נפרולוגיה ויתר לחץ דם

​מהו לחץ דם?

לחץ דם הוא הלחץ שמפעיל הדם על דפנות כלי הדם. גובהו נקבע על ידי תפוקת הלב ועל ידי התנגודת הפריפרית הכללית של כלי הדם. תפוקת הלב מצידה נקבעת על ידי נפח הפעימה וקצב הלב. נפח הפעימה מצידו נקבע על ידי נפח הדם החוזר ללב מהמערכת הוורידית אחרי שזרם ברקמות  ועל ידי כושר ההתכווצות שלו. התנגודת נמצאת ביחס הפוך לקוטר כלי הדם.

לחץ דם סיסטולי (הערך הגבוה יותר) מבטא את הלחץ בעורק בעקבות התכווצות חדרי הלב (סיסטולה) ואילו לחץ דם דיאסטולי (הערך הנמוך יותר) בעקבות  פעילות המילוי של החדרים (דיאסטולה).

לחץ הדם צריך להישמר בתחום שמאפשר זרימת דם לרקמות הגוף בהתאם לצרכיהן הפיזיולוגיים המשתנים. במילים אחרות, עליו להיות מספיק גבוה כדי לאפשר קילוח מספק ומצד שני לא להיות גבוה מדי במידה שעלולה לגרום נזק לכלי הדם ולרקמה. הגורמים השומרים ומווסתים מערכת זו, פועלים דרך השפעה על שני הגורמים הבסיסיים הקובעים לחץ הדם שהוזכרו קודם: תפוקת הלב  ותנגודת כלי הדם הפריפרית הכללית. שחקנים ראשיים בוויסות מערכת זו אלו הם הכליה, המערכת העצבית האוטונומית והמערכת האנדוקרינית/הורמונלית. הכליה פועלת בייחוד על ידי הפרשת עודפי מלח ומים או לחילופין אצירה מוגברת של מלח ומים, שומרת על נפח הדם החוזר ללב ולכן על תפוקת הלב, ויש לה תפקיד עיקרי בוויסות לחץ דם לטווח רחוק. המערכת העצבית פועלת על תנגודת כלי הדם אך גם על קצב הלב ותפוקת הלב ומשפיעה בעיקר על בקרת לחץ דם לטווח קצר. קיימים קשרי גומלין בין שתי המערכות ולמערכת הורמונלית תפקיד חשוב בקשרים אלו.

מהו לחץ דם תקין?

בשנים האחרונות יש הבדל בין הגדרת לחץ דם נורמלי (ובהתאם גם בהגדרת יתר לחץ דם) בין האיגודים הגדולים השונים. המספרים דומים ויכולים קצת לבלבל.

 לפי האיגוד האמריקאי: לחץ דם מוגדר כנורמלי, אם הממוצע מתחת ל-120 סיסטולי ו-80 דיאסטולי. לחץ דם מוגדר כמוגבר ( אך עדיין לא מוגדר כיתר לחץ דם) אם הוא מעל 129 סיסטולי ועד 139 סיסטולי ( גם אם הדיאסטולי נורמלי).

לפי האיגוד האירופאי: לחץ דם מוגדר כאופטימלי, אם הוא מתחת ל 120 סיסטולי ומתחת ל 80 דיאסטולי.  לחץ דם מוגדר כנורמלי, אם הוא בין 120 עד 129 סיסטולי ובין 80 ל ועד 84 דיאסטולי. לחץ דם  מוגדר כגבוה אך נורמלי אם הוא מ 130 עד 139 סיסטולי ו85 עד 89 דיאסטולי.

מהו לחץ דם גבוה ומהם ערכיו?

לפי הנחיות האיגוד האמריקאי לחץ דם גבוה הוא לחץ דם סיסטולי 130 ומעלה ו\או דיאסטולי 80 ומעלה.

לפי הנחיות האיגוד האירופאי לחץ דם גבוה הוא לחץ דם סיסטולי 140 ומעלה ו\או דיאסטולי 90 ומעלה.

ההגדרות הנ"ל מתקבלות במדידות לחץ במרפאה, בלפחות 2  מדידות עם הפרש של לפחות שבוע בין בדיקה אחת לשנייה.

בספר הנחיות שהוציאו במשותף מספר איגודים בישראל, אומצו ההגדרות האירופאיות בנוגע להגדרת ערכי לחץ דם גבוה.

איך מודדים לחץ דם?

חשוב להבין שקיימת שונות בין ערכי לחץ דם במדידות באותו אדם בטווח של דקות ולאורך היממה. לכן, הגדלת מספר המדידות ואף פרישתם על זמן רב יותר תגביר את הדיוק.

לחץ דם נמדד ביחידות של מילימטר כספית. במרפאה או בבית ניתן למדוד לחץ דם במכשיר לחץ דם דיגיטלי (אוסצילומטר). השימוש במכשירים המתבססים על ניפוח ידני והאזנה בסטטוסקופ (מנומטר כספיתי ומנומטר אנארואידי) פחת מאוד בשנים האחרונות בשל רעילות הכספית ובשל מידת אמינות פחותה יחסית של מנומטר אנרואידי, כמו גם בגלל קלות ההפעלה של המכשיר הדיגיטלי.

