כללית און-ליין
השתלות איברים
    מאת:
  • ד"ר מריוס בראון,
  • מנהל המכון הארצי למחלות כבד, בילינסון. יעל חריף, אחות אחראית ומתאמת מושתלי כבד יחידת הכבד, בילינסון, מרכז רפואי רבין

תרופות למושתלי כבד

לתרופות יש תפקיד מכריע בהצלחת ההשתלה והארכת אורך החיים. מהן התרופות שיש לקחת לפני ההשתלה ואחריה, האם צריך לקחת אותן כל החיים ומה הן תופעות הלוואי הידועות ביותר?

עולם ההשתלות בכלל ועולם השתלות הכבד בפרט עבר דרך ארוכה וכיום אנו יודעים שלכירורגים יש תפקיד מרכזי בהארכת חייהם של המטופלים בזכות השתלות מוצלחות. מאידך הישרדות ארוכת טווח בלתי אפשרית ללא טיפול תרופתי הולם. התרופות הייעודיות מאפשרות קליטת השתל ומונעות דחייתו לאורך השנים.

מערכת החיסון היא מערכת מאוד מורכבת ויש צורך להתאים באופן אישי כל תרופה לאדם המטופל. אין מטופל אחד דומה לחברו וצריך להתאים לפעמים תרופות שונות לחלוטין ממה שידוע לכאורה בספרות המקצועית.

בנקודה זאת חשוב לציין את הדגש על המקצוענות, הניסיון והמיומנות של הצוות שאחראי על התאמת הטיפול לכל מטופל. אם תעיינו בעלון המצורף לכל תרופה כתוב בו בפירוש שאת התרופות רשאי להתאים אך ורק רופא מנוסה. בבילינסון, בית החולים המוביל את תחום ההשתלות בישראל, אנו עובדים בצוות מגובש ביותר שכולל רופאים ממחלקות ובהתמחויות שונות ונעזרים ברוקח מומחה קלינית (בעל התמחות קלינית בטיפול תרופתי בבתי חולים). הניסיון מוכיח ששיטת העבודה שלנו כצוות רב מקצועי לצד התקשורת הפנים ארגונית המעולה בין כל הגורמים מביאה לתוצאות טובות יותר בהתאמת הטיפול.

תפקידן וחשיבותן של התרופות

התרופות מגיעות למערכת העיכול, נספגות במעי ונקלטות בכבד ושם עוברות שורה ארוכה של תהליכים כימיים שהופכים את התרופה למרכיב פעיל (שפעול), ובהמשך מנטרלים אותה ומכינים אותה להפרשתה מחוץ לגוף. התרופות עוברות פירוק בכבד על ידי מנגנון שנקרא ציטוכרום.

פעילות הציטוכרום מושפעת מגורמים גנטיים, מהמצב התזונתי של המטופל, מחומרי מזון, תרופות ועוד, כך שסוג התרופות ומינונן מחייב התאמה אישית.

אם בתחילת הכתבה דיברנו על מיומנות וניסיון בהתאמת הטיפול, הנה דוגמה לחשיבותם: ישנן תרופות אשר טווח הריכוזים בו פעילותם מועילה מאוד צר. מחוץ לטווח הזה הם עלולים לגרום להרעלה או לחוסר השפעה ודחיית השתל. בשל כך אנו מנטרים את ריכוז התרופה בדם כדי לוודא שהוא נמצא בטווח הטיפולי. כדי לנטר פעילות התרופה יש לבדוק בצום לפני המנה הבאה של התרופות, לבדוק מה המטופל אכל, כמה זמן עבר מהארוחה ועוד.

מחקרים ארוכי טווח מוכיחים שאי לקיחת התרופה גורמת לפגיעה באורך חיי השתל וחיי המטופל ועל כן בבילינסון יש לנו מנגנון מיוחד של אחיות שעוקבות אחרי המטופלים במכון הכבד ועוסקות במגוון רחב של פעולות הסברה, הנגשה, סיוע וניטור קבוע של תפקוד השתל, רמות תרופות בדם והתאמת מינונן לפי המלצות רפואיות עדכניות.

כיום אנחנו יודעים שאנשים שיש להם בעיה בספיגה של התרופות או שלא לוקחים אותן בצורה מסודרת חווים יותר אירועים של דחייה ואובדן שתל. האחות האחראית במכון הכבד של בילינסון שפוגשת כל מושתל ומדריכה כיצד להשתמש בתרופות, מלמדת את המטופלים גם שיטות לזכור לקחת את התרופות, למשל לקיים שגרה של לקחת את התרופות בזמנים קבועים, מכיוון שכך שומרים על רמות טיפוליות קבועות.

בעת השחרור מהמחלקה, כל חולה מקבל כרטיס תרופות שבו רשומות כל התרופות, כולל המינון וזמן הלקיחה של כל תרופה ותרופה. בנוסף, ניתן הסבר לגבי תופעות הלוואי האפשריות של התרופות השונות.
חשוב להבין שמדובר בכמות גדולה מאוד של תרופות ובעומס רב של מידע ולפעמים לוקח למטופל זמן לעכל ולהפנים.

