ניתוחי לב וחזה
  • מאת: ד''ר אייל פורת, מנהל מחלקת ניתוחי חזה ולב | בי''ח בילינסון, מרכז רפואי רבין

מפרצות אב-העורקים

מאמרים בנושא ניתוחי לב וחזה 

''שלושה בדירה אחת'', זוכרים את סדרת הטלוויזיה? ג'ון ריטר השחקן אשר גילם את הבחור בסדרה, נפטר לא מזמן מקרע פתאומי של אב-העורקים. הוא היה בשנות ה-40 המוקדמות לחייו. אירוע זה העלה את מודעות הציבור בארצות הברית לנושא מחלות אב-העורקים אשר אם אינן מאובחנות מבעוד מועד, עלולות להיות הרות אסון.

אב-העורקים (אורטה בלעז) הינו כלי הדם הגדול ביותר בגוף. קוטרו באדם מבוגר הוא כ 2.5 ס''מ – בדומה לזה של צינור השקייה. כלי דם זה אשר מוצאו בלב, מספק דם לכל אברי הגוף. במצבים מסוימים עלול אב-העורקים לגדול מעבר לקוטרו הנורמלי. מצב זה נקרא מפרצת (אנוריזמה בלעז). התרחבות זו של אב-העורקים עלולה לגרום לקרע של דופנו, מצב שמוביל לדימום קטלני שבמרבית המקרים מסתיים במוות. בכל שנה נפטרים בארצות הברית כ – 15,000 איש מקרע של אב-העורקים. עם זאת, כאשר מאובחנת מפרצת אב-העורקים במועד, ניתן למנוע אירועים קשים אלו על ידי תיקון ניתוחי. כמו במצבים רבים בתחום הרפואה, אבחנה מוקדמת הינה אבן היסוד לטיפול מוצלח.

אב-העורקים בנוי בצורת מקל הליכה (מקל סבא). שורשו במוצא הלב ולאחר מהלך קצר בקדמת בית החזה (אב העורקים העולה) הוא פונה לאחור בצורת קשת (קשת אב-העורקים). מכאן, יורד אב-העורקים לאורך עמוד-השדרה בבית החזה והבטן (אב-העורקים החזי-בטני).
מרבית מפרצות אב-העורקים (כ-75%) נמצאות בחלק הביטני. כרבע מהן ממוקמות בבית-החזה, מפרצות אלו מסוכנות יותר, וקרע בהן מוביל לרוב לתוצאה עגומה.

מפרצות של אב-העורקים נגרמות בדרך כלל כתוצאה מנזק בדופן אב-העורקים. מקורו בדרך כלל בטרשת עורקים אשר נגרמת על ידי הצטברות כולסטרול ומשקעי שומן אחרים על דופן כלי הדם. מצב זה מוחמר בנוכחות מחלות, כדוגמת יתר לחץ דם, סכרת ועישון. עם זאת, ישנם גם מצבים מולדים בהם קיימת חולשה של דפנות כלי דם בגוף. במצבים אלו, עלולות להתפתח מפרצות של אב-העורקים באנשים צעירים יותר – בעשורים הראשונים לחייהם.

מרבית מפרצות אב-העורקים מתגלות באקראי. הן אינן גורמות לתופעות כלשהן. למעשה, הרוב המכריע מתגלה במהלך בצוע צילום חזה או בדיקת T.C של בית החזה אשר נעשים לבירור בעיה רפואית אחרת. עם זאת, תתכנה תופעות הנובעות מלחץ מקומי אשר מפעיל אב-העורקים המורחב על איברים סמוכים. קרע דופן אב-העורקים הינו מצב קטלני המתבטא לרוב בכאב חד בחזה או בגב.

מפרצת של אב-העורקים החזי ניתנת לאבחון באמצעות בדיקות לא פולשניות כדוגמת אקו-קרדיוגרם (אולטרה סאונד של הלב וכלי הדם הגדולים), C.T או בדיקת תהודה מגנטית (MRI). לבדיקות אלו דרגת דיוק גבוהה ביותר, והן מספקות מידע הן לגבי קוטרו של אב-העורקים והן לגבי קיום מחלות נוספות.