ישנן 3 שיטות עיקריות למדידת לחץ דם:

1. מדידות לחץ דם במרפאה (עם מספר חזרות בכל ביקור), במספר הזדמנויות ועריכת ממוצע.
2. מדידת לחץ דם ביתית ע"י המטופל או קרוב (עם מספר חזרות), במשך שבוע ועריכת ממוצע.
3. מדידת לחץ דם אמבולטורית (במכשיר שנקרא הולטר): חיבור המטופל במרפאה למכשיר למדידת לחץ דם הצמוד אליו עם שרוולית לזרוע ומדידות אוטומטיות חוזרות כל 15-30 דקות במשך יממה כאשר הוא מונחה לבצע פעולותיו כרגיל כולל שינה.

יש ראיות ששתי השיטות האחרונות מהוות כלי טוב יותר לניבוי הסיכוי לסיבוכי לב וכלי דם וכליה, מאשר השיטה הראשונה.

כללים למדידת לחץ דם

הן במדידת לחץ דם במרפאה והן במדידות לחץ דם ביתיות יש להקפיד על מספר כללים:

1. מנוחה בישיבה של 5 דקות לפני המדידה.
2. מרחק של 30 דקות לפחות משתיית קפה, פעילות גופנית או עישון.
3. ריקון שלפוחית השתן
4. מדידת לחץ דם בישיבה ליד שולחן, הישענות על משענת גב הכסא, כפות רגליים מונחות במלואן על הרצפה, רגליים לא מוצלבות, מרפק שעון על השולחן.
5. יש להימנע מדיבור, הקשבה, צפייה בטלוויזיה או כל פעילות אחרת בעת מדידת לחץ דם.

מהי תופעת החלוק הלבן וכמה היא נפוצה?

זהו מצב שבו יש יתר לחץ דם לפי מדידת מרפאה אך לא לפי מדידות מחוץ למרפאה קרי: לפי הולטר לחץ דם או לפי מדידות ביתיות.  גם ביתר לחץ דם אמיתי ומאובחן תופעת החלוק הלבן יכולה להשפיע על הערך, כך שבמדידה במרפאה או בהולטר יתקבל ערך יותר גבוה. לפי מדידות מרפאה מטופל שנוטל תרופות יכול להראות חוסר עמידה ביעדי האיזון בעוד שלפי מדידות בית או הולטר הוא מאוזן. תופעת החלוק הלבן נפוצה בכ30% מהאוכלוסיה וקיימת גם באנשים שמעידים על עצמם שאינם מושפעים מנוכחות איש צוות רפואי או נלחצים מקרבתו.

מה גורם ללחץ דם גבוה?

יתר לחץ דם הוא מחלה מרובת גורמים, גנטיים וסביבתיים ולרוב שילוב של כמה מהם. כאשר אין גורם בודד עליו ניתן להצביע, המחלה נקראת יתר לחץ דם ראשוני. מצב זה קיים ב כ 90% ממקרי יתר לחץ הדם. גורמי הסיכון התורמים לו סביבתיים וגנטיים: גיל, גזע, רקע משפחתי, השמנת יתר, אורח חיים לא פעיל, צריכת מלח גבוהה, צריכת אלכוהול מופרזת, מספר נפרונים (נפרון הוא היחידה האנטומית-תפקודית של הכליה) נמוך. לגורמים אלו השפעה על השחקנים הקובעים את לחץ הדם שצויינו קודם, הכליה , הלב וכלי הדם, המערכת העצבית הסימפטטית והמערכת ההורמונלית.

כאשר מזוהה גורם בודד ליתר לחץ הדם (מוטציה גנטית, תרופות, מאכלים מסויימים, מחלת כליה, בעיות הורמונליות שונות, היצרויות בכלי דם מסויימים, הפרעת דום נשימה חסימתית בשינה), הוא נקרא לחץ דם שניוני. לפני אבחון הסיבה ללחץ דם זה לעיתים קרובות עמיד לטיפול תרופתי, בעוד שלאחר האבחון הוא עשוי להגיב לפתרון המכוון לבעיה הבסיסית (בין שלריפוי יתר לחץ הדם ע"י העלמת הפגם הבסיסי או טיפול בו ובין שלהתאמת הטיפול נוגד יתר לחץ הדם  למצב הספציפי והגעה לאיזון יתר לחץ הדם עם טיפול כרוני).

מהם התסמינים של לחץ דם גבוה?

