כללית און-ליין
כבד
    מאת:
  • ד"ר אסף יששכר,
  • מומחה למחלות כבד, גסטרואנטרולוגיה ומחלות פנימית, מנהל שירות השתלות כבד מתורם חי - מכון הכבד, בית חולים בילינסון

מחלות כבד

מהו הכבד ומה תפקידו בגוף האדם?

הכבד הוא האיבר השני בגודלו בגוף האדם והוא ממלא כמה תפקידים חשובים ההכרחיים לפעילות התקינה של הגוף. קודם כל, הכבד אחראי על חילוף החומרים בגוף, הוא מעבד את כל מה שאוכלים ושותים והוא ממיר את אותם לאנרגיה, אבני בניין לתהליכים חשובים בגוף  ולחומרים מזינים שהגוף צריך. כמו כן, הכבד מסנן החוצה חומרים מזיקים מהדם והוא מסייע להילחם בזיהומים. הכבד חשוב גם בשינוי תרופות למרכיב פעיל או לסילוק התרופות לאחר שביצעו פעולתן. הכבד הוא מאגר לחומרים מסוימים כגון ברזל, מתכות חשובות, גליקוגן (חומר בניין חשוב למאזן האנרגטי בגוף) ועוד. הכבד חשוב לייצור המרה שמסייעת בספיגת שומנים וויטמינים מסיסי שומן. המרה המיוצרת בכבד מוזרמת לכיס המרה וכן למעי שם היא משתתפת בתהליכים של ספיגת השומנים.

לרקמת הכבד יש  יכולת התחדשות וריפוי משמעותית ולעיתים גם במצבים של פגיעה משמעותית בכבד טיפול מתאים יכול לגרום לשיפור במצב הכבד ולריפוי מלא.

יכולת ההתחדשות של הכבד מאפשרת גם לבצע ניתוחים לכריתת כבד במקרה של גידולים מסוימים או להשתמש בכבד מתורם חי לביצוע השתלת כבד כך שהכבד יחזור חזרה לגדלו המקורי וישמור על תפקוד תקין, השתלות מסוג זה מבוצעות בארץ במרכז הרפואי רבין שהוא בעל הניסיון הרב ביותר בהשתלות מתורם חי במבוגרים וילדים.

מהן מחלות כבד?

מחלות כבד הן מגוון המצבים שגורמים לפגיעה בכבד. מחלות כבד יכולות להיות ייחודיות לכבד אך גם כחלק ממחלה שמערבת איברים נוספים ובהם גם הכבד. מחלות כבד יכולות להיות חריפות עם פגיעה מהירה בכבד או מחלות כבד כרוניות הגורמות לפגיעה איטית ומתמשכת בכבד שיכולה לגרום גם לפגיעה משמעותית ולשחמת הכבד (הצטלקות משמעותית ובלתי הפיכה של רקמת הכבד שיכולה לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד הכבד ולסיבוכים הקשורים לכך).

האם יש סוגי מחלות כבד?

ישנם סוגים רבים של מחלות כבד המתחלקים לפי דרך הפגיעה: מחלות זיהומיות כולל וירוסים ייחודיים הפוגעים בכבד (הפטיטיס A,B,C,D,E), מחלת הכבד השומני ששכיחותה הולכת ומתגברת, מחלות כבד אוטואימוניות הגורמות לפגיעה בתאי הכבד או בצינורות המרה, מחלות גנטיות כתוצאה מפגם אנזימטי כגון נחושת (מחלת וילסון) וברזל (המוכרומטוזיס) ועוד.

סוגי מחלות כבד נפוצות:

מחלות כבד אוטואימוניות

הפטיטיס אוטואימונית – מחלה אוטואימונית בה הגוף מייצר נוגדנים עצמיים הפוגעים בתאי הכבד ויוצרים דלקת שאם לא מטופלת יכולה לגרום לפגיעה משמעותית בכבד ואף לשחמת. אבחון הפטיטיס אוטואימונית הוא על ידי שילוב של בדיקות דם לנוגדנים עצמיים, ביופסיית כבד ושלילת גורמים אחרים לפגיעה בכבד. הטיפול הוא באמצעות סטרואידים ותרופות אחרות שמטרתם לדכא את הדלקת שנוצרת בכבד ובכך למנוע את הפגיעה בכבד והצלקת.
הפטיטיס אוטואימונית פוגעת יותר בנשים, ביחוד כאלו עם נטייה למחלות אוטואימוניות אחרות.

