השתלות איברים

השתלת לב

תיאום מושלם, מיומנות, זריזות. כרוניקה של הצלת חיים – מאחורי הקלעים של השתלת לב.

השתלת לב

הרגע בו חולה לב שוכב בחדר הניתוח, מורדם, לקראת השתלת לב מתורם שיחליף את ליבו שאינו מתפקד עוד, הוא רגע ממנו אין דרך חזרה ללא לב בריא שנקלט ופועם בגופו. ליבו הכושל לא יוכל להתאושש מההרדמה ולפעול מחדש. לכן מרגע קבלת ההחלטה והרדמת החולה, מתחיל המירוץ נגד השעון - השתלת הלב יוצאת לדרך. ניתוק הלב החולה וחיבור של לב חדש במקומו חייבים להתבצע במיומנות רבה ובתזמון מושלם.

מי זקוק להשתלת לב?

ניתוח השתלת לב הוא ניתוח מורכב מאוד, המיועד לחולים שהכישלון התפקודי של הלב שלהם הוא בלתי הפיך והטיפול התרופתי אינו מספק מענה. האופציה של השתלת לב (אנושי או מלאכותי) נבחנת במצבים בהם לא מצליחים לשפר את התפקוד של הלב בשום דרך וכתוצאה מכך נפגעת יכולת התפקוד של החולה עד לכדי נכות: הוא סובל מקוצר נשימה קשה, מבצקות, מתקשה ללכת ומתקשה מאוד לבצע פעולות פשוטות ושגרתיות.

חולים שמגיעים בשלבי כישלון של הלב עוברים הערכה יסודית שבה בודקים האם אכן נדרשת השתלת לב ואם כן - איזו, והאם החולה מתאים להשתלה מבחינה רפואית (אין מחלות ממאירות או זיהומים יוצאי דופן), מנטאלית וסוציאלית.
חולים שנמצאים מתאימים להשתלת לב נכנסים לרשימת הממתינים של המרכז הלאומי להשתלות. הרשימה מחולקת לחולים שזקוקים להשתלה דחופה, כגון חולים שמצבם קריטי (חולים בסטטוס 1) ולחולים דחופים פחות שממתינים בביתם או במחלקה פנימית (חולים בסטטוס 2), כאשר החולים בסטטוס 1 נמצאים בעדיפות ראשונה לקבלת לב לכשיגיע.

מורכבות ניתוח השתלת לב

משך ניתוח השתלת לב בחולים (שלא עברו ניתוחי לב בעבר) הוא כחמש שעות, כשהצוות שמבצע את ההשתלה הוא צוות גדול שכולל כ-12 אנשים: 2 משתילים בכירים, 2 מרדימים, אחיות חדר ניתוח, קרדיולוג מומחה ו-2 טכנאי לב ריאות. משך הניתוח בחולה שעבר שנים קודם השתלת לב מלאכותי הוא כ-10 שעות כי לוקח כחמש שעות להפריד ולהוציא את הלב המלאכותי.

סוגי השתלות לב אנושי

ישנם חמישה סוגים של השתלות לב אנושי:

השתלת לב אורטוטופית

השתלה שבה מוציאים את הלב החולה ומשתילים במקומו את הלב החדש, באותו מנח אנטומי, כשהחיבור הוא במרכז העליה השמאלית והימנית.

השתלת לב אורטוטופית אלטרנטיבית

בדומה להשתלה האורטוטופית "הרגילה", גם זו השתלה שבה מוציאים את הלב החולה ומשתילים במקומו את הלב החדש, באותו מנח אנטומי. ההבדל הוא שבהשתלה זו שתי העליות מושתלות בשלמותן ע"י זה שהחיבורים מתבצעים ברמת ורידי הריאה והורידים הנבובים.