סיכונים של התרופות

בצד התרומה המכרעת של התרופות למניעת דחיית השתל, יש גם סיכונים. 80 אחוז ממושתלי הכבד יסבלו מהפרעות בתפקודי כלייה, 75  אחוז מיתר לחץ דם, 50 אחוז מהפרעות בשומני הדם ו-25 אחוז מהמושתלים יסבלו מסוכרת או נטייה לכך. לכן, יש חשיבות רבה להתאים לכל מטופל תרופות שימנעו תופעות אלה ויאזנו את מצבו הבריאותי.

מכון הכבד של בילינסון נמצא בחוד החנית של התחום בישראל. המכון משתתף במחקרים בינלאומיים פורצי דרך במסגרתם ניתנות גם תרופות חדשניות שבהמשך נכנסות לסל הבריאות ועד אז זוכים מטופלי המחלקה ליהנות מהתוצאות המעולות.

התרופות שיש לקחת בתקופה שלפני ההשתלה

רשימת התרופות שיש לקחת לפני ההשתלה משתנה בהתאם למצבו הרפואי של המטופל, למשל, אם יש לו מיימת, דימום או דליות ולמחלה הכבד היסודית, למשל חולי הפטיטיס B חייבים לקבל טיפול נגד הנגיף).

חשוב ביותר להתאים את מינוני התרופות לחומרת מחלת הכבד, לתפקוד הכלייתי ולמצבו הכללי של המטופל.  

תרופות נוגדות דחייה שיש לקחת אחרי ההשתלה

מטרת הטיפול התרופתי לאחר ההשתלה הוא למנוע דחייה של שתל הכבד ע"י מערכת החיסון של המושתל.  הטיפול נוגד הדחייה כולל בדרך כלל  שילוב של 2 - 3 תרופות הנלקחות דרך הפה.

חשוב להכיר ולדעת על כל תרופה:

  • שם התרופה ומטרת לקיחתה.
  • אופן וזמני לקיחת התרופה.
  • תופעות הלוואי העיקריות של התרופה.
  • דרך הזמנת התרופה מקופת החולים. יש להצטייד באישור תרופות לחולים כרוניים המאפשר אספקת רציפה של התרופות.
  • כל התרופות נמצאות בסל הבריאות

לפניכם רשימת התרופות שמקבלים מושתלי הכבד בימינו.

פרדניזון

התרופה ניתנת במינון 20 מ"ג ליום בחודש הראשון ובהמשך מינון מופחת בהדרגה עד להפסקה מוחלטת בתוך 6 חודשים (פרט לחולים שעברו השתלה בשל דלקת כבד אימונית). התרופה ניתנת פעם ביום. המינון וקצב השינוי ייקבע באופן אישי.

תופעות לוואי: עלייה במשקל, בצקות, התעגלות הפנים, שיעור יתר, פצעונים, סוכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם. בנוסף לכך ייתכנו תופעות התנהגותיות כגון חוסר שקט וקשיי שינה, או דיכאון.

ציקלוספורין - NEORAL

תרופה זו חשובה מאוד במניעת דחייה. מינון  התרופה נקבע על פי רמת התרופה בדם שנמדדת לפני מנת הבוקר. רמה נמוכה של התרופה בדם עלולה להביא לדחייה של הכבד ומצד שני רמה גבוהה פוגעת בכליות וגורמת לעליית רמת הקריאטנין. מכאן החשיבות הרבה של לקיחה מסודרת וקבועה של התרופה  ובדיקת הרמות בדם שעל פיהן משנים את מינון התרופה. חשוב לקחת בשעות קבועות ושהמרווח בין מנת הבוקר למנת ערב יהיה 12 שעות.

יש להימנע משתיית מיץ אשכוליות אשר מעלה את רמות הציקלוספורין. נוסף לכך, תרופות שונות משפיעות על רמת התרופה (מעלות או מורידות). לכן עליך לדווח לרופא הכבד על כל תרופה המומלצת לך על ידי רופאים אחרים.

תופעות לוואי: שיעור יתר, נפיחות החניכיים, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם וסכרת, פגיעה בתפקוד הכלייתי הפרעות במערכת העצבים, רעד.

פרוגרף (טקרולימוס) - TACROLIMUS

תרופה שהוכנסה לשימוש שגרמה למהפכה בתחום ההשתלות עם סיכויי הישרדות של 90% ל-10 שנים. מדובר באחת התרופות המרכזיות לטיפול במושתלים. תרופה דומה במנגנון פעולתה לציקלוספורין. גם כאן קיימת חשיבות רבה ללקיחה מסודרת  ומדידת רמות התרופה בדם. מיץ אשכוליות ותרופות שונות עשויות להשפיע על רמת פרוגרף כמו על רמת ציקלוספורין. רמה נמוכה מידי של התרופה בדם עלולה להביא לדחייה של הכבד ומצד שני רמה גבוהה מידי פוגעת בכליות וגורמת לעליית קראטינין, ואשלגן בדם, שלשול ורעד.

פרוגרף אינה גורמת לשיעור יתר או לנפיחות החניכיים אך עלולה לעיתים לגרום לנשירת שיער.