Primary biliary cholangitis - מחלה אוטואימונית בה הגוף מייצר נוגדנים עצמיים שגורמים לדלקת ופגיעה בדרכי המרה בתוך הכבד ובכך גורמים להפרעה בהפרשת המרה ולדלקת מתמשכת שיכולה לגרום לגרד, חולשה וצלקת על הכבד עד התפתחות שחמת כבד. למחלה זו קיים טיפול יעיל על ידי חומצה אורסודאוקסית (ursodeoxycholic acid). טיפול זה שינה באופן משמעותי את אופי המחלקה וגרם לכך שברוב החולים אין התקדמות של המחלה והם נשארים ללא מחלה פעילה לאורך שנים. במקרים של חוסר תגובה לטיפול ניתן להוסיף תרופות אחרות כגון בזפיבראט או חומצה אובטיכולית לשיפור התגובה. מכון הכבד בבית החולים בילינסון משתתף במחקרים למציאת תרופות מתקדמות לטפול בחולים שלא מגיבים לטיפול הסטנדרטי.

Primary sclerosing cholangitis - מחלה דלקתית הגורמת לצלקת בצינורות המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. הצלקת גורמת לחסימה והפרעה בזרימת המרה, זיהומים בדרכי מרה, גרד, סיכון יתר להתפתחות גידולים של תאי דרכי המרה וכן פגיעה בכבד עד התפתחות שחמת כבד. מחלה זו מופיעה בנפרד או במקביל למחלת מעי דלקתית מסוג קרון או קוליטיס כיבית, אין טיפול יעיל במחלה והחולים נזקקים לעיתים לטיפולים מתקדמים לשיפור ניקוז המרה ולהשתלת כבד. מכון הכבד משתתף במחקרים בינלאומיים לטיפול במחלה זו ולשיפור הצלקת הנוצרת בדרכי המרה.

מחלת הכבד השומני - nonalcoholic fatty liver disease

מחלת הכבד השומני היא מחלה ששכיחותה הולכת ועולה בשנים האחרונות. שקיעת השומן בכבד יכולה לגרום לפגיעה בכבד ולדלקת (nonalcoholic steatohepatitis). הפגיעה בכבד יכולה לגרום להתפתחות סרטן של תאי הכבד או לשחמת הכבד. גורמי הסיכון המשמעותיים לכבד שומני הם התסמונת המטאבולית המתבטאת בהשמנת יתר, אי סבילות לסוכר או סכרת, עודף שומנים בדם ויתר לחץ דם. באנשים רזים הכבד השומני יכול להופיע בגלל הפרעה גנטית או תזונה לא בריאה עתירה בפרוקטוז (סוכרים וממתיקים). גורמי סיכון נוספים הוא שימוש בתרופות שיכולות להאיץ את הפגיעה בכבד בנוכחות הכבד השומני ושימוש באלכוהול.

הכבד השומני קשור גם בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, התפתחות סכרת וסיכון יתר להתפתחות גידולים באיברים שונים.

הטיפול מתמקד בשינוי אורח החיים: טיפול בתזונה מותאמת וירידה במשקל וכן פעילות גופנית מתונה.

בשנים האחרונות ישנו מאמץ גדול לפיתוח תרופות חדשות לטיפול בכבד השומני וכן בפגיעה בכבד כתוצאה ממחלה זו. מכון הכבד בבית החולים בילינסון מקיים תכנית ליעוץ תזונתי וכן מחקרים להתאמת תזונה לשיפור הכבד השומני. המכון גם משתתף במחקרים בינלאומיים רבים לבדיקת תרופות חדשות לטיפול בכבד השומני.

פגיעה בכבד כתוצאה משימוש בתרופות

תרופות רבות יכולות לגרום לפגיעה בכבד, לעיתים הפגיעה יכולה להיות קשה ולגרום לאי ספיקת כבד ולצורך בטיפולים מיוחדים ואף השתלת כבד. במקרים רבים ישנו קושי בהוכחת הקשר בין התרופה לפגיעה בכבד ודרוש מאמץ וניסיון לצורך אבחון זה וטיפול מותאם. יש תרופות שידועות כפוגעות בכבד ודורשות מעקב מיוחד על מנת למנוע ולזהות מוקדם את הפגיעה בכבד.
גורמי סיכון לפגיעה בכבד מתרופות הן כבד שומני, שימוש באלכוהול ומחלות כבד אחרות.

