כללית און-ליין
השתלות איברים
    מאת:
  • חגית לוסטיגמן, דיאטנית קלינית היחידה לתזונה ודיאטה, מכון הכבד בילינסון

תזונה ודיאטה לפני ואחרי השתלת כבד

להערכת המצב התזונתי לפני ואחרי השתלת הכבד ישנה חשיבות מכרעת הן להכנה לניתוח המורכב והן להחלמה המיטבית ממנו. מהי התזונה המומלצת ומאילו מזונות יש להימנע לחלוטין? כל התשובות בכתבה לפניכם

למצב התזונתי קשר הדוק לחומרת מחלת הכבד: מצב תזונתי ירוד הוא גורם מנבא להחמרת מחלת הכבד ולירידה בשרידות ובעמידה בניתוח השתלת כבד.
ליחידה לתזונה ודיאטה יש ניסיון רב במחקר ומיומנות מיוחדת בהתאמת התזונה למושתלי כבד וזאת בזכות העובדה שהיחידה עובדת באופן צמוד עם מרכז ההשתלות הארצי והמוביל בתחומו בישראל שנמצא בבילינסון.

המצב התזונתי הירוד מתחיל כשישנה מחלה כרונית. המחלה יכולה להוביל למצב תזונתי ירוד, וכך גם מחלת כבד. המחלה ותסמיניה גורמים, בין השאר, לירידה בתיאבון, לתחושת שובע מוקדם ולירידה בצריכת מזון. למשל, חולי שחמת סובלים ממיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן), דבר המוביל לשובע מוקדם היות והמים לוחצים על הקיבה. תופעות לוואי אחרות של המחלה הן אנמיה, בחילות ובלבול המתרחש בשל הצטברות תוצרי פירוק שלא מתפנים כראוי, לאור העובדה שהכבד איננו בתפקוד מלא.

לפעמים יש למטופל מגבלות תזונתיות שיכולות לגרום לירידה בצריכה, ולהביא להידרדרות תזונתית ובריאותית למשל, העובדה שיש לצרוך פחות מלח (נתרן) בגלל צבירת הנוזלים.

מעקב אחר משקל בקרב מטופלים עם שחמת הינו בעייתי, היות וצבירת הנוזלים גורמת להם להיראות יותר כבדים, ומובילה לעלייה במשקל, אך הדבר אינו משקף את משקלם האמיתי. יש סיכוי גבוה לכך שקיימת ירידה במסת השריר, בשל ירידה בתפקוד ויכולת התנועה, ופירוק רקמת השריר.

יתרה מזאת, המיימת והבצקות יכולות למסך את הירידה המשמעותית במסת השריר שהיא בעצם מובילה לאותה ירידה בחוסן שדרוש לעמוד במחלה קשה וניתוח מורכב כמו השתלת כבד.

ישנם מטופלים שסובלים מהשמנה סרקופנית – אנשים שהם בעודף משקל אך עם מסת השריר ירודה. הסובלים מהשמנה סרקופנית נמצאים במצב תזונתי לקוי ואם יש להם שחמת, מצב זה מוביל להחמרת מחלת הכבד ולפחות שרידות בניתוח השתלה.

איך מבצעים את ההערכה התזונתית לפני השתלת הכבד?

המשקל מושפע מצבירת נוזלים ולכן הוא פחות פקטור, המדדים שנבדקים הם ירידה בתיאבון ובצריכה. מדד חשוב הוא הערכת מסת השריר, היות ובדיקות להערכת מסת השריר הינן פחות זמינות, ובחלקן חושפות לקרינה, אנחנו בבילינסון, מעריכים את כוח השריר על מנת להעריך את מסת השריר. כוח השריר נמדד בבדיקות תפקודיות : על ידי "הנד גריפ" (אחיזת יד) מכשיר שמודד כוח שריר והוא מחובר למחוג ובודק כמה המטופל מצליח לדחוף פנימה.
ושאלון ובדיקות תפקודיות להערכת כוח השריר הבוחן כמה פרמטרים, למשל: קושי בקימה מכיסא או ממיטה, קושי בעלייה במדרגות, נפילות, הרמת משא שאיננו כבד במיוחד כמו שקיות מכולת, קושי בחציית חדר (האם המטופל מצליח ללכת ישר או האם צריך עזרה).
המדדים מקבלים ניקוד – כוח שריר ירוד, בינוני או תקין וכך אנחנו מעניקים טיפול לחיזוק כוח השריר באמצעות עבודה עם פיזיותרפיסט להתאמת תרגילים ודיאטנית, להתאמת תוכנית תזונתית. העבודה המשולבת הובילה לשיפור משמעותי בניקוד במדדים ואנו רואים זאת באופן מובהק אצל מטופלינו.

