ריאות

שחפת

הגורם למחלה:

שחפת (Tuberculosis) היא מחלה זיהומית מדבקת הנגרמת על ידי חיידק ופוגעת לרוב בריאות.
שחפת היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למוות בכל הגילאים ברחבי העולם. 95% ממקרי השחפת מופיעים בארצות מתפתחות. מספר המקרים החדשים בעולם בשנה הוא כ-8 מיליון, ומקרי המוות משחפת לשנה בעולם כולו מוערכים ב-3 מיליון, 7% מן התמותה בעולם!. מקרה אחד למאה ממקרים אלו, הוא של שחפת שעמידה לטיפול תרופתי. בשנת 2005 נרשמו בארץ 503  חולי שחפת חדשים (שיעור של 7.3 ל-100 אלף נפש), וזאת לעומת נתוני שנת 2004 בה התגלו 519 חולי שחפת (שיעור של 7.6 ל- 100 אלף נפש).

אחוז המוות משחפת שאינה עמידה בעולם המערבי הוא נמוך מאוד, 0.3 ל- 100 אלף חולים. במקרים של שחפת עמידה לטיפול שיעור המוות הוא יותר מ-70%.
גורם השחפת נתגלה על ידי רוברט קוך שפרסם את תגליתו ב-1882, וקיבל על תגלית זו פרס נובל לרפואה לשנת 1905.

בתמונה: חיידק השחפת (מסומן בסגול באיור)
חיידק השחפת (מסומן בסגול באיור)

תסמיני המחלה

  • כאב בחזה.
  • שיעול עם דם בליחה.
  • שיעול של יותר משלושה שבועות.
  • כאב ראש.
  • חוסר תיאבון.
  • ירידת משקל.
  • חיוורון
  • עייפות
  • דלקת קרום המוח.
  • כאבים בחיבור העצמות בעמוד השדרה.
  • חולשה בשרירי הרגליים.

אופן ההידבקות במחלה

ההדבקה מאדם לאדם נעשית דרך הטיפות הקטנות של השיעול או הרוק של אדם החולה במחלה פעילה. הסיכון להדבקה תלוי בכמות החיידקים של האדם החולה, זמן החשיפה, אלימות החיידק ותפקוד מערכת החיסון של האדם הנדבק. קיים חיסון נגד המחלה אולם בישראל לא משתמשים בו בשל ההאירעות הנמוכה של המחלה בישראל והיעילות המוטלת בספק של החיסון. בעולם המערבי הייתה ירידה מתמדת במספר מקרי השחפת לאורך המאה ה-20, אך מגמה זו נבלמה בעשרים השנה האחרונות, בעיקר עקב העלייה במספר החולים מדוכאי חיסון דוגמת חולי האיידס. בהדבקה הראשונית החיידק חודר לריאה דרך טיפות הרוק, ומגיע בעיקר לאזורים התחתונים-האמצעיים של הריאה, שם הוא עשוי מוקד להתיישב (להפוך למוקד). מוקד כזה נקרא בשם מוקד גון (Ghon focus).

משם ההתפשטות היא אל קשרי הלימפה בשערי הריאות. מן הריאה יכול להיות פיזור של החיידק לכל הגוף. התקדמות מוקדמת של הזיהום למחלה נקראת שחפת ראשונית מתקדמת, והוא עשוי להתבטא כשחפת מופשטת (מילארית), לעתים עם דלקת קרום המוח. לרוב, שחפת משקפת הפעלה מחדש של מוקד ישן ומתבטאת בדרך כלל כמחלה ריאתית של פסגות הריאה, החלקים האחוריים של האונות העליונות או מחלה של האונות התחתונות. שחפת חוץ-ריאתית גם כן יכולה להופיע בשל הפעלה מחדש של מוקד רדום ומתהווה ב-15% מן המקרים. היא עשויה להופיע כמחלה מפושטת (מיליארית) כמחלה מוחית (מנינגיאלית), וכן ליצור מוקדים בעצמות ובמפרקים.

למעשה, מוקדי שחפת יכולים להופיע בכל איבר בגוף.
יש לזכור שרק אצל 10%-15% מן הנדבקים בשחפת תתפתח הצורה הפעילה של המחלה. לרוב החולים עוברים את המחלה בצורה שקטה וללא סיבוכים.

אבחון המחלה:

  • בדיקה גופנית - עשויה להראות עמימות וחרחורים בשדות הריאה העליונים.
  • צילום חזה - ניתן לראות לעתים היווצרות של חללים סגורים בתוך רקמה (קביטציות).
  • CT חזה המראה את אזורי הדלקת.

