כללית שלי
נשים

בדיקות גנטיות בהריון: מהו "ממצא שמשמעותו הקלינית אינה ברורה"?

מטופלים ורופאים כאחד אוהבים ברפואה את התחומים המוחלטים. אנחנו אוהבים לקבל תשובה של "תקין" או במקרה הצורך " לא תקין", ואם אפשר לקבל מיד גם את התשובה מה צריך לעשות, או מה הטיפול המתאים בכדי להפוך "לא תקין" ל"תקין".

בדיקות גנטיות בהריון: מהו "ממצא שמשמעותו הקלינית אינה ברורה"?

​בישראל מבוצעות במהלך הריון תקין עשרות בדיקות שונות בכדי להבטיח "תקינות" זו של העובר, או בסלנג "לוודא שהכל בסדר".

אחד הדברים הראשונים שלומדים בבית ספר לרפואה הוא שרפואה אינה מדע מדויק. אין וודאות כמעט באף תחום ברפואה- מי יגיב לטיפול ומי לא, איזה מינון הוא המדויק למטופל, ומה הבדיקה האחת שמייצגת ומתאימה לכל המטופלים לאבחנת הממצאים הקליניים. אז למעשה ברפואה אנחנו די מורגלים במצבים שהם לא חד משמעיים. אז למה זה שונה כשמדובר בהריון? ולמה ההתייחסות אחרת כמדברים על תוצאות של בדיקות גנטיות?

כשעושים בדיקות גנטיות של ריצוף גן מסוים או של בדיקת צ'יפ גנטי הציפיה היא (בצורה לא מציאותית) לקבל תשובות חד משמעיות. הציפייה הזו משותפת לרופאים ולמטופלים כאחד. כי מדובר ברפואה העוסקת בנשים בריאות. הרי "הריון הוא לא מחלה". מרבית ההריונות תקינים ומרבית העוברים תקינים, ואנחנו מאוד נרתעים להכניס ספק במקום שבו אין ספק. המחשבה של מרבית הגניקולוגים היא- אפנה את המטופלת לבדיקות חד משמעיות בהריון, כאלו שייתנו לה מידע מדויק ונכון- האם העובר מאובחן עם זיהום ויראלי? האם ישנו מום מבני בבדיקת האולטרסאונד? האם לעובר תסמונת דאון? וכן הלאה. בדיקות האולטרסאונד המבוצעות בצורה שגרתית בהריון, הן דוגמא מצוינת למקרים רבים שבהם ישנו איתור של ממצא הדמייתי שהינו ווארינט של הנורמה, או שמשמעותו הקלינית אינה ברורה, כגון "מוקד אקוגני בלב". אנחנו מבצעים את בדיקות האולטרסאונד בכדי לאתר מומים מולדים מבניים משמעותיים, אבל בעקבות שכלול המכשירים מאתרים גם שינויים שאינם משמעותיים בהכרח. למעשה כל בדיקות הסקר המוכרות בהריון הן הערכה של סיכון סטטיסטי בלבד. אם  אישה בהריון בגיל 37 והיא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית וסקר ביוכימי בשליש הראשון להריון ותוצאותיהם חושבו והדגימו סיכון מוגבר לתסמונת דאון בשיעור של 1:50- מה זה אומר באמת? ב- 49 מקרים זהים לשלה הממצאים המוחלטים יעידו שאין לעובר תסמונת דאון כלל. ורק במקרה אחד מתוך חמישים מקרים זהים לשלה יאותר עובר עם תסמונת דאון. הסיכון מוגבר לעומת האוכלוסייה הכללית אך הוא לא אבחנתי ולא מוחלט, הוא יחסי. הבדיקות הגנטיות – בדיקות הקריוטיפ מדגימת סיסי השיליה או מי שפיר במקרה זה – אמורה ומצופה להיות התשובה החד משמעית - שתפחית את חוסר הוודאות ותקבע האם יש או אין "אי תקינות" במספר הכרומוזומים של העובר.  אך גם בדיקת הקריוטיפ מדגימה יותר מתסמונת דאון – היא מדגימה לא רק את כרומוזומי 21 של העובר (שאמורים להיות שלושה מהם בעוברים עם תסמונת דאון) אלא את כל 23 זוגות הכרומוזומים. מדובר על הסתכלות במיקרוסקופ על תאי העובר על כל הכרומוזומים שבהם. בעוד אבחנה של תסמונת דאון היא ברורה מבחינה קלינית, כלומר ניתן לתת מידע מהימן למשפחה בנוגע למשמעות הקלינית של הממצא, הרי שממצאים אחרים בבדיקת הקריוטיפ המבוצעת בארבעים השנים האחרונות בצורה רוטינית – הם לא חד משמעיים. לדוגמא תוספת של כל כרומוזום האיקס- מצב הקרוי "טריפל איקס" הינו ממצא שכיח יחסית באוכלוסיית הנשים ומבחינת ההשפעה שלו על האישה - הוא לא ברור. הוא לא מפחית פוריות ולא עושה תסמינים גופניים ייחודיים, ורק במידה מועטה משפיעה על מנת משכל. זו דוגמא לממצא שמבחינת הבדיקה הגנטית הוא חד משמעי – ישנה תוספת של כרומוזום איקס שלם – אך מבחינת המשמעות הקלינית שלו היא לא ברורה. אישה בהריון שתקבל תשובה של בדיקת מי שפיר של "טריפל איקס" לא בהכרח תבין מה זה אומר מבחינת העוברית שלה.

