השתלות איברים

​​​הכבד מחולק לשתי אונות ולשמונה סגמנטים (החלוקה לסגמנטים נעשית על פי כלי הדם שמזינים את הכבד). לכבד כמה תפקידים ובהם: סילוק רעלים מהדם, ייצור מרה, עיבוד אבות המזון שנספגים מהמעיים, אחסון ויטמינים וגליקוגן, שמירה על רמות הסוכר בדם, יצור חלבונים וגורמי קרישה וייצור חלבונים למערכת החיסון.

אחרי כריתה של חלק מהכבד יש לכבד יכולת רגנרציה, דהיינו להשלים את החלק שנכרת. עם זאת, לפני ניתוח יש לתכנן במדויק כמה כבד יישאר אחרי הניתוח. כיום יכולים המנתחים להיעזר בתוכנות מיוחדות לחישוב נפחי הכבד ותפקוד הכבד אחרי הניתוח (סימולטור תלת־ממדי).

באופן כללי, אם נשארים פחות מ־30% מנפח הכבד, אז המטופל נמצא בסכנה לסבול מאי־ספיקת כבד אחרי הניתוח. אם יש צורך בכריתה כל כך נרחבת, יש לשקול את האפשרות לנקוט פעולות שמגדילות את נפח הכבד לפני הניתוח כדי להגדיל את כמות הכבד שתישאר אחרי הניתוח.

הפעולה הנפוצה להגדלת נפח הכבד נקראת אמבוליזציה. בערך כחודש אחרי האמבוליזציה ניתן לראות גידול משמעותי בנפח הכבד. אמבוליזציה היא פרוצדורה שנעשית בהכוונה של צילום רנטגן. מחדירים (דרך הבטן) מחט לווריד הכבד המספק דם לאחת האונות ומזריקים חומר שסותם את מרבית אספקת הדם לאונה שבה מצוי הגידול (שעתיד להיכרת מאוחר יותר).

כתוצאה מכך הדם מוסט ברובו לאונה הנגדית, שעתידה להישאר אחרי הכריתה, מה שגורם לה לגדול במהירות. בשעה שהאונה האחת גדלה, האונה שנותרה ללא אספקת הדם (ושתיכרת עם גידול) מצטמקת.

מהו ניתוח לכריתת כבד?

ניתוח כבד נדרש לטיפול במחלות שפירות וממאירות של הכבד. זהו ניתוח מורכב הדורש תכנון קפדני. בתכנון יש להביא בחשבון את סוג המחלה שמצריכה את הניתוח, את האנטומיה הייחודית של כל מטופל, את נפח הכבד ואת האיכות של רקמת הכבד.

ממחקרים עולה כי שיעורי ההצלחה של ניתוחי כבד הרבה יותר גבוהים כאשר עושים אותם רופאים שהתמחו בניתוחי כבד ושפועלים במרכזים רפואיים מובילים. בבילינסון נמצא צוות הרופאים המיומן ביותר בישראל עם הניסיון הרב ביותר של אלפי ניתוחי כבד.

מהן הסיבות לכריתת כבד?

הסיבה העיקרית לניתוחי כבד היא מחלות ממאירות (סרטן). עם זאת, ישנן מחלות שפירות שמצריכות ניתוח, ולעיתים יש צורך לעשות ניתוח כבד בשל חבלה.

מחלות ממאירות (סרטן) שמצריכות ניתוח של הכבד

1. הפטוסלולר קרצינומה היא הסרטן הכי שכיח שהמקור שלו הוא בכבד. יש סיכון מוגבר ללקות בסרטן הזה אם המטופל סבל בעבר ממחלת כבד כמו הפטיטיס למשל הפטיט​יס B או הפטיטיס C​ או משחמת. מטופלים כאלה צריכים להיות במעקב בבית חולים ביחידה שמתמחה במחלות כבד כדי לוודא שלא מתפתח אצלם סרטן.
2. כולנגיוקרצינומה היא הסרטן השני בשכיחותו שמקורו בכבד. ליתר דיוק, מקורו בדרכי המרה שנמצאות בכבד.
3. גרורות שהתנחלו בכבד ושמקורן מסרטן באיברים אחרים. זהו הסרטן הכי שכיח בכבד. המקרה הנפוץ ביותר הוא סרטן המעי הגס ששלח גרורות לכבד. ישנם גידולים נוספים ששולחים גרורות לכבד ובהם סרטן השד,  גידולים נוירואנדוקריניים, סרטן הלבלב, סרטן השחלות, סרטן הקיבה וסרטן הוושט.