תזונה לפני השתלת כבד

התזונה המומלצת לפני השתלת כבד היא תזונה עשירה בחלבון ומתונה בנתרן. לאור הניסיון הרב שנצבר במכון הכבד למדנו לגלות רגישות מיוחדת לאנשים בהם אנחנו מטפלים ולכן אנחנו משתדלים לא להטיל עליהם מגבלות קיצוניות כי אם האוכל יהיה לחלוטין ללא מלח, המטופל לא יאכל וכך לא נשיג את הערכים הרצויים.
תהליך התאמת התזונה הוא אינדיבידואלי והוא מתחיל בתשאול של המטופל לגבי אורח חיים וההעדפות התזונתיות שלו. זוהי נקודת המוצא  וממנה אנו יוצאים למקצה שיפורים, לפעמים מורידים לגמרי פריטי מזון מסוימים ולפעמים מגבילים בכמות את הצריכה שלהם.
למטופלי כבד חשובה במיוחד חלוקת המזון על פני היום כולו: הרבה ארוחות קטנות לאורך היום וזאת בגלל תחושת השובע המהירה שחשים המטופלים לאור המיימת והבצקות.
כמו כן במספר מחקרים, נמצא שצום ממושך בקרב חולי כבד, מוביל לפירוק מואץ יותר של השריר (לעומת אדם בריא שחווה את אותו הצום) ועל כן אנחנו ממליצים על ארוחת קטנה לפני השינה כדי למנוע צום ממושך.
יש להיזהר עם תוספי תזונה במחלות כבד. יכולים להיות תוספים המזיקים לכבד.
לא ליטול כל תוסף מבלי להיוועץ עם רופא כבד.

האם ישנה צורת בישול מומלצת?

ההמלצה היא תמיד להעדיף מזון שאיננו מטוגן אבל זה איננו נושא ששמים עליו דגש מיוחד.
עם העלייה באירועי כבד שומני יחד עם העלייה בשיעור הסובלים מעודף משקל לאורך השנים, יש יותר חולי כבד המגיעים מרקע של השמנה עם עמידות לאינסולין וסוכרת. מטופלים עם סוכרת מחייבים התייחסות תזונתית והמלצה לתפריט דל בפחמימות פשוטות.
אין המלצה במחלת כבד לדיאטה טבעונית/ צמחונית. ניתן בהתאמה אישית לתת תפריט המתיישב עם דיאטות אלו, עם הקפדה על כמות חלבון נאותה.

האם לחוסר הזהירות בהקפדה על המלצות התזונה יש השלכות?

בהחלט. מצב תזונתי ירוד עלול לגרום הן להחמרה במחלה והן לסיבוכים שלה. לדוגמה:  הייתה לנו מטופלת במחלקה פנימית בבילינסון עם הידרדרות כבדית, עם בצקות מכף רגל עד ראש ומדדים מדאיגים. המטופלת הייתה אישה שמנה, כשנה לאחר ניתוח "קיצור קיבה",  אבל רק לאחר שהדיאטנית תשאלה אותה היא גילתה שהמטופלת מאז  הניתוח לא מצליחה לאכול וכשהיא אוכלת היא מקיאה. כתוצאה מכך התזונה שלה הייתה דלה מאד והתבססה בעיקר על מעט חטיפים כי רק אותם היא הצליחה לסבול. במחלקה הזינו את המטופלת בתזונה מאוזנת מלאה וכל תפקודי הכבד שלה השתפרו. כלומר, תזונה לא מאוזנת ולא נכונה החמירה את המצב ואילו תזונה מותאמת גרמה לשיפור וייצוב מחלת הכבד.

מהו תהליך ההערכה התזונתית אחרי ההשתלה?

