כללית און-ליין
השתלות איברים
    מאת:
  • ד"ר אסף יששכר,
  • מומחה למחלות כבד, גסטרואנטרולוגיה ומחלות פנימית, מנהל שירות השתלות כבד מתורם חי - מכון הכבד, בית חולים בילינסון

סיבוכים אפשריים לאחר השתלת כבד

ניתוח השתלת כבד הוא ניתוח מורכב שעלול להיות כרוך בסיבוכים קצרי טווח (אחרי ההשתלה) וארוכי טווח שקשורים, בין השאר, לתרופות נוגדות הדחייה. מהן הסיבות לסיבוכים אלה ומה הטיפול בהם?

ניתוח השתלת כבד יכול להיות כרוך בכמה סוגים של סיבוכים. ראשית, הסיבוכים מהניתוח עצמו: זיהום בפצע הניתוח כמו בכל ניתוח בטן, דליפה של נוזל מרה בגלל בעיה בחיבורים, בעיה בחיבור צינור המרה (דלף או היצרות), זיהום בבטן, חסימה בעורק הכבד. שנית, סיבוכים שקשורים לניתוח גדול ומשמעותי שכרוך בהרדמה ארוכה. שלישית והחמור מכולם – דחיית השתל.

מכון הכבד בבילינסון אשר מוביל את התחום בישראל הוא מרכז ההשתלות בעל הניסיון הרב  והמיומנות הגבוהה ביותר בארץ. לאור כל זאת, למרכז ההשתלות יש את היכולת המיטבית לזהות את הסיבוכים ולטפל בהם ועל ידי כך להציל או להאריך את חיי המטופל.

איך מגלים סיבוכים אחרי השתלת כבד?

בנקודה זאת חשוב להדגיש שוב את הסיבה למעקב האינטנסיבי: התרופות לא גורמות לתופעות לוואי משמעותיות ויש סיבוכים שמגלים רק בבדיקות דם של תפקודי הכבד. בכדי להגיע לאבחנה מבוססת ולתת את הטיפול המתאים, בדרך כלל יהיה צורך בבדיקת אולטרא-סאונד דופלר של הכבד ואם יש צורך אז בנוסף גם ביופסיה של הכבד.

לכן אנחנו בבילינסון, מרכז השתלות הכבד המוביל בישראל, מקפידים לייצר מערכת מאוד תומכת. הניסיון הרב שצברנו הוכיח כי מערכת שיש לה זמינות של המכון, אחות שכל תפקידה הוא לרכז את המעקב והטיפול במושתלים וזמינות של הרופאים למטופליהם תורמת להצלחת ההשתלה בטווח הקרוב והרחוק כאחד. עבור חלק מהמטופלים הרופאים הופכים להיות הרופא הראשוני שלהם. יש לנו קשר ישיר עם המטופלים ואם יש צורך אנחנו מדברים ישירות גם עם הרופאים בקהילה.

עוד יתרון שלנו בבילינסון הוא שהמעקב אחר מושתלי הכבד מתחיל עוד במחלקה, בשיתוף בין הרופאים המשתילים והרופאים המומחים למחלות כבד ועם השחרור מבית החולים ממשיך במסגרת המרפאה למושתלי כבד שבמכון הכבד על ידי רופאים המומחים למחלות כבד.

סיבוכים בניתוח השתלת כבד: אחרי ההשתלה

סיבוכים קצרי טווח שיכולים להיגרם בחודשים שאחרי הניתוח כוללים בראש ובראשונה את דחיית האיבר המושתל, חוסר תפקוד של האיבר ועד חסימה בכלי הדם, צינור המרה ועוד.

דחיית הכבד המושתל

המערכת החיסונית מזהה את הכבד המושתל כגוף זר. דחייה היא ניסיון של המערכת החיסונית לתקוף את הגורם הזר כמו שהיא תוקפת חיידקים ונגיפים, הורסת אותם וכך מגינה על הגוף. התרופות נוגדות הדחייה הן תרופות אינטנסיביות שמטרתן להחליש את המערכת החיסונית כדי שלא תתקוף את האיבר המושתל. המינון של התרופות הוא הכי גבוהה בחודש/ים סביב ההשתלה. לתרופות אלה תופעות לוואי רבות. כמות התרופות והמינון הגבוה שלהן עשויים לגרום ליותר סיבוכים כגון אי ספיקת כליות, סוכרת, ירידה בטסיות הדם וזיהומים. ככל שעובר הזמן ובהתאם להתייעצות של הצוות המטפל (בבילינסון הצוות המטפל הוא רב-מקצועי וכולל באופן ייחודי רוקחת עם התמחות קלינית בתרופות), מורידים למינימום ההכרחי את כמות התרופות כי לאורך זמן בטווח הארוך הכבד יכול לשרוד גם עם מינונים נמוכים ובהתאם, עם פחות סיבוכים.