בדיקת הצ'יפ הגנטי העלתה את הרזולוציה לאיתור חסרים ותוספות בגנום, ומאתרת ממצאים גנומיים קטנים פי 1000 בהשוואה לבדיקת הקריוטיפ. מכיוון שכך, הרי שאנו מאתרים ממצאים ששכיחותם באוכלוסייה הכללית לא בהכרח ידועה והקשר בין נוכחותם לבין ממצאים קליניים כלשהם לא וודאי. גם בבדיקה זו מטרת הבדיקה היא לאתר חסרים ותוספות מוכרים – כאלו הגורמים לתסמונות של פיגור שכלי ואוטיזם- אך מאתרים גם שינויים נוספים בגנום כולו. זו דוגמא למקרים של אתור שינויים שהמשמעות הקלינית שלהם אינה ברורה בבדיקת הצ'יפ הגנטי.

אז מה הפתרון? האם לא נבצע בדיקת הצ'יפ הגנטי מלכתחילה ונוותר על יתרונותיה בגלל מגרעותיה? האם אין דרך ביניים? המצב דומה להשוואה בין בדיקת צילום חזה ל- CT  בחתכים דקים. האם לא נבצע בדיקה עם רזולוציה גבוהה יותר ויתרונות ברורים רק בגלל שאנו עלולים לאתר ממצאים שמשמעותם הקלינית אינה ברורה? האם נסתפק בביצוע של טכנולוגיה לא מיטבית?

ראשית מומלץ להבין את הבדיקה אותה מבחינה טכנולוגית אך גם חשוב להבין  כי ממצאים שמשמעותם אינה ברורה אינם ממצאים פתוגניים. אין הכוונה שאותר גורם לפיגור או אוטיזם אלא שאותר שינוי שאין מידע בנוגע להשפעתו על הקליניקה של העובר. חשוב לזכור שהאוכלוסייה בישראל אינה מיוצגת בבסיסי נתונים בעולם ולכן ייתכן ושינויים גנומיים אלו הינם נפוצים באוכלוסייה בארץ אך איננו יודעים זאת עדיין. חשוב למסור את המידע לפני דיקור מי השפיר ולאחריו וכמובן לאפשר לכל אישה לבחור האם לבצע בדיקה ברזולוציה גבוהה כגון בדיקת צ'יפ גנטי. חשוב לאפשר לנשים שאינן רוצות בכך להימנע מקבלת המידע – כגון שינויים שהמשמעות הקלינית שלהם אינה ידועה – במידה והן מחליטות שאינן מעוניינות בו.

אז מה זה אומר "ממצא שמשמעותו הקלינית אינה ברורה" בבדיקות גנטיות בהריון? איתור ממצאים אלו מעיד על כך שהמידע הקיים בידינו בנוגע לגנום של כולנו – במיוחד בישראל - הוא עדיין מוגבל.  ככל שנבצע יותר בדיקות גנטיות נלמד יותר על הגנום שלנו ועל המשמעות של כל השינויים בו. האם כדאי להמתין לסיום תהליך הלמידה ולא לעשות שימוש מבדיקות מצוינות אלו כבר עכשיו? כל אישה בהריון צריכה להחליט עבור עצמה, אבל אין לפחד או להיבהל מתוצאות שהמשמעות הקלינית שלהן אינה ברורה. הם היו תמיד חלק מתוצאות של בדיקות רפואיות – גנטיות ואחרות – והן כמובן יישארו וימשיכו להיות מדווחות – במיוחד כאשר נעבור לביצוע בדיקות גנטיות ברמת רזולוציה של ריצוף כלל הגנים בגנום (בדיקת האקסום) או ריצוף הגנום כולו בשנים הקרובות.