השתלות איברים

למעלה ממאה אלף ישראלים ומיליונים רבים ברחבי העולם סובלים מאי ספיקת לב. מחלה זו נוטה להחמיר עם השנים, למרות ההתקדמות הניכרת בטיפולים הרפואיים הניתנים לחולים כיום. ההמתנה להשתלת לב ארוכה, בעיקר בשל מיעוט תרומות האיברים, ובפרט תרומות הלב, בישראל. במהלך ההמתנה, מצב בריאותם של חלק מהחולים מתדרדר. חולים אלה עשויים להינצל באמצעות מכשיר לתמיכה מכנית בחדר השמאלי של הלב או בלשון העם: "לב מלאכותי".

מהו "הלב המלאכותי"?

לב מלאכותי, LVAD, הוא מכשיר שתומך בחדר השמאלי של הלב (החדר שמספק את הדם לכל הגוף). הוא מושתל בעיקר בחולים שהחדר הימני של הלב שלהם (שמספק את הדם לריאות) מתפקד בצורה טובה, ומסיבות שונות לא ניתן להשתיל להם לב מתורם.

ה"לב המלאכותי" מחובר בקצהו האחד ל"שפיץ" של חדר הלב השמאלי, דרכו הוא מוחדר אל הלב. המשאבה הקטנטנה שואבת דם מהלב ודוחפת אותו אל צינור שיוצא מהמשאבה ומחובר לחלקו העולה של אבי העורקים, מעבר למסתם שמפריד בין החדר השמאלי לעורק הראשי, ובכך מספק דם לכל הגוף.

מתי מבצעים השתלת לב מלאכותי?

השתלת לב מלאכותי משמשת לשלוש מטרות עיקריות: במרבית המקרים כגשר להשתלה וכטיפול קבוע, אך גם כגשר להחלמה. לעיתים רחוקות ניתן להשתמש במכשיר כגשר להחלטה, בחולים שמצבם הרפואי אינו ברור.

גשר להשתלה

בכ-50 אחוז מהמקרים מבצעים השתלת לב מלאכותי כגשר להשתלה, בעיקר בחולים שמצבם הרפואי אינו מאפשר המתנה ללב מתורם.
במצבי אי ספיקת לב המשלבת פגיעה בשני חדרי הלב - לא ניתן להשתיל לב מלאכותי אשר יתמוך רק בחדר שמאל (אלא אם מעריך הרופא המטפל כי צפוי שיפור בתפקוד החדר הימני לאחר ההשתלה).
לעיתים רחוקות ישנם מקרים בהם קיימת הפרעה בתפקוד החדר הימני של הלב והרופא מעריך כי החולה אינו מתאים להשתלת לב מלאכותי שתומך בצד השמאלי של הלב בלבד. במקרה כזה ניתן לבצע השתלה של שני מכשירי לב מלאכותי - האחד לצד שמאל והשני לימין (למעשה מצב של לב מלאכותי מלא). זוהי פעולה מורכבת ומסוכנת מאוד המבוצעת רק בחולים שמועמדים לעבור השתלת לב מתורם בעתיד.
באותם מצבים של הפרעה קשה בתפקוד שני חדרי הלב, קיימת אפשרות טיפולית אחרת והיא להוציא את הלב כולו ולהשתיל במקומו מכשיר שמחליף את הלב כולו: לב מלאכותי מלא. גם כאן מדובר בהליך מורכב מאוד שמבצעים רק  לחולים קשים שמועמדים לעבור השתלת לב בעתיד. בארץ התבצע הליך זה פעם אחת בלבד!

גשר להחלמה

השתלת לב מלאכותי כגשר להחלמה מהווה פתרון במקרים בהם יש פגיעה בתפקוד הלב של המטופל אך הצוות המטפל מעריך כי הלב יוכל לחזור לתפקד כרגיל לאחר התאוששותו מהפגיעה. במקרים אלו הפגיעה נובעת מתהליכים הפיכים שונים, שהלב מתקשה להתאושש מהם ללא תמיכה. כך למשל במקרים של לחץ נפשי גבוה כתוצאה ממתח (סטרס), "תסמונת הלב השבור", דלקת בשריר הלב (אחד הסיבוכים של מחלת השפעת) או פגיעה בלב סביב הריון (לרוב חודש לפני הלידה ועד כחמישה חודשים לאחריה).
כדי לסייע לתהליכי ההתאוששות של הלב, מחברים את החולה ללב מלאכותי שתומך בפעולת הלב, מוריד ממנו את העומס ובכך מסייע להחלמתו.  בחלק מהמקרים, הלב מתאושש לחלוטין וחוזר לתפקוד רגיל ולבריאות מוחלטת כעבור זמן קצר. השתלת לב מלאכותי כגשר להחלמה מבוצעת רק בכ-1%-2% מהמקרים.