מחלות שפירות שמצריכות ניתוח של הכבד

אלה הם הגידולים השפירים העיקריים בכבד:

1. ציסטות פשוטות. הציסטות הן כיסים המכילים נוזל. במרבית המקרים הגידולים האלה אינם הופכים עם השנים לגידולים סרטניים.
2. המנגיומות. גידולים של כלי דם שרק לעיתים נדירות מאוד גדלים והופכים להיות סרטניים. כמו כן נדיר שהם מדממים.
3. היפרפלזיה נודולרית פוקלית. מדובר בגידול הנגרם מחיבור לא תקין בין עורקים לוורידים בתוך הכבד. החיבור הזה גורם לתאי כבד לגדול באופן לא מסודר וליצור את הגידול. הסיכון שהגידול יהפוך לסרטני הוא אפסי.

אם הגידולים האלה גורמים לסימפטומים, יש לכרות אותם, ואת זאת נעשה בדרך כלל באופן לפרוסקופי (באמצעות חתכים קטנים בבטן שדרכם מוכנס לפרוסקופ שבקצהו מצלמה ואמצעי ניתוח זעירים). אם הגידולים האלה אינם סימפטומטיים (דהיינו הם נטולי סימפטומים) מומלץ לא לכרות אותם אלא רק לעקוב אחריהם. עם זאת, כאשר גידול שפיר מגיע לגודל של יותר מ־5 סנטימטרים, יש לשקול ניתוח.

מחלה שפירה נוספת היא היווצרות אבצס בכבד. אבצס הוא כיס מוגלה, ובדרך כלל הוא מטופל באופן לא ניתוחי אלא באמצעות אנטיביוטיקה וניקוז מלעורי (ניקוז באמצעות מחט המוחדרת דרך העור).

את מי אסור לנתח?

1. מטופלים שסובלים ממחלת כבד (כמו שחמת) או לאחר כימותרפיה ממושכת שפוגעות ביכולת של הכבד לעמוד במעמסה של כריתת חלק ממנו.
2. חשוב להתייחס לשיעור הנפח של הכבד שיישאר אחרי הניתוח לכריתת חלק מהכבד. ככל שנשאר פחות כבד, כך גדל הסיכון לאי־ספיקת כבד ולתמותה. ניתן לומר באופן כללי כי למטופלים שהכבד שלהם מתפקד היטב מותר לכרות לא יותר מ־80% מהנפח שלו. אם מדובר בחולה שחמת, אז אסור לכרות יותר מ־60%. למטופלים שסובלים מכבד שומני מסוג (non-alcoholic steato hepatitis) NASH  אסור לכרות יותר מ־70% מנפח הכבד.
3. אסור לנתח גידולים במיקום שתופס את כל אספקת הדם לכבד, כי אז הכבד לא יוכל לשרוד.
4. בדרך כלל אסור לנתח את הכבד אם יש גרורות גם באיברים אחרים בגוף (נוסף על הכבד) או אם הגידול חדר לווריד הראשי של הגוף.
   מהי הדמיה טרום־ניתוחית בניתוחי כבד?
   ההדמיה היא שלב חשוב ביותר, משום שה־CT וה־ MRI התקדמו מאוד בשנים האחרונות. חשוב לעשות CT ו־MRI  בפרוטוקול מיוחד לכבד. ההדמיות האלה יוצרות מפת דרכים שמאפשרת לתכנן במדויק את הניתוח. ניתן ליצור מודל תלת־ממדי של הכבד ולחשב את הנפח שלו שיישאר אחרי הכריתה. מעבר לכך, ההדמיות האלה מאפשרות לאבחן את סוג הגידול בכבד וגם את מידת ההתפשטות שלו.

כיצד הופכים גידול לא נתיח לגידול נתיח?