CT של חולה עם שחפת
  CT של חולה עם שחפת

לפני התחלת הטיפול התרופתי בשחפת יש לבצע לפחות 3-2 תרביות ליחה. אמנם זמן ההמתנה לתשובה מתרבית כזו הוא  4–8 שבועות. בנוסף, ניתן לבצע צביעה שנקראת זיל נילסן Ziehl Neelsen  על מנת לזהות חיידקים (מסוג מתג) יציבי חומצה (acid fast bacili).

  • תבחין עור - טוברקולין (Tuberculin). הטוברקולין הינו חלבון המופק מחיידק דמוי שחפת. חומר זה מעורר באנשים שנחשפו לשחפת תגובה אלרגנית בעור. קביעת תשובת המבחן דורשת ניסיון, ותלויה גם בדרגת החשד להדבקה. בנבדקים מדוכאי חיסון עשויה להיות תגובת טוברקולין שלילית - כלומר חוסר תגובה, למרות הדבקה במחלה בשל חוסר יכולתה של מערכת החיסון ליצור את התגובה האלרגית. תופעות הלוואי למבחן הן נדירות מאוד - וכוללות בעיקר תגובות עוריות מוגזמות. כאשר קיים חשד להדבקות על פי מבחן טוברקולין, נהוג לערוך צילום רנטגן של החזה.

ישנן שתי דרכים לביצוע המבחן:

  • מבחן מנטו (Mantoux)  הוא מבחן טוברקולין בהזרקה תת עורית).
  • מבחן פירקט הוא מבחן טוברקולין בשריטה.

במבחן המנטו שהוא הנפוץ ביותר לבדיקת היחשפות לשחפת, מוזרק בהזרקה תת-עורית הטוברקולין, כאמור אצל אנשים שנחשפו לחיידק השחפת תהיינה תגובה אלרגית בעור. לאחר 72-48 שעות מודדים את גודל התגובה האלרגית ולפי התוצאות הבאות קובעים האם מגיע לאותו אדם טיפול מונע

  • גודל התגובה בין 10-5 מ"מ - נחשב לחיובי רק אצל מדוכאי חיסון.
  • גודל התגובה בין 15-10 מ"מ - נחשב לחיובי אצל אנשים עם חשש גבוה להדבקה.
  • גודל התגובה מעל 15 מ"מ - תבחין חיובי לאוכלוסיה הכללית.

במקרה והבדיקה היא חיובית מומלץ לאותו אדם לעבור טיפול מונע ב"איזוני אזיד" במשך תקופה של 9 חודשים. חשוב לציין שאצל אדם ללא תסמינים, עם צילום חזה תקין, בדיקת מנטו חיובית רק מראה שהאדם נחשף לחיידק השחפת אך הוא אינו חולה כרגע במחלה, על מנת למנוע את התפרצות המחלה בשלב מאוחר יותר מומלץ לאותם האנשים לעבור טיפול מונע.
עוד בדיקת מעבדה חדשה שנכנסת לשימוש בשנים האחרונות הוא בדיקת הקוונטיפרון. יתרונותיה הבולטים של בדיקה זו הם העובדה שהיא מתבצעת כבדיקת דם פשוטה והתשובות מתקבלות תוך 24 שעות, האלרגית הבדיקה אינה מושפעת מחיסון נגד שחפת (BCG ) קודם. הבעיה היחידה כרגע היא שאין עוד הרבה מעבדות שמבצעות בדיקה זו והעובדה שהניסיון הקליני של בדיקה זו הוא קטן. 

הטיפול במחלת השחפת

העיקרון המרכזי בטיפול בשחפת הוא הניסיון למנוע עמידות של החיידק על ידי שימוש לפחות בשתי תרופות אליהן יש סבירות גבוהה שהחיידק יהיה רגיש. לרוב תכנית הטיפול כוללת תמהיל של 5-4 תרופות בחודשיים הראשונים ועוד 3-2 תרופות במשך ארבעה חודשים נוספים. קביעת תכנית הטיפול, תלויה באזור בעולם בו נדבק החולה, מצבו החיסוני וההנחיות של גופי הבריאות המקומיים. במקומות שונים בעולם קיימות תכניות פיקוח על נטילת התרופות בהן החולים חייבים להגיע למרכז מיוחד כדי שייפקחו על כך שהם נוטלים את התרופות. אחת מתכניות הטיפול המקובלות היא חודשיים של טיפול באיזוניאזיד, ריפמפין, אתמבוטול ופיראזינאמיד למשך חודשיים, ועוד ארבעה חודשי טיפול באיזוניאזיד וריפמפין. בכל מקרה של זיהוי מקרה של שחפת פעילה, יש לערוך סקר של האנשים שהיו במגע קרוב עם הנדבק על מנת להתחיל בהם טיפול מונע לשחפת. הטיפול המניעתי הוא בתרופה אחת - איזוניאזיד.
היום באמצעות הטיפול התרופתי ניתן לרפא את הרוב המוחלט של חולי השחפת והמחלה אינה מסוכנת כלל כבעבר.