מחלת כבד כתוצאה משימוש באלכוהול

שימוש מופרז באלכוהול יכול לגרום לפגיעה חריפה או כרונית בכבד. הפגיעה בכבד יכולה לגרום לאי ספיקת כבד, פגיעה רב מערכתית ואף מוות. התמונה במחלה כבד כרונית היא של הסננה שומנית של הכבד ויצירת צלקת על כדי התפתחות שחמת כבד. הפסקת שתיית האלכוהול הינה שלב ראשון והכרחי לטיפול במחלה שכן יכולה לגרום לשיפור ניכר ולעיתים אף לריפוי מלא של הכבד וכן חשובה במקרים שנשקלת השתלת כבד כטיפול לצורך מניעת הפגיעה בשתל כתוצאה משתיית אלכוהול לאחר ההשתלה. על מנת לסייע באבחון מחלת הכבד האלכוהולית, מלבד מומחי הכבד מעורבים גורמים סוציאליים ופסיכיאטרים המומחים לטיפול בהתמכרויות והכוונה לגמילה.

מחלות גנטיות

מחלות גנטיות שפוגעות בכבד כוללות את מחלת וילסון (פגיעה במשק הנחושת בגוף שגורמת להצטברות נחושת באיברים שונים בעיקר בכבד), מחלת המוכרומטוזיס (פגיעה במשק הברזל שגורמת להצטברות ברזל איברים שונים כולל בכבד) וכן מחלות שבדרך כלל פוגעות בילדים אך לעיתים הפגיעה נמשכת גם לגיל הבגרות, דוגמאות למחלות אלו הן היפראוקסלוריה, מחלת כליות פוליציסטיות שיכולה לפגוע גם בכבד, מחלות אגירת גליקוגן, פגיעה באנזימים האחראים לפירוק וטיפול בחומצות אמינו ועוד.

מכון הכבד בבית החולים בילינסון עובד בשיתוף פעולה הדוק עם המכון הגנטי, שהוא מהמובילים בתחום, לאבחון מחלות כבד, כולל מחלות כבד נדירות ביותר ולהתאמת הטיפול. כמו כן, מכון הכבד עובד בשיתוף המרפאה למחלות מטאבוליות גנטיות בילדים בבית החולים שניידר.

גידולים שפירים וממאירים של הכבד

בכבד יכולים להתפתח גידולים מסוגים שונים, מגידולים שפירים ללא משמעות קלינית כגון ציסטות פשוטות, המנגיומות, focal nodular hyperpalasia (FNH), גידולים שפירים שדורים מעקב כדון אדנומות וציסטות מורכבות, גידולים ראשונים של תאי הכבד (hepatocellular carcinoma) או של תאי דרכי המרה (cholangiocarcinoma)וכן גרורות בכבד מגידולים אחרים.

על מנת לאבחן ולאפיין את סוגי הגידולים השונים על הכבד קיים במרכז הכבד במרכז הרפואי רבין צוות רב מקצועי כולל מומחי דימות, מומחי כבד, כירורגים ואונקולוגים שעובדים ביחד על מנת לאפיין את הממצאים ולקבוע תכנית טיפולית מותאמת אישית כולל טיפולים מתקדמים תוך כבדיים טיפולים בתרופות מתקדמות, ניתוחים מורכבים ולעיתים אף השתלת כבד. שיתוף הפעולה מאפשר גם השתתפות במחקרים בינלאומיים חדשניים ומתקדמים לטיפול ומעקב בגידולי הכבד.

מהי מחלת כבד כרונית?

מחלת כבד כרונית היא מחלת כבד שגורמת לפגיעה מתמשכת בכבד ויכולה להוביל לשחמת כבד ולסיבוכים הקשורים לכך. ישנן מחלות כבד שגורמות לפגיעה חריפה בכבד שיכולה להשתפר או לגרום לאי ספיקת כבד חריפה (חוסר תפקוד חריף של הכבד שיכול להוביל לסיכון חיים או אפילו לצורך בהשתלת כבד דחופה) וישנן מחלות שגורמות לפגיעה מתמשכת ולעיתים איטית שיכולה להימשך שנים. חולים עם מחלת כבד כרונית חייבים להיות במעקב שכן לעיתים טיפול מתאים יכול למנוע סיבוכים ולשפר את מצב הכבד.

מי נמצא בקבוצת הסיכון לחלות במחלות כבד?

קבוצת הסיכון למחלות כבד תלויה בסוג המחלה אך באופן כללי חולים עם מחלות מטאבוליות כגון סכרת, עודף שומנים בדם והשמנת יתר נמצאים בסיכון להתפתחות כבד שומני וכך גם חולים עם אורח חיים שכולל שימוש בסמים, קיום יחסי מין לא מוגנים ואכילה במקומות לא נקיים נמצאים בסיכון לצהבת נגיפית. אנשים ששותים אלכוהול יכולים לגרום לעצמם פגיעה בכבד או החמרה במחלת כבד וכן מי שמשתמשים בתרופות.