לעיתים לא רחוקות עולה מחישובי התלת־ממד שלא יישאר די נפח כבד אחרי הכריתה. מצבים כאלה נגרמים כי הגידול גדול מדי או כי הוא ממוקם במקום לא טוב בכבד מבחינת כלי הדם. במצבים כאלה - כפי שצוין לעיל - ניתן לעשות אמבוליזציה של הווריד הפורטלי  (portal  vein embolization) -  פרוצדורה שמגדילה את נפח הכבד שיישאר אחרי הכריתה. אפשרות נוספת היא להתקין צינורית המזליפה כימותרפיה ישירות לעורק הכבד ובכך להקטין את הגידול (Hepatic Artery Infusion).

בנוסף, שילוב של צריבה ושל כריתה יכול לאפשר ניתוח כבד כשהגידולים מפוזרים בשתי האונות שלו (כורתים חלק מהגידולים וצורבים, למשל בגלי מיקרוגל, את שאר הגידולים).

מהן ההכנות שיש לעשות לפני ניתוח כבד?

חשוב לקיים דיון עם המטופל ולהסביר לו באופן מפורט על המחלה, על הסיכויים ועל הסיכונים של הניתוח. באופן ספציפי יש להתייחס לסיכון לפתח אי־ספיקת כבד ולתמותה בעקבות הניתוח. כמו כן יש להתייחס לסיכון לסבול מפגיעה בדרכי מרה ומדלף מרתי. לעיתים יש צורך בניתוח חוזר לשם תיקון סיבוכים בדרכי המרה.

יש לעשות הערכה כוללת של המחלות האחרות של המטופל כדי להבין מהו הסיכון הכולל של הניתוח (שכולל סיכון לסיבוכים לבביים, ריאתיים, מוחיים ואחרים).

כל מטופל שהתגלה אצלו גוש בכבד צריך לעשות בדיקת דם להפטיטיס ולסמנים גידוליים בדם. כמו כן עליו לעשות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה וכן בדיקות שמודדות את תפקודי הכבד.

כאשר יש חשד לכבד שומני מסוג NASH חשוב לעשות ביופסיה מהכבד כדי להעריך את תפקוד הכבד לאחר הניתוח ואת הסיכון לכבד.

כיצד נעשה ניתוח לכריתת כבד?

הרבה כלי דם מרכזיים עוברים ליד הכבד ודרכו ומחברים אותו ללב. לכן ניתוח כבד דורש מומחיות מיוחדת כדי להימנע מיצירת דימום מסכן חיים. ההתפתחויות בטכניקות הכירורגיות מאפשרות לעשות את הניתוחים האלה באופן הרבה יותר בטוח מאשר בעבר, בין היתר בגישה זעיר־פולשנית (רובוטית או לפרוסקופית) אשר מוכוונת בעזרת אמצעי הדמיה מדויקים.

בבית החולים בילינסון מצויים כיום אמצעים טכנולוגיים מתקדמים שמאפשרים להציע מגוון רחב מאוד של אפשרויות טיפול למי שסובלים מגידולים בכבד. לחצו כאן כדי לקרוא על ניתוחים באמצעות רובוט בבילינסון.

תוך כדי הוצאת הגידול בשלמותו, משתדלים לשמר ככל הניתן רקמת כבד בריאה ועל ידי כך להפחית סיבוכים אחרי הניתוח. כאשר, למשל, הגידול מצוי גם במעי הגס וגם בכבד, יכול הכירורג להוציא את שני הגידולים באותו הניתוח. ממחקרים עולה שבגישה הזאת שיעור גבוה יותר של מטופלים יבריא לחלוטין מהסרטן.

האם אפשר לעשות ניתוח כריתה גם כשהגידול בכבד נרחב מאוד?

ב־2020 היו התפתחויות משמעותיות בטיפול בגידולים בכבד - התפתחויות שמאפשרות ליותר מטופלים לעבור ניתוח אפילו אם הם סובלים מגידולים נרחבים, שעד עתה לא ניתן היה לנתח. כתוצאה מכך ניתן לרפא מספר גדול יותר (פי 3 מבעבר!) של מטופלים.

מה הם החידושים בתחום?

ניתוח להתקנת צנתר ישירות לעורק הכבד. זהו טיפול חדשני שנעשה בכמה מרכזים מובילים בעולם, ובישראל מוביל את התחום בית החולים בילינסון בו נעשה טיפול זה. מטרת הטיפול היא לנתב את הכימותרפיה ישירות לכבד, בלי שזו תפגע באיברים אחרים. בשל העובדה שהכימותרפיה מוזרמת באופן ממוקד לכבד הטיפול הוא חזק ואפקטיבי יותר (פי 100!) בהשפעה שלו על הגידולים בכבד לעומת כימותרפיה שמוזרקת באופן רגיל (דרך הווריד ומתפזרת בכל הגוף).