עם זאת במקרים מסוימים ולמרות שהמושתלים הקפידו לקחת את התרופות נוגדות הדחייה הם עלולים לחוות דחייה ברמה קלה, בינונית או חמורה. דחייה אינה בהכרח מעידה על כישלון ההשתלה אך חשוב לגלות אותה מוקדם ככל האפשר ולטפל בה. חשוב גם לדעת שדחייה מתבטאת בעליית אנזימי הכבד ובדרך כלל ללא סימפטומים חיצוניים. הדחייה תתגלה רק באמצעות ביופסיה.

הטיפול בדחייה נעשה בדרך כלל על ידי מתן סטרואידים או טימוגלובולין (נוגדנים כנגד תאי הדם התוקפים את השתל) דרך הווריד.

זיהומים

זיהומים נגרמים הן בגלל התרופות נוגדות הדחייה והן בגלל המערכת החיסונית החלשה שגורמת להם להידבק בקלות יתרה במחלות זיהומיות, חיידקים, נגיפים ופטריות.

סיכון הזיהום הוא מרבי ביחידה לטיפול נמרץ ובתקופה המוקדמת לאחר הניתוח, כאשר מינוני התרופות נוגדות דחייה הם גבוהים.

לאחר השחרור יש למעט ככל האפשר במגע עם אנשים החולים במחלות זיהומיות כולל שפעת וצינון ובנוסף לשמור בהקפדה יתרה על היגיינה כולל שטיפת ידיים תכופה, מזון טרי שמבושל בבית, בית נקי, היגיינת הפה וכדומה.

חוסר תפקוד ראשוני או מאוחר של השתל

לעיתים כבר בזמן ניתוח ההשתלה נזהה שהכבד נפגע בעת שימורו או בתהליך ההעברה מגוף לגוף. כתוצאה מכך הכבד עלול לא לתפקד כראוי לאחר ההשתלה. זהו סיבוך נדיר שמתרחש אצל כ-5 אחוז מהמושתלים והוא ידרוש השתלה מיידית חוזרת בשעות לאחר הניתוח.

חסימה של עורק הכבד

נגרמת ע"י פקקת, מצב המביא לחוסר תפקוד ראשוני של הכבד ולצורך בהשתלה חוזרת.

דליפת מרה

מופיעה כאשר יש נזילת מרה מחוץ לצינור האיסוף, בחיבור בין שני הצינורות או משטח פני הכבד (בהשתלת אונת כבד). במקרה זה, מופיע כאב בבטן העליונה המלווה בחום. הטיפול הוא בד"כ במתן אנטיביוטיקה וניקוז המרה באופן שמרני, אך לעיתים יש צורך בניתוח לתיקון הבעיה.

חסימה של עורק הכבד

סיבוך נדיר יחסית (1%-3%) שבו נחסם עורק הכבד על ידי קריש דם. סיבוך זה עלול לגרום לחוסר תפקוד ראשוני של הכבד ולצורך בהשתלה חוזרת. סיבוך זה מתרחש בדרך כלל בשבוע הראשון לאחר ההשתלה. לעיתים ניתן להוציא את קריש הדם בניתוח ולחדש את אספקת הדם לכבד ולהציל את הכבד. על מנת לזהות בעיה זו מתבצעת  בדיקת הדופלר אולטרסאונד המבוצעת בימים הראשונים לאחר ההשתלה.

היצרות דרכי המרה

תופעה אשר מתרחשת מספר חודשים לאחר השתלה וגורמת להפרעה בתפקודי הכבד ולעיתים לאירועים של חום גבוה וצהבת. רק לעיתים נדירות עלולה להופיע היצרות בתקופה המיידית לאחר הניתוח שתדרוש פתרון ע"י הרחבה או ניתוח.