כיצד מאבחנים מחלות כבד?

לכל מחלה יש את האבחון הספציפי שלה, ישנה חשיבות להיוועצות עם מומחה למחלות כבד לצורך הכוונה לבדיקה המתאימה, אבחון מוקדם וכן מתן טיפול שיכול להינתן במרכזים בעלי נסיון בטיפול בחולי כבד כולל טיפולים מתקדמים בגידולי כבד.

אבחון כללי של מחלות כבד וסיבוכיהן יכול להתבצע על ידי:

  1. בדיקות דם ספציפיות וכן בדיקות דם כלליות לאנזימי כבד ולתפקוד הכבד (גורמי קרישה, בילירובין, חלבון בדם- אלבומין).
  2. בדיקות הדמיה יכולות לספק מידע על צורך הכבד , ממצאים בתוך הכבד, כלי הדם שמזרימים דם אל הכבד וממנו וכן צינורות המרה שמזרימים את המרה המיוצרת בכבד אל המעי.
    US (אולטרסאונד או סונאר) - בדיקת ההדמיה הבסיסית שמשמשת לאבחון ראשוני וכן כבדיקת מעקב בחולי עם מחלת כבד כרונית לאבחון סיבוכים של המחלה.
    US דופלר- שימוש בדופלר בזמן בדיקת האונטרסאונד יכול לספק מידע על כלי הדם של הכבד, האם קיימת חסימה או קריש דם והאם יש סימנים ליתר לחץ במערכת המובילה דם לכבד שאופיינית בשחמת כבד ובמצבים אחרים של הפרעת הזרימה בוריד הפורטלי (וריד השער) שמוביל דם לכבד.
    CEUS- בדיקת US עם שימוש בחומר ניגוד- בדיקה מתקדמת להערכת ממצאים בכבד ואפיונם, במיוחד במטופלים עם רגישות או חוסר יכולת לקבל חומר ניגוד בבדיקת MRI או CT, בדיקה זו הינה חדשנית ומבוצעת בבית החולים בילינסון.
    CT (טומוגרפיה ממוחשבת) - בדיקה מתקדמת שיכולה לתת מידע על איברי הבטן באופן כללי ועל הכבד וכלי הדם באופן פרטני. בדיקה זו יכולה לסייע באבחון סימנים למחלות כבד כרוניות, סיבת הפגיעה בכבד והופעת סיבוכים של מחלת כבד כרונית כגון גידולים או התקדמות הפגיעה לשחמת הכבד.
    MRI (תהודה מגנטית) - בדיקה מתקדמת שמאפשרת אפיון ממצאים שפירים וממאירים בכבד, אפיון דרגת הכבד השומני, ממצאים המחשידים לשחמת כבד וכן ניתן לבצע בדיקת MRCP שהיא בדיקת MRI מיוחדת שמאבחנת מחלות של דרכי מרה וחסימות בדרכי מרה.
  3. ביופסיית כבד יכולה לתת מידע לגבי מבנה הכבד, אפיון סוג מחלת הכבד, דירוג הפגיעה בכבד ואפיון של גידולי כבד.
    ביופסיית הכבד יכולה להתבצע דרך העור בהרדמה מקומית או בצנתור וריד בצוואר והכנסת צנתר מיוחד המגיע עד לכבד ובדרך זו נלקחת הביופסיה. בשיטה כזו של צנתור ניתן לבצע גם פעולות של פתיחת חסימות, מדידת הלחצים בכלי הדם בכבד, חסימת כלי דם לא תקינים ויצירת מעקף במקרים מסוימים של לחץ מוגבר במערכת כלי הדם שמובילה לכבד שגירמת לסיבוכים. פעולות מורכבות אלו דורשות מיומנות מיוחדת וצוות מנוסה לביצוע הפעולות. יחידת הרדיולוגיה הפולשנית בבית החולים בילינסון הינה עתירת ניסיון בביצוע פעולות אלו ופעולות חדשניות וייחודיות לטיפול בבעיות כבד שונות.
  4. הערכה לא פולשנית של דרגת הפגיעה בכבד יכולה להתבצע על ידי בדיקות דם מיוחדות כדון בדיקת הפיברוטסט שהיא אוסף מדדים בבדיקות דם שנותנים ניקוד באמצעות נוסחה מיוחדת ולפי הניקוד ניתן להעריך את חומרת הפגיעה בכבד.
    אמצעי נוסף להערכה לא פולשנית של חומרת מחלת הכבד יכול להתבצע באמצעות מדידת האלסטיות של רקמת הכבד. בדיקה זו מבוצעת על ידי מכשיר מיוחד שנקרא פיברוסקאן שיכול לתת מידע לגבי האלסטיות של הרקמה ולפי התוצאה ניתן להעריך את דרגת הצלקת על פני הכבד והאם הפגיעה הכבדית מתקדמת לכדי התפתחות שחמת כבד. בבדיקה זו ניתן לשלב גם מדד מיוחד לגבי רמת השומן על הכבד ולחומרה של כבד שומני. בדיקה זו מבוצעת בבית החולים בילינסון באופן שגרתי.
    בבדיקת MRI ניתן להעריך את כמות הברזל בכבד וכן רמת השומן במחלת הכבד השומני. בדיקה זו משמשת למעקב אחרי כמות השומן בכבד במחקרים של תרופות חדשות לטיפול בכבד שומני המבוצעות במכון הכבד בבית חולים בילינסון.