יתר על כן, הכבד מעצם היותו מעין מסנן של הגוף מנטרל את האפשרות לתופעות לוואי של כימותרפיה כמו התקרחות, נוירופתיה (פגיעה עצבית) ופגיעות בעור - תופעות שנגרמות מכימותרפיה רגילה שניתנת לכל הגוף. בעזרת הטיפול הממוקד אפשר לטפל גם במי שסובלים מגרורות כבדיות לא נתיחות ולהפוך אותן לנתיחות ב־50% מהמקרים. זאת לעומת כימותרפיה רגילה שיכולה להפוך רק כ־12% מהמטופלים הלא נתיחים לנתיחים.

המטרה האולטימטיבית של הטיפול הזה היא שהכימותרפיה הממוקדת לכבד תהרוג מספיק תאים סרטניים בגידול הכבדי כך שיתאפשר למנתח לכרות את שארית הגידול ולרפא את המטופל. גם אם לא ניתן להסיר כירורגית את שארית הגידול בכבד, הרי הטיפול הזה של כימותרפיה ממוקדת לכבד מאט את התקדמות הגידול ובכך מאריך את חיי המטופל.

הסרטון שמובא כאן ממחיש כיצד נעשה הניתוח החדשני בבית החולים בילינסון.

2. קרינה – הקרנות אינן, בדרך כלל, הטיפול העיקרי, משום שכמות הקרינה המותרת לכל הכבד בלי לפגוע בתפקודו היא בדרך כלל קטנה מהכמות הנדרשת כדי להרוג את הגידול. אולם באחרונה פותחו שיטות הקרנה חדשות שמאפשרות להקרין באופן ממוקד יותר (סטריאוטקטי) או דרך עורק הכבד  (SIRT). אנו משתמשים בשיטות האלה במקרים מסוימים שבהם הגידולים אינם נתיחים.

3. צריבה (אבלציה) - שיטה שמתאימה בייחוד למטופלים שהגידול שלהם הוא במיקום או בהיקף שהופכים את הניתוח למורכב ולמסוכן (למשל, כי לא יישאר די כבד אחרי כריתה נרחבת). השיטה הזאת מתאימה גם למטופלים מבוגרים או למטופלים שסובלים ממחלות רבות נוספות (כמו מחלות לב־ריאה), שניתוח גדול עלול לסכן אותם. בדרך כלל נעשית הצריבה בגידולים שאינם גדולים מ־5 סנטימטרים. שיטות הצריבה העיקריות הן באמצעות גלי מיקרוגל ובאמצעות גלי רדיו.

מהם הסיבוכים האפשריים אחרי הניתוח?

ישנם מספר סיבוכים אחרי כריתת כבד: הסיכון לפתח סיבוך נע בין 20% ל־30% - בהתאם בגודל הכריתה.  כ־50% מהסיבוכים האלה הם משמעותיים וכוללים דליפת מרה, סיבוך ריאתי, סיבוך כלייתי ואי־ספיקת כבד.
הסיכון לדליפת מרה – עומד על 10%. במרבית הדליפות המרתיות ניתן לטפל באמצעות ניקוז מלעורי (בלי שיהיה צורך בניתוח חוזר).
סיבוכים ריאתיים – כ־40% מהמנותחים מפתחים תפליט ריאתי (הצטברות של נוזל בקרום העוטף את הריאות) וכ־20% מפתחים דלקת ריאות.
מיימת – סיבוך טיפוסי לניתוחי כבד ויכולה להצביע על כך שמתפתחת אי־ספיקת כבד או שנוצר קריש דם בוורידי הכבד.
אי־ספיקת כבד – הסיבוך המסוכן ביותר אחרי ניתוחי כבד, ושיעורי התמותה כתוצאה ממנה מגיעים עד ל־70%.
תמותה – אחרי ניתוח לכריתה חלקית של הכבד עומדים שיעורי התמותה בבתי החולים המובילים בעולם על כ־3%.