קרדיולוגיה

פורסם בראשונה: 17.11.2011

  • מאת: ד"ר רחל מרום-קליבנסקי, מנהלת היחידה לשיקום פעיל לחולי לב - בית חולים השרון | מרכז רפואי רבין

שיקום חולי לב

ברפואה המודרנית, עוברת הדרך לחזרה לחיים רגילים לאחר אירוע לב, דרך יחידת שיקום חולי לב. שיקום חולי הלב מהווה מזה שני עשורים, חלק בלתי נפרד ממערך הטיפול הכוללני בחולי לב, כהשלמה לטיפולים התרופתיים והפולשניים.   
שיקום חולי לב הוגדר בשנת 1964 ע"י ארגון הבריאות העולמי כ"מכלול הפעולות הנדרשות על מנת להביא את החולה במחלת לב וכלי דם לרמת תפקוד מיטבית מבחינה גופנית, נפשית וחברתית, כדי שיוכל לתפוס מחדש את מקומו בחברה, בכוחות עצמו".
תוכנית לשיקום חולי לב הינה רב תחומית ומבוססת על שילוב שתי זרועות טיפוליות: פעילות גופנית המותאמת בתוכנית אישית תחת ניטור ומעקב רפואי, וייעוץ, טיפול והדרכה בנושא גורמי הסיכון למחלות לב במטרה להפחית את החשיפה לגורמי הסיכון ולהביא לשינוי באורח החיים.
יש לציין, שרק הגישה הרב תחומית המתוארת לעיל, היא המבטיחה את השגת מלוא יעילותו של השיקום. מטרה זו לא תושג, או תושג באופן חלקי בלבד, על ידי הפעלת חלק ממרכיבי התוכנית, כגון אימון גופני בלבד. אורח חיים פעיל יחד עם הפחתת החשיפה לגורמי הסיכון וההקפדה על הטיפול התרופתי המומלץ, חייבים להימשך כל ימי חייו של המטופל.

אימון גופני:

תוכנית האימון הגופני תינתן על פי הערכת דרגת הסיכון של החולה שתתבצע עם קבלתו לתוכנית השיקום, תוצאות מבחן לב במאמץ, גיל, מגבלות אורתופדיות או נוירולוגיות, הזמן שעבר מאז אירוע הלב וכן הרגלי פעילות וכושר גופני בעבר ובהווה.
האימון הגופני מבוסס על ביצוע מאמץ דינאמי, הכולל כיווץ והרפיה לסירוגין של קבוצות שרירים גדולות ומאופיין בסוג הפעילות, תדירות, משך ועוצמת הפעילות, הנקבעים באופן פרטני.
האימון יתחיל בחימום הכולל תרגילי מתיחה ויסתיים בביצוע תרגילי הרפיה הכוללים תרגילי נשימה. אימון התנגדות, כהשלמה לאימון האירובי, יתרום ליכולת ביצוען התקין של פעילויות  היום יום.
משך הפעילות האירובית המומלצת היא 30-20 דקות של פעילות גופנית רצופה ובטווח העוצמה המומלץ. לחולים בדרגה תפקודית ירודה במיוחד, מומלץ אימון הפוגות (או אימון חזרות) הכולל סדרה של אימונים קצרים והפוגות התאוששות בין האימונים.
קביעת עצימות הפעילות הגופנית הינה בעלת חשיבות מרכזית ותקבע אם המטופל ישפר את כושרו הגופני בעקבות הפעילות המבוצעת. עצימות הפעילות הגופנית תיקבע על פי נתוני מבחן לב במאמץ בטרם תחילת התוכנית. נשאף לעליית קצב הלב לשיעור של 50% עד 80% מקצב הלב המרבי שהתקבל במבחן מאמץ תת-מרבי. מאמץ גופני מתון הוא בעל יעילות מספקת וכרוך במספר יתרונות: רמת בטיחות גבוהה יותר בעת תרגול לא מבוקר והיענות משופרת.
בנוסף להשתתפות באימון גופני במסגרת תוכנית שיקום חולי לב פעמיים בשבוע, מומלצת פעילות גופנית אירובית כגון הליכה, שחייה, או רכיבת אופניים במשך 30 דקות ליום לפחות, רצוי בכל ימות השבוע (פרט לימי הפעילות במסגרת תוכנית השיקום).
הוריות הנגד לאימון גופני כוללות בעיקר מצבים קליניים בלתי-יציבים או  בלתי-מאוזנים, כגון: תעוקת חזה בלתי יציבה, הפרעות קצב ואי ספיקת לב לא מאוזנת, מחלה זיהומית חדה עד חלוף הסימנים והתסמינים, סוכרת בלתי מאוזנת או בעיות שריר-שלד, העלולות להחמיר בעקבות הפעילות הגופנית והינן זמניות - עד לאיזון מחדש של מצב החולה על ידי טיפול רפואי מתאים.