תופעות לוואי: רעד בידיים (נעלם ברב המקרים עם הפחתת המינון),  יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם (בשכיחות פחותה מציקלוספורין) וסכרת (בשכיחות גבוהה יותר מציקלוספורין). עליה ברמת האשלגן (K) בדם, פגיעה בתפקוד הכלייתי, הפרעות במערכת העצבים.

אדווגרף Advagraf

תכשיר בשחרור איטי, רמות השיא נמוכות יותר, מתן חד יומי עשוי להגביר היענות לתרופה, על ידי רמה קבועה במשך היום מקווים להשיג יעילות עם פחות תופעות לוואי.

מחקרים מראים אשר השוו את אדווגרף שהראו יתרון לאודוגרף הן במניעת דחייה והן בשמירה על טיפול כלייתי תקין ואפילו יתרון מסוים של כ-8 אחוז באורך חיי המטופל והשתל.

סלספט (מיקופנולט - מופטיל) או מיפורטיק - CELLCEPT או MYFORTIC

תרופות אלו יעילות במניעת דחייה ניתנות בשילוב עם ציקלוספורין או פרוגרף במינון מופחת במטרה להוריד את הרעילות הכליתית ובמקביל להוריד את שכיחות הדחייה החריפה.

תופעות לוואי: שלשול, כאבי בטן וירידה בספירת כדוריות הדם הלבנות. תופעות הלוואי משתפרות בדרך כלל עם הפחתת מינון התרופה או הפסקה זמנית. תרופה זו אינה פוגעת בתפקוד הכלייתי.

סירולימוס/רפאמיון (RAPAMUNE  ) או אוורולימוס ( EVEROLIMUS)

שתי תרופות שהוכנסו לאחרונה לשימוש למניעת דחייה ולעיכוב צמיחת תאים ובעל השפעה מעכבת נגיפים. בשונה מהציקלוספורין והפרוגרף תרופות אלו אינן פוגעות בתפקוד הכליות. התרופה רשומה בספרות המקצועית כתרופה נוגדת דחיית שתל כבד בצירוף טקרולימוס ברבע או שליש מהמינון המקובל. בדומה לציקלוספורין ופרוגרף השימוש בתרופות אלו מחייב מדידת רמת התרופה בדם. יש לציין שבמינון גבוה תרופה זו משמשת לטיפול בסרטן בגלל התכונה של עיכוב צמיחת תאים.

תופעות הלוואי העיקריות: דיכוי ספירות הדם, בצקות, הפרשת חלבון בשתן, עודף שומני הדם, אנמיה וירידה במספר הטסיות (טרומבוציטים) בדם, פריחה, כיבים בפה וריפוי איטי של הפצעים. כמו כן מחלת ריאה (נדיר ביותר).

תרופות לטיפול בדחייה חריפה

ברוב הגדול של המקרים ניתן לטפל בהצלחה בדחייה חריפה על ידי טיפול תרופתי.  תרופות אלו ניתנות דרך הווריד למספר ימים.

סולמדרול (מתיל פרדניזולון)

תרופה מקבוצת הסטרואידים (כמו פרדניזון) הניתנת דרך הווריד במינון גבוה.
מדובר באחת התרופות הראשונות שהשתמשו בהם בהשתלה, יש אנשים שחבים להן את חייהם. יש להן מנגנון מאוד רחב המעכב הרבה שלבים בתהליך החיסוני. במיוחד מי שעברו השתלות במצבים חיסוניים מסוכנים אנשים שיש להם הפטיטיס אוטואימונית.

תופעות לוואי: יתר לחץ דם, הופעה של סכרת או עלייה בערכי הסוכר בדם, אגירת נוזלים, כיב קיבה, דלדול עצמות עד שברים, דיכוי בלוטת האדרנל, עודף תיאבון והשמנה, פצעי בגרות, סיכון מוגבר לזיהומים, שינויים במצב הרוח.

תימוגלובולין

(נוגדנים כנגד לימפוציטים) תרופה הניתנת  בדרך הוריד במקרה של דחייה שאינה מגיבה לסולומדרול.

תופעות לוואי: חום, קוצר נשימה, חולשה ובחילה. תופעות הלוואי אופייניות יותר במתן המנה הראשונה והשנייה ופחות במנות הבאות. בכדי להוריד את תופעות הלוואי ניתנת הכנה ע"י תרופות נוספות לפני מתן הנוגדנים.

תרופות ובדיקות

חשוב מאוד לא ליטול את התרופה למניעת דחייה (פרוגרף, ציקלוספורין, אוורולימוס או סירולימוס) בבוקר הבדיקה, כדי לאפשר מדידת רמת השפל של התרופה בדם. יש להביא את מנת הבוקר של התרופה על מנת לקחתה מיד לאחר בדיקת הדם. בביקור הראשון בבית החולים לאחר ההשתלה יש להגיע עם כל התרופות וכרטיס התרופות. בהמשך ניתן יהיה להגיע רק עם הכרטיס תרופות שיאפשר מעקב ועדכון השינויים.