב המבוססת על טכנולוגית אולטראסאונד היתה קפיצת מדרגה ביכולת האבחנתית. טכניקה זו הלכה והשתכללה עם השנים וכיום יש ביכולתנו לקבל לא רק מידע על מבנה הלב כי אם גם על תפקוד השריר והמסתמים, הדגמת זרימות ומעברים לא תקינים וכו'. בעשורים האחרונים נוספה טכניקה של אקו המבוצע דרך הושט והמאפשרת הדמיה טובה בהרבה מזו המתקבלת מבית החזה מבחוץ, בעיקר במבוגרים בהם לאקו הרגיל מגבלות רבות יותר מאשר בתינוקות וילדים. כמו כן יש אפשרות לקבל מידע על כלי דם מחוץ ללב בבדיקות טומוגרפיות ממוחשבות מבוססות רנטגן (CT) או אלקטרומגנט (MRI). כיום קל יותר לאבחן מומי לב מבעבר. אמצעי האבחון הללו עדיין לא היו קיימים כאשר מבוגרים אלה היו ילדים,ולכך ניתן ליחס אצל חלק מהמקרים את אבחון המום לראשונה בגיל המבוגר. בד בבד עם אבחונם במבוגר של מומי לב בעלי חשיבות קלינית רבה, אמצעי האבחנה המשוכללים מביאים לעיתים לאבחון של מום לב מלידה שהוא מזערי ולא חשוב, ולא היה מתגלה לעולם לולא בוצעה בדיקת אקו לב מקרית. האבחנה המקרית של מום לב נעשית לעיתים קרובות במסגרות שאינן מתמחות באופן ספציפי במומי לב, וחשוב לקבל חוות דעת נוספת ממומחה על פשר הממצאים והשלכותיהם.
בשנות החמישים של המאה שעברה, היכולת לטפל לראשונה במומי לב בניתוח היתה פריצת דרך גדולה. מאז, ההתקדמות נעשית בשני מישורים. בתחום הניתוחי, השיטות והגישות מתעדכנות במשך השנים עפ"י הניסיון המצטבר. השיפורים הטכנולוגיים בציוד כולל שתלים ומסתמים תותבים עמידים יותר ופיתוח תרופות ותמיסות המשפרות את היכולת לשמר את תפקוד הלב בניתוח ובתקופת ההתאוששות אחרי הניתוח, מאפשרים מחד גיסא לבצע את הניתוח כבר בגיל הינקות, ומאידך גיסא לבצע ניתוחים חוזרים במבוגר ברמת סיכון נמוכה מבעבר. המישור השני בתחום הטיפולי הוא זה של הצנתור כתחליף מלא או חלקי לניתוח.
בתחום זה חלה בשנים האחרונות התקדמות עצומה. ניתן היום בעזרת צנתר בלון להרחיב מסתמים או מעברים צרים, ובעזרת השתלת התקנים מיוחדים לסגור מעברים לא תקינים כגון פגמים במחיצה בין הפרוזדורים ובין החדרים או כלי דם מיותרים. לשיטות אלה מספר יתרונות בולטים בהשוואה לניתוח; אשפוז קצר (עפ"י רב המטופל משתחרר לביתו למחרת הפעולה), מניעת הכאבים בבית החזה שאחרי הניתוח ויתרון אסתטי בהעדר צלקת.
חשוב לציין כי לא כל מום ניתן לטיפול בשיטות אלה, ולא כל מום הניתן לטיפול אכן צריך להיות מטופל. ניתוח לב פתוח מעורר בד"כ מספיק יראה אצל המטופל והמטפל כאחד, כדי לשקול בכובד ראש את ההחלטה לבצעו. טיפול צנתורי, לעומת זאת, עלול בטעות להתפרש כ"טיפול קל" ועלולה להיות התלהבות יתר לבצעו גם כשאין לכך התוויה ברורה. חשוב לשפוט כל מקרה לגופו אחרי בדיקה מדוקדקת ומקצועית. שכן, למרות היתרונות הברורים בשיטה הצנתורית, היא אינה נטולת סיכון.
כאשר קיימת התוויה לטיפול צנתורי, הרי שדווקא במבוגרים יש לטיפול זה את היתרונות הרבים ביותר: הסיכון הניתוחי גדל עם הגיל ואילו הסיכון בצנתור דומה בכל הגילים ואולי אף מעט נמוך יותר במבוגרים. כמו כן, עמידותם של טכנולוגיות והתקנים חדשים צריכה לעמוד במבחן הזמן. מטבע הדברים, ככל שעולה גיל המטופל, מבחן הזמן קצר יותר והסיכון לכשל מאוחר קטן. מזה 11 שנים מבוצעת בארץ סגירה צנתורית של פגמים במחיצה בין הפרוזדורים בצורה סדירה. מאז, בוצעו במסגרת היחידה שלנו למעלה מארבע מאות פעולות לסגירת פגם זה, בנוסף לפעולות במגוון מומים נוספים, כגון סגירת פגם במחיצה בין החדרים.
בשנים האחרונות הולכות ונוצרות בכל העולם מסגרות עם התמחות יחודית בתחום מומי לב מלידה במבוגרים. היחידה למומי לב מלידה במבוגרים של המערך הקרדיולוגי במרכז רפואי רבין נוסדה ב 1993 והיא כוללת כיום למעלה מאלפים וחמש מאות מטופלים מדן ועד אילת. קיים שיתוף פעולה פורה של היחידה עם מרכזים רפואיים בכל הארץ. בגלל מורכבות הנושא, הוגדרו בפורומים רפואיים בינלאומיים התנאים ההכרחיים להצלחתה של יחידה מעין זו:

  1. ריכוזיות – מספר גדול של מטופלים ביחידה אחת המאפשר צבירת ניסיון של הצוות במגוון הרחב של המומים והסיבוכים האפשריים.
  2. אמצעי הדמיה מתקדמים: אקו לב רגיל ודרך הושט, אנגיו-CT, MRI,מיפוי לב.
  3. חדר צנתור משוכלל עם ציוד מתאים וצוות המנוסה באבחון וטיפול במומי לב מלידה.
  4. מעבדה לקוצבים וטיפול בהפרעות קצב.
  5. מחלקה פעילה לניתוחי לב עם ניסיון עשיר במומי לב מלידה, כולל יכולת לביצוע ניתוחים חוזרים.
  6. קשר הדוק עם מחלקות לקרדיולוגית ילדים להבטחת רציפות הטיפול.
  7. יחידות עזר: טיפול נמרץ, מרפאה לאי ספיקת לב והשתלות, יועצים בתחומים שונים.
  8. שיתוף פעולה בינלאומי.


לפי נתונים מארצות אחרות בהן נעשו סקרים מפורטים על מספר הלוקים במומי לב, אנו מעריכים כי בישראל חיים כ 15,000 בוגרים מעל גיל 18 ש' עם מום לב. רצוי כי כל מבוגר עם מום לב ייבדק לפחות פעם אחת במסגרת יחידה למומי לב. מקרים קלים המהווים כשני שליש, כלומר כ 10,000 איש, יכולים להמשיך במעקב קרדיולוגי באזור מגוריהם תוך התייעצות ושיתוף פעולה. יתר האוכלוסיה, כ 5000 במספר, הם בעלי מום בדרגה המחייבת מעקב וטיפול שוטפים במסגרת יחידה למומי לב במבוגרים. אנו מקווים כי עם עליית המודעות לנושא חשוב זה, יגיעו מרבית הזקוקים לשירותי היחידה למעקב מסודר במסגרתה.