השתלות איברים

​​COPD, מחלת ריאות חסימתית כרונית הגורמת להיצרות של דרכי הנשימה, היא אחת הסיבות העיקריות להשתלת ריאות. מאות אלפי מעשנים בישראל מעל גיל 40 הם חולים סמויים ב-COPD בשלביה המוקדמים, או צפויים לפתח את המחלה בשני העשורים הבאים לחייהם. על הסיבות, התסמינים והאבחון של COPD פירטנו בכתבה נפרדת; במאמר זה נענה על השאלות הרלוונטיות לכל מי שמצוי בקבוצת הסיכון להתפתחות "מחלת המעשנים", כפי שנהוג לכנותה, ונסקור את ההיצע הטיפולי הקיים למי שאובחן כחולה באחת המחלות מקבוצת ה-COPD.

אובחנת כחולה ב-COPD – ומה הלאה?

רופא המשפחה העלה חשד, שלח אותך לבדיקות תפקודי ריאות, ועכשיו יש אבחנה והיא לא סימפטית: התסמינים שעליהם התלוננת –  קוצר הנשימה, השיעול הליחתי, הקושי במאמצים – מתאימים כולם להגדרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. הרופא ודאי הסביר לך שמדובר באחת המחלות ממשפחת ה-COPD, שהנפוצות בהן הן אמפיזמה (נפחת) או ברונכיט כרונית. ומה עכשיו? איך ממשיכים הלאה עם COPD? מהן אפשרויות הטיפול, והאם אפשר לעצור את המחלה ולהחזיר את המצב לקדמותו?

למנוע אשפוזים, לעצור את ההידרדרות

ראשית חשוב לדעת ש-COPD אינה רק מצב כרוני, אלא מחלה שתלווה מדי פעם בהחמרות ובאירועים נשימתיים. בבילינסון, כמו בכל בתי החולים בארץ, אנו עדים לאשפוזים רבים במחלקות הפנימיות על רקע COPD עם החמרות נשימתיות. לפיכך, המטרה בטיפול היא כפולה: מניעת הידרדרות מתמשכת או האטה שלה במידת האפשר, ובמקביל לכך מניעת אשפוזים, שכן בקרב חולי ה- COPDניכרת עלייה באחוזי התמותה בזמן אשפוז ובתקופה שלאחר אשפוז. הטיפול ב-COPD משלב שינוי בהרגלי חיים, נטילת תרופות ומשאפים, תמיכה נשימתית – ובמקרים החריפים גם אופציות ניתוחיות ולעיתים השתלת ריאות.

אילו טיפולים יוצעו לי כחולה ב-COPD?

הפסקת עישון מיידית
השלב הראשון בטיפול הוא המלצה חד משמעית להפסקת עישון. מחקרים בכל העולם הראו כי הפסקה מיידית ומוחלטת של עישון עשויה להחזיר את המצב לאחור, לפחות באופן חלקי, בעיקר אם היא נעשית בשלבים המוקדמים של המחלה. לכן, הפסקת עישון היא הצעד הטוב ביותר שביכולתך לעשות כדי לשפר את תפקודי הריאה שלך. כיום ידוע שבכל מצב של המחלה ניתן לשפר אותה, וגם שיפור קל יחסית יכול להיות שווה שנות חיים נוספות ויקרות. לעומת זאת ברור כי חולי COPD הממשיכים לעשן רק מחמירים את תפקודי הריאות. אז כצעד ראשון – אין יותר סיגריות; הפעם זה כבר עניין של חיים ומוות!

שימוש במשאפים

המשאפים הניתנים לחולי COPD הם מסוג מרחיבי סימפונות, שמטרתם הקלה על החסימה ומניעת החמרות. קיימים בשוק משאפים מסוגים שונים, חלקם מרחיבי סימפונות בלבד וחלקם מבוססי סטרואידים או משולבי סטרואידים. בניגוד לחולי אסתמה, לחולי COPD מותאמים משאפים שהם מרחיבי סימפונות בלבד, וחלק מהחולים מקבלים משאפים משולבים המכילים מרחיבי סימפונות עם מרכיב סטרואידיאלי בשאיפה.
קיימים מרחיבי סימפונות שהשפעתם נמשכת זמן רב, ולעומתם כאלה שהשפעתם קצרת טווח. תרופה חדשה שהושקה באחרונה לטיפול ב-COPD היא משאף משולש, המכיל מרחיבי סימפונות וסטרואידים בשאיפה, שהשפעתו היא לטווח ממושך. התכשיר פותח את דרכי הנשימה ל-24 שעות בנטילה של פעם אחת ביום, ובמחקרים הוכח כי השימוש בו הפחית תמותה בחוליCOPD . זו רק דוגמה אחת, כמובן – הרופא המטפל ירשום לך את המשאף המתאים ביותר לפי מצבך ואופן הלקיחה המועדף עליך, וינחה אותך כיצד להשתמש בו נכון.