חינוך, ייעוץ והתערבויות התנהגותיות:

המסגרת השיקומית היא מסגרת מיטבית ליישום נאות של המניעה המשנית על ידי ייעוץ והוראה שיטתית לשינוי בדפוסי התנהגות וסגנון חיים, הנחיות לטיפול ולמעקב אחר תוצאותיו עד להשגת היעדים. במסגרת השיקומית נטפל בכל גורמי הסיכון: הפסקת עישון, הפחתת משקל עודף, איזון לחץ דם, איזון סוכרת ושומני הדם תוך הקניית הרגלי תזונה בריאה, הפגת מתחים והקניית כלים להתמודדות עם מצבי לחץ. בנוסף, המטופל מקבל הדרכה בנטילת תרופות ומענה לשאלות המתעוררות בעת החזרה לחיי יום יום רגילים, התורמים להחזרת הביטחון  העצמי.
בשנים אחרונות, ישנה הקפדה יתרה בקביעת ערכי היעד של גורמי הסיכון כדוגמת יתר לחץ דם, סוכרת ויתר שומנים  בדם - דרישה להשגת ערכים נמוכים יותר, על מנת להפחית את התחלואה הקרדיווסקולרית.

תוכנית השיקום מיועדת לכל חולי הלב וגם לבריאים, הסובלים מגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, ללא הגבלת גיל ומין. עם קבלת חוק בריאות ממלכתי ב-1996, נכללו שירותי השיקום הכוללניים כשירות מוכר בחוק עבור אנשים שלקו באוטם שריר הלב או טופלו בניתוח מעקפים. במשך השנים הורחב סל הבריאות. כיום זכאים על פי סל הבריאות חולים לאחר אוטם בשריר הלב, ניתוח מעקפים או ניתוח לב אחר, לאחר צנתור כלילי טיפולי (אנגיופלסטיה), חולים באי ספיקת לב, חולים לאחר השתלת קוצב דהפיברילטור ולאחר השתלת לב.

לשיקום הרב תחומי מתועדות השפעות מיטיבות מרובות, כגון:

  • שיפור בסבולת המאמץ הגופני, בבעלי סיבולת מאמץ נמוכה יהיה שיפור גדול  יותר.
  • שיפור בתסמיני תעוקת לב ואי ספיקת לב.
  • שיפור ברמות השומנים והליפופרוטאינים בדם.
  • שיפור בחילוף החומרים של הסוכרים והאינסולין.
  • הפחתת משקל.
  • הפחתת ערכי לחץ הדם.
  • צמצום העישון עד להפסקתו.
  • שיפור ברווחה הנפשית ובתפקוד הנפשי-חברתי.
  • שיפור בתפקוד אנדותל כלי הדם.
  • האטת התקדמות התהליך הטרשתי כתוצאה מהפחתת החשיפה לגורמי הסיכון למחלת לב כלילית.
  • הפחתת התמותה: בניסויים אקראיים רב גורמיים התבטאה ההפחתה בתמותה ממחלת לב וכלי דם ב-26% (בניסויים שעסקו באימון גופני בלבד, התבטאה ההפחתה בתמותה ב-15%).
    גם ב- meta-analysis מ"עידן הטיפול החדש" שפורסמה בשנת 2004 נשמר היתרון לתוכניות שיקום לעומת הטיפול השמרני הרגיל - הפחתת 20% בתמותה הכללית ו- 26% בתמותה ממחלות לב.
  • תועלת כלכלית: ניתוחים כלכליים של תרומת שירותי השיקום לחולי לב מצביעים באופן חד משמעי על מאזן עלות-תועלת חיובי במידה בולטת. החיסכון מתבטא בהפחתת ההוצאות הישירות על שירותי בריאות- ירידה 
    בשיעור האשפוזים החוזרים, הפחתה בימי האשפוז ועלות פחותה של חופשות מחלה. בנוסף, נצפית ירידה במספר הבדיקות הפולשניות ובפניות לרופאים ולחדרי מיון. תרומה כלכלית נוספת למשק מתבטאת בהגברת  התעסוקה היצרנית -  שיעור גבוה יותר של חזרה לעבודה, תפקוד משופר בעבודה ושיעור גבוה של מתמידים בעבודה כעבור שנה.

ישראל היתה מהחלוצות בתחום שיקום חולי לב בעולם ותוכניות ראשונות הופעלו כבר בראשית שנות השישים. אולם, למרות ההשפעות המיטיבות של השיקום, מאזן עלות תועלת חיובי וההכרה במסגרת החוק, שיעור המשתתפים בתוכניות שיקום חולי לב נמוך יחסית עד עצם היום הזה.

למרות הקשיים הרבים בדרך ליישומו המירבי של שיקום הלב הכוללני בישראל, ניתן לומר, כי חל שיפור ניכר במודעות ובהכרה בחשיבותו של השיקום, אך עדיין רבים האתגרים העומדים בפני מערכת הבריאות.

במסגרת המערך לקרדיולוגיה במרכז רפואי רבין קיימת מזה ארבע עשרה שנים יחידה למניעת מחלות לב ושיקום חולי לב. היחידה, בניהולה של ד"ר רחל מרום-קליבנסקי, ממוקמת בבית חולים ה"שרון" ומוכרת כיחידה מובילה בתחומה בארץ. היחידה הוכתרה בשנה שעברה כיחידה מצטיינת במרכז רפואי רבין.