גשר להחלטה

השתלת לב מלאכותי כגשר להחלטה מבצעים במקרים בהם מקור הבעיה שפוגעת בתפקוד הלב אינו ידוע, ויש צורך "להרוויח זמן" כדי ללמוד את מצבו של החולה. כך למשל במקרים של חולים שמגיעים לבית החולים לאחר שקרסו בפתאומיות ו/או עברו החייאה, או חולים שהפגיעה הקשה בתפקוד הלב הובילה לפגיעה במערכות אחרות (כגון כליות או כבד) ורוצים לבדוק אם מערכות אלו מתאוששות.

פתרון קבוע

לחולי אי ספיקת לב מתקדמת שמסיבות שונות לא יכולים לעבור השתלת לב, אנו מציעים השתלה של הלב המלאכותי כטיפול קבוע. מדובר בדרך כלל בחולים מבוגרים אשר להערכת הרופא המטפל לא יוכלו לסבול את הטיפול המורכב שנדרש מכל מושתל לב למניעת דחיית השתל. גישה דומה מוצעת גם לאותם חולים שסבלו לאחרונה ממחלת הסרטן. במטופלים אלה קיים חשש מחזרת המחלה הסרטנית בעקבות הטיפול למניעת דחייה, שמדכא את מערכת החיסון האמורה לדאוג לסילוק תאים סרטניים שנוצרים בגוף.
בכל מצב אחר בו לא ניתן לבצע השתלת לב אך החולה סובל מאי ספיקת לב קשה, ניתן לשקול השתלת לב מלאכותי.

כיצד מתבצעת השתלת לב מלאכותי?

ההשתלה מתבצעת בניתוח לב פתוח שבמהלכו פותחים את בית החזה, מחברים את הלב המלאכותי ללב החי, וסוגרים את בית החזה לאחר שמשחילים את הכבל המזין את האנרגיה להפעלת הלב המלאכותי דרך דופן הבטן אל מחוץ לגוף. הבקר באמצעותו מתכנתים את פעולת הלב המלאכותי ושתי הסוללות, שמשקלם כ 2-2.5 ק"ג, נמצאים בתיק נשיאה  על גבו של החולה, על כתפו או בצמוד לחגורה (פאוץ').
הלב המלאכותי עמיד לשנים רבות. בתקופה הראשונה שלאחר ההשתלה מגיע המטופל לביקורת בתכיפות גבוהה של אחת לשבועיים–שלושה, אך לאחר מכן התדירות פוחתת עד לאחת לחודשיים. בביקורות בודקים את המטופל ומתאימים את קצב המכשיר לצרכיו.

מתי לא ניתן להשתיל לב מלאכותי?

במצבים מסוימים לא ניתן לבצע השתלה של לב מלאכותי. החולה צריך להיות מסוגל לקבל את המערכת ולשמור עליה. ישנן מספר סיבות שאינן מאפשרות השתלה של לב מלאכותי:

הפרעה בתפקודי כליה

הפרעה זו עלולה להתדרדר ולהגיע לצורך בדיאליזה בטווח זמן קצר.

דמם

המכשיר דורש טיפול בנוגדי קרישה למניעת היווצרות של קרישי דם שיפריעו לפעולתו ויסתמו אותו. לאותם חולים הסובלים ממחלות הכרוכות בדמם (בעיקר דמם במערכת העיכול ובחלל האף), לא ניתן לתת טיפול בנוגדי קרישה ולכן ישנה בעייתיות בקיום השתלה של לב מלאכותי.

היגיינת גוף

היות שהבקר והסוללות מחוברים ללב המלאכותי דרך כבל העובר דרך דופן הבטן, המושתל חייב לשמור על היגיינת גוף מרבית ולהיות מסוגל לדאוג לעצמו ולהטעין את הסוללות כל יום. לכן השתלה של לב מלאכותי פחות תתאים לחולים שאינם מסוגלים לדאוג לעצמם.

כאשר החולה אינו מתאים להשתלת לב מלאכותי שתומך בצד השמאלי של הלב מסיבות שונות, , ניתן עדיין לנסות ולתמוך בו באמצעות תרופות שמחזקות את פעילות הלב (תהליך המחייב אשפוז) עד למציאת תורם. במקרים כאלה ביה"ח המטפל פונה  למרכז הלאומי להשתלות, שביחד עם הצוות המטפל מעלה את דירוג חומרת המצב של החולה, מדווח שאין לו פתרון אחר ובכך הוא מקבל עדיפות ברשימת הממתינים להשתלה על פני חולים יציבים יותר.

• ד"ר טוביה בן גל (בלצ'ינסקי) הוא מנהל היחידה לאי ספיקת לב במערך לקרדיולוגיה בבילינסון