השתלה הטרוטופית

השתלה שבה לא מוציאים את הלב החולה, אלא משתילים לב נוסף, הצמוד ללב המקורי אשר משופץ קודם  לכן ע"י השתלת מעקפים, תיקון מסתמים וכריתת מפרצת או צלקת של חדר שמאל.
השתלות הטרוטרופיות מבצעים במקרים שבהם החולה במצב נואש ואין בנמצא תרומה מתאימה מבחינת הגודל (למשל תורם ילד למקבל מבוגר).
היו מקרים בודדים בהם הלב החולה התאושש כחצי שנה לאחר ההשתלה ההטרוטופית וניתן היה להוציא את הלב המושתל הבריא ולהשתילו בחולה אחר.

השתלת לב-ריאות

השתלה בה משתילים לב וריאות כחטיבה אחת, לחולים שסובלים מפגיעה קשה בתפקוד הן של הלב והן של הריאות.

השתלת דומינו

השתלה מורכבת וחדשנית שפותחה בלונדון ע"י פרופ' יעקוב ופרופ' ערבות, ובוצעה לראשונה בישראל בבילינסון.
בהשתלת דומינו לחולה הזקוק להשתלת ריאות, משתילים  לב וריאות חדשים כחטיבה אחת (מה שמהווה עבורו יתרון ומעניק תוצאה טובה יותר לטווח ארוך יותר). את הלב הבריא שהוסר משתילים בחולה אחר הזקוק להשתלת לב. מהחולה השני הזקוק להשתלת לב לוקחים את המסתם של אבי העורקים ומשתילים בחולה שלישי. כך מקבלים שלושה חולים במקביל את ההשתלה הטובה ביותר עבורם.

תהליך השתלת לב מתורם

תרומה של לב אנושי מתקבלת מאדם שמת מוות מוחי ומאושפז במחלקת טיפול נמרץ באחד מבתי החולים בארץ.
במצב של מוות מוחי הגוף נשמר באמצעים מלאכותיים. ברגע שהמשפחה מאשרת את תרומת האיברים, נכנסת לפעולה מערכת שלמה, שעובדת במקביל, בתיאום מוחלט, במיומנות ובמהירות.

בדיקת הלב הנתרם

בשלב הראשון מוודא הצוות שיוצא לקצור את האיברים שהלב תקין ושאין מחלת לב, מבצעים אקו וצנתור עפ"י הצורך.

מציאת המועמד המתאים להשתלה

בודקים עם המרכז הלאומי להשתלות מי החולה הדחוף והמתאים ביותר לתרומה (לפי גודל וסוג הדם) ומזעיקים אותו לבית החולים כדי להכינו לניתוח.

קציר של לב הנפטר

מבילינסון יוצא צוות ייעודי שכולל שני מנתחים, טכנאי לב־ריאות ואחות, אל בית החולים שבו נמצא התורם. הצוות מוודא שהלב תקין (לפי בדיקות והסתכלות ישירה) ומתחיל בהכנות לקצירת הלב ולהבאתו לבילינסון לצורך ההשתלה.

הכנת החולה להשתלה

היות שהלב הוא איבר רגיש מאוד שיכול להחזיק מעמד מחוץ לגוף כ-5 שעות, ישנה חשיבות עליונה לתזמון ועמידה בלוחות זמנים. ברגע שצוות הקציר מאשר את תקינותו של הלב הנתרם, נכנס לפעולה הצוות המשתיל בבילינסון - מרדימים את החולה, מחברים אותו למכונת לב-ריאות שמחליפה את פעילות ליבו, כדי שיהיה מוכן להשתלת הלב מיד עם הגעתו.

השתלת הלב

ברגע שמגיעה הצידנית שבתוכה שמור הלב בתוך שלוש שקיות סטריליות ובארבע מעלות – מוציאים את הלב החולה, מכניסים במקומו את הלב החדש ומתחילים לחבר את העלייה השמאלית ואחר כך את הוריד הנבוב התחתון והעליון, את עורק הריאה ואת אבי העורקים. עם סיום החיבורים, משחררים את הצבת שסגרה את אבי העורקים. הדם מתחיל לזרום אל הלב של מקבל אספקת דם מהגוף של המקבל וזה מתחיל לעבוד. מייצבים את דופק הלב, מוודאים שהלב החדש עובד כמו שצריך ולאחר מכן מנתקים את החולה ממכונת הלב-ריאות.