סיבוכים ארוכי טווח בניתוח השתלת כבד

סיבוכים ארוכי טווח יהיו קשורים בדרך כלל בתרופות נוגדות דחייה תוך סיכון מוגבר לסוגים של גידולים על העור ובעיות מערכת העיכול. סיבוכים אלה דורשים מעקב אינטנסיבי כדי לזהות אותם בזמן ולמנוע את הידרדרות המצב.

יש סיבוכים מאוחרים שקשורים בסיבוכים המוקדמים שיכולים לגרום לפגיעה באיבר בטווח הרחוק, למשל אפשרות לחזרה של המחלה הבסיסית שהובילה להשתלה – והיא חוזרת בשתל עצמו, בעיקר כאשר מחלת הכבד נגרמה על ידי נגיפי דלקת הכבד B או C ואז הנגיף תוקף את הכבד.

במקרים של השתלה על רקע של זיהום בהפטיטיס B קיים כיום טיפול מניעתי מוצלח ביותר המשלב מתן של חיסון הניתן לווריד אחת ל- 8 עד 10 שבועות, המכיל נוגדנים כנגד הווירוס בשילוב עם תרופות. שילוב זה מונע באופן כמעט מוחלט את חזרת הזיהום בשתל.

במרבית החולים מהלך חזרת המחלה הוא איטי וממושך ומתבטא בעיקר בהפרעה בתפקודי הכבד עפ"י בדיקות הדם. בקרוב, נכניס בבילינסון פרוטוקול של שימוש בתכשירים החדשים לטיפול בחולים לפני ההשתלה, שנמצאו יעילים ביותר גם לחולים שמחלתם חזרה לאחר ההשתלה.

היצרויות בדרכי המרה

לעיתים עד כדי חסימה מלאה. את הסיבוך מאבחנים ומטפלים עם צנתר אותו מחדירים לדרכי המרה תחת טשטוש ואלחוש מקומי.

דחייה כרונית

בחלק קטן מאוד מהמושתלים (כ- 10%(  מופיעה באופן הדרגתי הידרדרות איטית בתפקוד הכבד הנמשכת שנים. כיום, יש לנו תרופות חדישות שמאפשרות לעצור או להאט את קצב התקדמות המחלה.

בקע – הרניה

לעיתים יכול להיווצר פגם בדופן הבטן באזור הצלקת הניתוחית הניתן לתיקון ע"י ניתוח. מומלץ לדחות ניתוח זה לפחות שישה חודשים לאחר ההשתלה.

עודף משקל

תופעה שכיחה ביותר לאחר ההשתלה שנגמרת כתוצאה מלקיחת סטרואידים וכן מתיאבון מוגבר. שמירה על משקל גוף מאוזן חשובה ביותר ואנו בבילינסון מעמידים לרשות המטופלים תזונאית מומחית במחלות כבד שמתאימה לכל אחד את התזונה המיטבית עבורו. שלושה חודשים לאחר הניתוח ולאחר הריפוי המלא של הצלקת הניתוח, אנחנו ממליצים על פעילות גופנית. במכון יש לנו גם פיזיותרפיסט שמנחה קבוצה ייחודית של מטופלים לפני ואחרי השתלה, כל זאת למען שמירת בריאות המטופל.

יתר לחץ דם

תופעה שכיחה נוספת לאחר ההשתלה, בעיקר כתוצאה מלקיחת סטרואידים ותרופות נוגדות דחייה. איזון של לחץ דם חשוב ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם ולשמירה על התפקוד הכלייתי. לחולים המפתחים יתר לחץ דם מומלץ לרכוש מכשיר למדידת לחץ דם בכדי לאפשר מדידה יום יומית ולא רק בביקורת במרפאה.

עליה של שומני הדם

תופעה שכיחה לאחר ההשתלה, בעיקר כתוצאה מלקיחת סטרואידים ותרופות נוגדות דחייה  והשמנת יתר. איזון עודף שומנים הנעשה באמצעות דיאטה ומתן תרופות, להורדה של הכולסטרול "הרע" (LDL) והוא חשוב למניעתן של מחלות לב וכלי דם.