טיפול תרופתי

במקביל למרחיבי סימפונות הניתנים בשאיפה, יכול להיות שיוצע לך טיפול תרופתי שעוזר לחלק מהחולים. מדובר באנטיביוטיקה מניעתית הנלקחת לתקופה ארוכת טווח, שלוש פעמים בשבוע, ומונעת החמרות בחולים המתאימים לכך.
למרות שמדובר במחלה נדירה, כדאי לדעת שאחת מצורותיה של ה-COPD היא מחלה גנטית הנובעת מחוסר בחלבון מסוים. מחלה זו יוצרת תסמינים הזהים למחלת ריאות חסימתית כרונית, גם ללא רקע של עישון או חשיפה למזהמים. לחולים אלה ניתן עירוי חודשי להחזרת החלבון החסר ולמניעת החמרות.

טיפול בחמצן

חולים ב-COPD סובלים מרמות נמוכות של חמצן בדם. לכן, הרופא המטפל עשוי להמליץ לך על טיפול בחמצן. במקרה שהנך עם רמות חמצן נמוכות, ייכן שטיפול זה ישולב כל הזמן או בחלק מהזמן כדי להפחית את קוצר הנשימה ולשפר את תפקודך והרגשתך.

שיקום הריאות

במצבים רבים, גם חריפים, ניתן לשקם ולו באופן חלקי את תפקוד הריאות. שיקום ריאות היא פעילות שחולי COPD קשים זכאים לה כחלק מסל הבריאות, ומומלץ מאוד לנצל זאת: מדובר בביצוע פעילות גופנית אירובית מאומצת ומבוקרת, שהוכחה כמסייעת מאוד לשיפור התפקוד ולהפחתת אשפוזים. אם הרופא יחליט שתוכנית שיקום ריאות מתאימה לך, תופנה למכון שיקום כמו זה הפועל בבילינסון, ובו תותאם לך תוכנית ייעודית על ידי צוות של מומחי שיקום ופיזיותרפיה נשימתית.

הנשמה לא פולשנית

מכשיר BiPAP הוא מכשיר לא פולשני, שנועד לסייע לחולים הסובלים מקוצר נשימה כרוני ולפיכך עשוי להקל על נשימתם של חולי COPD. המטופל נושם דרך מסכה מיוחדת, בעוד שהמכשיר מפעיל לחץ אוויר על ריאותיו במטרה להקל על הליך הנשימה הספונטני.

טיפול מניעתי

הטיפול המניעתי, שנועד להאט את התקדמות המחלה, כולל בצד הפסקת עישון גם הקפדה על אורח חיים מתאים. ראשית, יש לקבל בזמן את החיסונים לשפעת ולקורונה וכמו כן חיסונים לדלקת ריאות ובמידת הצורך לשעלת, כדי להימנע ככל הניתן מהידבקות במחלה ויראלית או חיידקית. אחרי שאובחנת עם COPD, הינך חולה בסיכון גבוה – ולכן חשוב לזכור שכל סיבוך ויראלי או דלקת ריאות עלולים להיות מסוכנים ואף קטלניים עבורך.
המלצה חשובה היא קיום שגרת פעילות גופנית, וכן יישום תוכנית תזונתית שיכולה לתמוך במצבך הפיזי ולשפר אותו. צוות התזונה והדיאטה בבילינסון עומד לרשותך בייעוץ ובהכוונה.