מורכבות ניתוח השתלת לב בחולים עם לב מלאכותי

חולים רבים מגיעים להשתלת לב אנושי לאחר שהושתל להם לב מלאכותי.
ניתוח של השתלת לב מתורם בחולה עם לב מלאכותי הוא ניתוח מורכב מאוד, שאורך כ-10 שעות ודורש תיאום מדוקדק עם צוות הקציר שנמצא אצל התורם, שלרוב ממתין עם קצירת הלב עד להוצאת הלב המלאכותי מהמועמד להשתלה.
הלב המלאכותי מושתל אצל רוב החולים במשך כמה שנים והיות שהוא עשוי מחומר מלאכותי, נוצרות עם הזמן הידבקויות קשות ברקמות שמסביבו. כדי להשתיל את הלב האנושי החדש, יש להוציא קודם את הלב המלאכותי, תוך כדי הפרדת ההידבקויות בלי לפגוע באזורים חיוניים. זהו אחד הניתוחים המורכבים והקשים ביותר שקיימים ברפואה, הדורש מיומנות רבה וסבלנות.

מורכבות ניתוח השתלת דומינו

השתלת דומינו מורכבת מאוד ושותפים בה 2 צוותים, כ-30 אנשים שעובדים במקביל בחדרים נפרדים – השתלת לב בחדר אחד והשתלת ריאות בחדר נפרד.

ההחלמה לאחר השתלת הלב

עם סיום ניתוח השתלת הלב עובר המושתל לטיפול נמרץ במערך ניתוחי לב-חזה, כשבלילה הראשון לאחר הניתוח הוא מורדם ומונשם, על מנת שלא יוציא אנרגיה ולא יסבול מצינור ההנשמה. למחרת גומלים אותו בהדרגתיות מצינור ההנשמה, מושיבים אותו בכיסא והוא מתחיל לקבל תרופות נגד דחיה (4-3 סוגים של תרופות).

המושתל מאושפז בטיפול נמרץ במשך כמה ימים וכשמצבו מתייצב, הוא עובר לאשפוז במחלקה וכבר מתחיל להתהלך ולהסתובב. עשרה ימים לאחר הניתוח, עושים ביופסיה של הלב (בהרדמה מקומית) כדי לבדוק האם יש תהליך של דחייה ולתת טיפול במקרה הצורך. ברוב המקרים, כעבור שבועיים הוא משתחרר לביתו ולאחר כחודשיים כבר חוזר לפעילות שוטפת.

אחוזי ההצלחה של השתלות לב

מושתלי לב צריכים ליטול תרופות נגד דחיה במשך כל חייהם, במינון הולך ויורד, אך הם זוכים בחיים חדשים, בריאים ומלאים. יש מושתלים שרצו מרתון מלא לאחר ההשתלה ומושתל הלב הראשון של בילינסון (ההשתלה התבצעה בשנת 1992 ע"י פרופ' ערבות), הוא היום בן 84 וחי חיים מלאים לגמרי. אחוזי הצלחת השתלות הלב עומדים על כ- 80% לשנים רבות.
תחום השתלות הלב כולל בתוכו עבודת קודש של הצלת חיים, שבו רגעי שיא של הישגים ופריצות דרך בטיפול ובמחקר, לצד חשיפה גדולה לסבל ולכאב אנושי. אך מעל הכל, הוא כולל יכולת מופלאה לשקם חיים, להעמיד חולים על רגליהם ולהעניק להם חיים חדשים וטובים.

• פרופ' דן ערבות הוא מנהל המערך לניתוחי לב וחזה בבילינסון