מספר ימים לאחר ההשתלה המושתל מגיע למחלקה, בדרך כלל מוציאים לו את הזונדה והוא עובר בהדרגה לתזונה רגילה. תהליך זה מתרחש בשיתוף עם דיאטנית המחלקה המהווה בבילינסון חלק בלתי נפרד ממערך הטיפול במושתל. ייחודיות המערך המקיף של בילינסון מאפשרת לרופאים ולצוות לנהל קשר ישיר ששומר על הרצף הטיפולי שכן אפשר לראות מה נעשה טרום ההשתלה, אילו תוספות תזונתיות ותוספי תזונה קיבל המטופל בשתייה או אבקות חלבון, לצורך הגעה ליעדים האנרגטיים והחלבוניים עבורו. 
ההתאוששות של המטופל היא כפולה: גם מהניתוח עצמו וגם מטופלים שמגיעים עם מצב תזונתי ירוד שנובע ממחלה קשה וממושכת עוברים התאוששות תזונתית מעמיקה.

כאשר המטופל מגיע למחלקה הדיאטנית הקלינית בצוות המטפל עוקבת אחרי הבדיקות שלו ובעיקר רמת חלבון בדם (האלבומין), סוכר בדם, מצב התיאבון, יכולת אכילה – מבחינת כמות ואיכות ונותנת הנחיות לתפריט מתאים במחלקה ולקראת השחרור.

המלצות תזונתיות לטווח הקצר: מטרת הטיפול הראשוני היא התאוששות מהניתוח, ושיפור המצב התזונתי. בשלב זה מותאם למטופל תפריט עשיר בחלבון, שאחראי לבניית מסר שריר. התפריט מוגבל בנתרן ובסוכרים.
המלצות תזונתיות לטווח הארוך: המלצות אלה מתמקדות בשמירה על אורח חיים בריא והישגי הניתוח. מטופלים לאחר השתלת כבד חשופים לעלייה במשקל ולהתפתחות סינדרום מטבולי, בחלקו בשל התרופות נוגדות הדחייה שעלולות לגרום לעליה בשומנים בדם, לפעמים לסוכרת ולהגברת תיאבון.
כמו כן בשל נטילת תרופות נוגדות הדחייה מושתלי הכבד יותר רגישים לזיהום שמקורו במזון. התרופות מדכאות את מערכת החיסון ולכן המושתלים פגיעים לזיהומים, ויש לנקוט הקפדה יתרה על סניטציה של המזון, רצוי לא לאכול בחוץ – להקפיד על מינימום סיכון, להקפיד על בישול טוב, לוותר על אוכל נא, על ביצים שאינן עשויות היטב.
בהמשך נעדיף לאכול במקומות נקיים, אוכל מבושל היטב ולא מזון רגיש לקלקול.

השמנת יתר עלולה לגרום לכבד שומני ולסכן את הכבד החדש. מטרתנו היא לעשות כל שביכולתנו כדי לשמור על הכבד היקר שהושג במאמץ רב.
יש  להקפיד על שמירה על התפריט שהותאם למטופל ולעקוב אחר תוצאות בדיקות הדם: סוכרים, שומנים, רמת אלקטרוליטים, לחץ דם, ולהיות במעקב רצוף עם דיאטנית מכון הכבד.
הייחודיות של הטיפול בבילינסון הוא שהמטופלים ממשיכים להיות במעקב כל חייהם במכון והם אינם מופנים לטיפול בקהילה. צוות היחידה עוקב אחריהם באופן צמוד ואף יוצר קשר אם לא מגיעים למעקב, מה שבהכרח ישמור עליהם ועל בריאותם לאורך זמן.

האם יש מזונות שמתנגשים עם תרופות מסוימות?

ישנם מזונות שמתנגשים עם תרופות מסוימות למשל עם אשכולית, פומלית, רימון ומיצים מאותם פירות. סכנה היא מיידית כי התרופה עלולה להצטבר (הפרעה בפירוק), ולהחמיר תופעות לוואי.
התרופות  חיוניות לשמירה על תוצאות ההשתלה ולמנוע את דחיית הכבד המושתל.

כמו כן, אחרי ההשתלה אסור לצרוך אלכוהול באופן גורף ורק לאחר תקופה מסוימת  מותר לשתות בצורה מתונה, למעט מטופל שעבר השתלה על רקע צריכת אלכוהול, ועליו להימנע משתיית אלכוהול לחלוטין.