טיפולים נוספים

במקרה שאובחנת עם COPD חמור – ובמיוחד אם האבחנה מדברת על אמפיזמה (נפחת) –  הצוות הרפואי עשוי להמליץ בפניך על ניתוח להקטנת הריאה, שעליו נפרט בהמשך.
אם איתרע המזל ואובחנת גם כחולה בסרטן ריאות, במקביל למחלת הריאות החסימתית הכרונית – כמובן שתותאם לך תוכנית טיפול המשלבת טיפולים אונקולוגיים שיכולים לשלב כריתת אונה, הקרנות וטיפולים מורכבים נוספים.
במקרה שכל הטיפולים הסטנדרטיים שפורטו כאן אינם עוזרים, ומחלת ה-COPD שלך ממשיכה להתקדם, יוצע לך לעבור הערכה שתבדוק את התאמתך להשתלת ריאות. באם תימצא התאמה כזאת, המועמדות להשתלה היא השלב הבא. זהו אומנם מוצא אחרון, שיש בו לא מעט סיכונים, אבל כזה שעשוי להציל את חייך ולהעניק לך עוד שנות חיים ארוכות באיכות חיים טובה.

האם ניתוח יוכל לשפר את ה-COPD שלי?

ניתוח להקטנת ריאה מתאים בדרך כלל לחולים שהתגלו אצלם תסמינים קשים, כמו קושי רב בנשימה והיעדר שיפור לאחר טיפול בתרופות. ראשית יש להבין את הבעיה העיקרית אצל חולי COPD – כליאת אוויר בתוך חללי ריאה הרוסים שאינם מתפקדים. אפשרות אחת לטפל בכך היא כריתת אונה שלמה, כלומר ניתוח שבמהלכו כורתים את האונה העליונה. באמצעות הקטנה של נפח הריאה ניתן לפנות מקום עבור החלק המתפקד של הריאה, ובכך להקל על תפקודו. אפשרות אחרת להקטנת נפח הריאה היא באמצעות ברונכוסקופיה – בדיקה פולשנית המבוצעת על ידי החדרת סיב אופטי אל דרכי הנשימה, שבמהלכה ניתן גם לבצע פעולות שונות. שיטה מתקדמת להקטנת נפח הריאה היא באמצעות אידוי, בעזרת מכשור חדשני וייעודי לכך. גם פעולה חדשנית זו נעשית במכון הריאות בבילינסון, אולם חשוב לציין שהיא אינה נכללת בסל הבריאות.
במכון הריאות בבילינסון נצבר ניסיון רב בטיפול ב-COPD באמצעות הקטנת נפח הריאה. פרופ' מרדכי קרמר, מנהל המכון, הוא מהמומחים המנוסים בישראל בביצוע פעולות אלו, ומוביל צוות של רופאים מהטובים בארץ בתחומם.

האם COPD תוביל בהכרח לצורך בהשתלת ריאות?

COPD היא הסיבה השנייה להשתלות ריאה בארץ ובעולם, וכשליש ממושתלי הריאות בעולם מגיעים עם רקע של COPD. עם זאת, רוב החולים במחלת ריאות חסימתית כרונית לא יגיעו להשתלת ריאה, אלא יצליחו לשרוד בזכות כל הטיפולים שהזכרנו כאן.
במקרים נדירים, אף לא אחד מהטיפולים שציינו יהיו יעילים. או אז עשוי הרופא המטפל לשקול הפניה להערכה להשתלת ריאה. חשוב לומר שלא כל המופנים להערכה כזאת יימצאו כמתאימים להשתלה, אולם במידה שכן – אף שזהו ניתוח גדול ומורכב, אצל רוב החולים העוברים השתלת ריאה יש שיפור ניכר בתסמיני המחלה ורובם אף יכולים לחזור לפעילות יום-יומית תקינה.
אם מחלת ה-COPD שלך הגיעה למצב קיצוני, שבו אין עוד חלופה אחרת – השתלת ריאות עשויה להעניק לך עוד שנות חיים באיכות חיים משופרת. עם זאת, מדובר בהשתלה הנחשבת למסכנת חיים יותר מכל השתלות האיברים, וההגעה אליה נחשבת כמוצא אחרון. אם מצבך הוא כזה, ודאי יהיה חשוב לך לדעת שבית חולים בילינסון הוא המרכז הרפואי המוביל בישראל בתחום ההשתלות, ובו מתבצע חלק הארי של השתלות הריאה בישראל תוך מתן מעטפת טיפולית מלאה ורחבה ביותר לחולים ולבני משפחותיהם. בבילינסון נצברו ידע וניסיון רבים בתחום זה, ומדי שנה מתבצעות בו יותר מ-50 השתלות ריאה.