סוכרת

תופעה שכיחה לאחר ההשתלה בעיקר כתוצאה מלקיחת סטרואידים ותרופות נוגדות דחייה. חשוב מאוד לאזן את הסוכרת כדי למנוע מחלות לב וכלי דם וכן למניעה של סיבוכי סכרת אחרים. לחולים שהיו סוכרתיים לפני ההשתלה וטופלו בכדורים מומלץ בד"כ לעבור בתקופה המיידית לאחר ההשתלה לאיזון הסוכרת טיפול באינסולין וגם מומלץ לרכוש מכשיר למדידת הסוכר בדם לאחר ההשתלה.

אוסטיאופורוזיס - חולשת העצם

מחלת הכבד הכרונית והטיפול בתרופות ייעודיות גורמים לחסר מתמשך בסידן ולדלדול עצם (אוסטיאופורוזיס) חמור וכתוצאה מכך לסכנת שברים. יש לבצע בדיקת כמות הסידן בדם, בדיקת מאזן זרחן-סידן ובדיקת צפיפות העצם. אם תתפתח מחלת עצם, רופא מכון כבד יפנה לקבלת הטפול המתאים, במרבית החולים מומלץ בשישה חודשים הראשונים לאחר ההשתלה העשרה של סידן בדיאטה ותוספת כדורים לפי הצורך.

גידולים

לאחר השתלה יש עלייה בשכיחות של גידולים בעיקר גידולי עור. יש, על כן, להגן על העור באמצעות תכשירים מקדמי הגנה, חבישת כובע, אי חשיפה לשמש וכן בדיקות עצמיות ואצל רופא עור.

הפרעה בתפקוד המיני

לאחר השתלה מוצלחת חל בגברים שיפור ניכר בחשק ובתפקוד המיני, אך לפעמים נותרת בעיה. קיימים כיום אמצעים רבים לשיפור (כולל טיפול תרופתי), לכן כדאי לפנות לרופא הנפרולוג או לרופא המשפחה. 

מהו הטיפול בסיבוכים אלה?

לסיבוכים של זיהומים אנחנו נותנים תרופות לזיהומים שמונעות וירוסים למניעת התפתחות CMV, אנטיביוטיקה למניעת התפתחות זיהומים.

בטווח הארוך ולסיבוכים האחרים שפורטו לעיל אנחנו מקפידים על מעקב ומדגישים בפני המטופלים את הצורך הקריטי בהיענות למעקב, הגעה בזמן לבדיקות סקר, בדיקות מעי גס, בדיקות גילוי מוקדם באמצעות ממוגרפיה, בדיקה של רופא עור – אלה בדיקות חשובות מאוד אחרי ההשתלה.

לגבי התרופות – אנחנו מנחים את המטופלים לעקוב באופן הדוק אחרי תופעות לוואי כדי שאם יש צורך להחליף ולשנות נעשה זאת בזמן.

איך ניתן למנוע סיבוכים בהשתלת כבד, האם בכלל ניתן למנוע?

לא ניתן למנוע סיבוכים אלא רק להקפיד על מעקבים. אנחנו מדגישים בפני המטופלים כמה שיתוף הפעולה שלהם וההיענות למעקבים הקפדניים חשובים להצלחת הטיפול. מרכז ההשתלות בבילינסון משקיע מאמצים נכבדים בהיבט זה. אנחנו רואים חשיבות למוטיבציה של המטופלים, להחזיר אותם לפעילות מותאמת לגילם כדי שיתפקדו באופן תקין, שיחזרו לאורח חיים תקין, שיחזרו למעגל העבודה.

מהו שיעור הסיבוכים בניתוח השתלת כבד?

שיעור סיבוכים גבוה יותר לאחר ההשתלה בעיקר כ-20% לעומת כ-10% בהשתלה מהמת. סיכון של כ-2% לעומת 1% בהשתלה מהמת. סיבוכים הדורשים לעיתים ניתוח חוזר ועלולים להביא גם לאבדן שתל ולצורך בהשתלה חוזרת, למרות שלעיתים קרובות ניתן לטפל בסיבוכים אלו ולהציל את השתל.

מה הם סיכויי ההחלמה מסיבוכים אלה?

במרבית הדברים מצליחים לטפל בסיבוך. במקרים נדירים תידרש השתלה חוזרת או ניתוחים לטיפול בתופעות הלוואי.