הטיפול במפרצות אב-העורקים תלוי בגודל המפרצת ובמיקומה. ככלל, אם המפרצת קטנה והחולה אינו סובל מתופעות הקשורות בה, מקובל להסתפק במעקב בלבד תוך ביצוע בדיקות הדמיה בפרקי זמן קבועים. מטרת בדיקות אלו היא להעריך כל שינוי בגודל המפרצת. אם קוטרה של המפרצת עולה על 5 ס''מ, או לחליפין קצב הגדילה שלה עולה על 1 ס''מ לשנה, הרי שקיימת התוויה לניתוח. כמובן שיש צורך להעריך בכל חולה את הסיכון מול התועלת בביצוע הפעולה הניתוחית.

הטיפול המקובל במפרצות של אב-העורקים החזי הינו ביצוע תיקון ניתוחי של המפרצת והחלפת קטע אב-העורקים החולה בשתל סינטטי העשוי דקרון. לשתל זה אורך חיים בלתי מוגבל, הוא אינו נדחה ע''י הגוף ואינו מצריך נטילת תרופות נוגדות קרישה. במהלך הניתוח מחובר החולה למכונת לב-ריאה, וזאת בדומה למרבית ניתוחי הלב. מכונה זו כשמה כן היא, מבצעת את תפקידיהם של הלב והריאות, כך שניתן להפסיק את פעולתם. עם זאת, בניגוד לניתוח לב רגיל הרי שבניתוח להחלפת אב-העורקים החזי יש צורך להפסיק את זרימת הדם בגוף לחלוטין. לשם כך מקררים את גוף החולה לטמפרטורה נמוכה של כ-15-20 מעלות צלזיוס. בטמפרטורה זו דרישות החמצן של אברי הגוף השונים קטנות ולכן הפסקת אספקת הדם לאיברים אלו נסבלת טוב יותר. פרק הזמן בו מפסיקים את אספקת הדם מוגבל, ורצוי שלא יעלה על 50 דקות, כך שהניתוח נעשה במגבלות זמן ובמרוץ כנגד השעון. מכיוון שרקמת המוח רגישה יותר לחוסר בחמצן, הרי שבמשך הניתוח, גם בזמן הפסקת פעולת מכונת הלב-ריאה, דואג המנתח לספק דם באופן סלקטיבי למוח. על מנת לוודא שלא תיגרם פגיעה מוחית, משתמש הצוות המנתח במכשירי ניטור מתקדמים אשר מספקים מידע לגבי רמת החמצן במוח, מהירות זרימת הדם למוח ופעילותו החשמלית של המוח.

למרות מורכבותם של ניתוחים אלו, שיעור ההצלחה במרכזים רפואיים המנוסים בניתוחים מסוג זה גבוה ועומד על כ-90%. שיעור ההצלחה נמוך משמעותית בניתוחים המבוצעים בדחיפות בשל קרע של אב-העורקים, ומכאן החשיבות באבחנה מוקדמת של המחלה.

בשנים האחרונות קיימת גישה טיפולית נוספת למפרצות אב-העורקים. גישה זו מתבססת על השתלת תומכן (STENT) באזור אב-העורקים הנגוע. יתרונה של שיטה זו הוא בהיותה פולשנית מזערית. היא אינה כרוכה בחתך ניתוחי גדול, בחיבור למכונת לב-ריאה ובהפסקת זרימת הדם בגופו של החולה. עם זאת, שיטה זו מוגבלת לאזורים מסוימים בלבד באב-העורקים, והתוצאות ארוכות הטווח אינן ידועות.

עלייה במודעות למחלות אב-העורקים בקרב הציבור הרחב ובקרב הצוותים הרפואיים יכולה להביא לגילוי מוקדם ולטיפול ניתוחי יזום, ובכך להציל חיים. ג'ון ריטר, אלברט איינשטיין ורבים אחרים לא זכו לכך.