מה מייחד את חולי ה-COPD בהיבט של השתלת ריאות?

תהליך ההכנה להשתלה, ההשתלה עצמה וההחלמה ממנה אינו שונה אצל חולי ה-COPD בהשוואה לחולים במחלות ריאה אחרות, העוברים השתלת ריאות. מה ששונה הוא הדירוג הנפרד של חולי COPD בהיבט של התאמה להשתלה: לחולים אלה דירוג משלהם, שכן הם סובלים לרוב ממצב כללי ירוד, על סמך מדדים שונים ובראשם המשקל והיכולת לצעוד. ככל שהחולה רזה יותר, וככל שמספר הצעדים שלו נמוך במבחן שש דקות – כך גדלה הדחיפות להשתלה. אולם, הדירוג הכללי שחולי COPD מקבלים במרכז ההשתלות הוא נמוך יחסית בשל יכולתם לשרוד זמן רב לפני השתלה בהשוואה לחולים במחלות ריאה קשות אחרות, כמו פיברוזיס ריאתי. נוצרת סתירה מסוימת: מצד אחד מדובר במטופלים חולים מאוד, הזקוקים לחמצן – ומצד שני חולים במחלות אחרות, שתוחלת החיים בהן נמוכה יותר ללא השתלה, עשויים "לדלג" מעליהם ברשימה. חולי COPD נמצאים בסטטיסטיקה המרכזית של השתלות הריאה, והדבר החשוב ביותר הוא לנסות לכוונן את הטיפול בהם כך שהם יגיעו להשתלה בתזמון האופטימלי.

האם נכון להשתיל לחולה COPD ריאה אחת או שתיים?

אצל חולי COPD מסתבר שאין משמעות גדולה בין השתלת ריאה אחת לבין השתלה של שתי ריאות יחד. בבילינסון, כמרכז מוביל בישראל בהשתלות בכלל ובהשתלות ריאה בפרט, נעשו כמה עבודות ומחקרים בנושא זה, והמסקנה היא שלא נראה שוני בתוצאות בין מקבלי ריאה אחת לבין מקבלי שתי ריאות, כל עוד לא מדובר בחולים הסובלים מלחץ ריאתי. מכיוון שישראל היא מדינה "ענייה" באיברים להשתלה, ולשמחתנו לרוב חולי ה-COPD אין לחץ ריאתי – מעודד לדעת שהשתלת ריאה אחת מעניקה לחולים אלה מענה מספק בהחלט. מה שחשוב לדעת הוא שכל מקרה נדון לגופו, ושההחלטה נעשית על ידי צוות מנוסה תוך בחינת כל השיקולים ובראשם טובת החולה.

האם יש טיפולים מחקריים חדשניים ל-COPD, והאם ניתן לקבל אותם בבילינסון?

בארץ ובעולם מתנהלים כיום מחקרים רבים בנושא COPD וטיפולים עתידיים למחלה, לדוגמה טיפול בתרופות ביולוגיות. אנו בבילינסון מקיימים במקביל כמה מחקרים הפתוחים לחולים, מגייסים חולי COPD למחקרים הללו ומאפשרים להם בכך לקבל טיפול חדשני מחזית המדע והרפואה. התקווה היא שבאמצעות המחקרים הללו והמשך הקדמה הרפואית והטכנולוגית, נוכל כבר בעתיד הקרוב לתת מענה טוב יותר לחולים במחלות ריאה חסימתיות כרוניות. אחת הבעיות היא ש- COPDהיא בעצם מחלה כוללנית, שיש בה סוגים שונים של מחלות, כך שהאתגר המחקרי הוא ללמוד לאפיין כל סוג שלה כדי להתאים לחולה את הטיפול המדויק והיעיל ביותר.
העשייה המחקרית מסועפת ודינמית, ומעוררת תקווה שנצליח לייצר עבור החולים שלנו רפואה שהיא גם מותאמת לסוג המחלה וגם מותאמת אישית למטופל – כזו שתיתן מענה שלם יותר מהקיים ואולי אף תחסוך מחולי ה- COPDאת הצורך בהשתלות ריאה.