לרוב לחץ דם גבוה אינו גורם לסימפטומים, אלא אם כן מדובר בערכים גבוהים מאוד וגם שם הוא יכול להיות אסימפטומטי או עם סימפטומים כגון כאב ראש, תחושת חום וזרימת דם מוגברת לפנים, חולשה, דפיקות לב, דימום מהאף. הבעיה היא שיתר לחץ דם לאורך זמן, מגביר מאוד את הסיכון ללקות בסיבוכים עתידיים קשים, בייחוד מחלות לב וכלי דם: שבץ מוחי, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, מחלת כלי דם פריפרית  ועוד. כמו כן, כאשר יש כבר מחלה משמעותית אחרת כמו סכרת, יתר לחץ דם מגביר מאוד את הסיכונים ללקות בסיבוכים של המחלה הנוספת. הוכח שטיפול ביתר לחץ הדם, כלומר הורדת הערכים על ידי שינוי בתרופות ובאורחות חיים מפחית בצורה משמעותית את הסיכון ללקות בסיבוכים אלו ולכן חשוב מאוד לטפל בו.

אם לחץ הדם מופיע ויחד איתו תסמינים מדאיגים כגון כאבים בחזה, כאב בין השכמות, קוצר נשימה, שינוי במצב ההכרה, טשטוש ראייה, כאב ראש חזק , סימנים נוירולוגיים( למשל הפרעה בדיבור, חולשת צד ) שינוי בצבע או ירידה בכמות השתן יש לפנות בדחיפות למיון. שכן, יש לשלול שמדובר בפגיעה אקוטית באיבר על רקע לחץ דם חמור אשר מצריך טיפול מהיר וניטור קפדני . לחילופין, ייתכן שמדובר במצב רציני אחר שמלווה בעליית לחץ דם וגם מצב זה מצריך אבחון של הבעיה הבסיסית ולעיתים גם התייחסות מיוחדת ללחץ הדם. במקרים רבים לאחר שלילת מצב חרום כזה המטופל ישוחרר לביתו, עם המלצה להגיע בהקדם לרופא המשפחה או לרופא ילחץ דם כדי לשקול שינוי תרופתי ו\או לעבור בירור.

במקרים של  עלית לחץ דם גבוהה פתאומית וחריגה, שאומתה במדידות חוזרות, ללא תסמינים, יש לפנות בהקדם לרופא המשפחה. הוספת כדורים על ידי המטופל ,לפי כל מדידה,  עשויה לגרום להורדת יתר של לחץ הדם.

מהו הטיפול בלחץ דם גבוה?

הטיפול בלחץ דם מתבסס הן על שינוי באורחות החיים והן על טיפול תרופתי.

1. שינוי אורחות חיים: במידה שיש מה לשנות (ולרוב, זה המצב) עשוי לתרום לא רק לבריאות הכללית ולהפחתת תחלואה אלא באופן ספציפי יכול לגרום להורדה מסויימת של לחץ הדם, להפחתה במספר התרופות להם נזדקק לצורך איזון לחץ הדם ובמקרים של יתר לחץ דם קל לפעמים גם ל לחסוך טיפול תרופתי או לדחות את התחלתו.
   מומלץ מאוד: להמעיט בצריכת מלח (עד 5 גרם ליום בלבד), לדבוק בדיאטה ים תיכונית העשירה בירקות ובפירות טריים, אגוזים, דגים, שמן זית ומוצרי חלב דל שומן ולהמעיט בצריכת בשר אדום, לשמור על משקל גוף תקין, לא להפריז בצריכת אלכוהול, לקיים פעילות גופנית סדירה ובעיקר, פעילות אירובית של לפחות חצי שעה ביום לפחות 5 פעמים בשבוע ולהפסיק לעשן.
   
2. טיפול תרופתי: ברוב המקרים נזדקק גם לטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם: לרוב, המציאות היא שהשינוי המתבקש באורחות חיים בוצע ועדיין לחצי הדם גבוהים, או ששינוי כזה אינו מתבצע, או שלחץ הדם בזמן האבחנה כבר בדרגה חמורה או שיש דרגת סיכון גבוהה לפתח סיבוכים (למשל עקב סכרת או עדות שכבר קיימת פגיעה באיברים).

ערך לחץ הדם שבו יותחל הטיפול התרופתי אינו בהכרח זהה להגדרות יתר לחץ דם שפורטו קודם. הוא מושפע מגיל, ממחלות רקע ודרגת סיכון קרדיווסקולרית, מצבו התפקודי של הפציינט ועוד. אגב, גם בעניין זה יש הבדל בין ערכי הסף לטיפול בין המלצות האיגודים האמריקאיים לאלו האירופאיים.

בשנים האחרונות, מומלץ מאוד לתת כדורים המכילים שתי תרופות בכדור יחיד. במחקרים רבים הוכח שהיענות המטופלים לטיפול תרופתי היא נמוכה ושחוסר נטילת התרופות במידה מספקת הינו  גורם עיקרי בחוסר איזון לחץ הדם. צמצום כמות הכדורים שאותן צריך המטופל לבלוע מגביר את הסיכוי להיענות גבוהה יותר ולכן להגעה לאיזון יתר לחץ הדם.