 

האם ישנם חידושים בתחום?

התפיסה במכון הכבד בבילינסון  היא שמחלות כבד מורכבות דורשות טיפול רב מקצועי ולא טיפול על ידי מומחה יחיד ועל כן קיים צוות המכיל רופאים מתחומים שונים, צוותי סיעוד, צוותים של תזונה, עבודה סוציאלית, פיזיותרפיה ועוד מתוך מחשבה שהכוונת האבחון והטיפול צריכה להיות על ידי כלל הצוות ומתן מענה לצרכים השונים של המטופל.

מתוך מחשבה זו הוקמו תוכניות תמיכה במשפחות מועמדים להשתלה, תכנית לקידום תזונתי וגופני של מועמדים להשתלה ומושתלים, טיפול רב צוותי בחולים עם גידולי כבד ושיתוף פעולה עם המרפאה להשמנת יתר על מנת לטפל בכבד השומני וסיבוכיו ובכך לגרום לשיפור בפגיעה בכבד ומניעת התקדמות המחלה לשחמת הכבד, טיפולים אלו מוצעים גם לחולים עם שחמת הכבד על מנת לשפר את מצב הכבד ולמנוע צורך בהשתלה וכן במושתלי כבד לטיפול בחזרת מחלת הכבד השומני השתל.

במכון הכבד בבית החולים בילינסון קיימת תכנית ייחודית לטיפול בנגיף ההפטיטיס C בתרופות בעלות יכולת ריפוי גבוהה. שיעורי ההצלחה בטיפולים אלו גבוהים מאוד ומאפשרים השתתפות מכון הכבד במאמץ הלאומי והעולמי למיגור הנגיף ובכך להפחית את סיבוכי המחלה כולל שחמת כבד, סרטן של תאי הכבד וצורך בהשתלת כבד.

במכון הכבד מתקיימים מחקרים לטיפול תזונתי במחלת הכבד השומני, מחקרים בשיתוף מעבדות לחקר הכבד למציאת סמנים למחלות כבד וכן חקר מנגנונים של מחלות כבד.

מכון הכבד משתתף גם במחקרים בינלאומיים רבים לפיתוח תרופות חדשות למחלות כבד שונות ובהם מחקרים רבים בעבר לטיפול בנגיף ההפטיטיס C ומחקרים בהווה לתרופות חדשות למחלת הכבד השומני, טיפול ב primary sclerosing cholangitis (PSC) , טיפול ב primary biliary cholangitis (PBC) ותרופות לטיפול ומניעת סיבוכי שחמת הכבד.

מכון הכבד מציע טיפולים חדשניים וייחודיים כגון משאבת אלפאפאמפ לטיפול בחולים עם מיימת שלא מגיבה לטיפולים סטנדרטיים, טיפול זה קיים רק במרכז הרפואי רבין, טיפולים נוספים כוללים צנתורים מיוחדים של כלי הדם הכבדיים, יצירת מעקף TIPSS בחולים עם סיבוכים של יתר לחץ במערכת וריד השער (וריד פורטלי) של הכבד, טיפול ייחודי בחולי אוסלר וובר (או מחלת Hereditary Hemorhhagic Teleangiectasia) כחלק מהמרכז הארצי לטיפול במחלה זו והערכה של מועמדים ותורמים להשתלות כבד מהחי (כולל מועמדים לתרומת אונת כבד בילדים בשיתוף בית החולים שניידר).