השתלות איברים

השתלת ריאות היא אירוע מורכב ובעל השלכות רפואיות שונות, שכן קשה לצפות במדויק את תגובת הגוף לקבלת איבר מאדם אחר. עם זאת, הניסיון שלנו בבילינסון והידע העולמי מראים, כי למרבית הסיבוכים האפשריים קיים מענה המאפשר למושתלים להתגבר על הקשיים וליהנות מאיכות חיים טובה לאחר ההשתלה.

סיבוכים רפואיים – ולא רק בהקשר של השתלות ריאה או השתלות איברים בכלל – הם מושג מוכר ושגור. לפני כל ניתוח, סביר שהרופא יסביר אודות סיבוכים אפשריים, נדירים יותר או פחות העלולים להתרחש לאחר הליך מורכב זה או אחר. "על הנייר" יש סוגים ושונים של התרחשויות כאלה, כאשר לכל "סיבוך" יש סטטיסטיקה משלו.

דווקא כשמדובר בהשתלות ריאה, אנו במכון הריאות וביחידת השתלות הריאות בבילינסון רואים אחרת את המונח הזה. חשוב להבין, שהשתלת ריאה היא הליך מורכב ומסובך מתחילתו. איש לא בוחר בו מרצונו; הוא תמיד מהווה מוצא אחרון עבור מטופל כאשר חלופה אחרת, טובה יותר, למעשה אינה קיימת. במרבית המקרים, השתלת ריאה היא הסיכוי היחיד להישרדותו של האדם החולה במחלת ריאה כרונית, לרוב חסימתית, כגון COPD (נפחת), סיסטיק פיברוזיס (CF), אמפיזמה או פיברוזיס.

מדוע המונח "סיבוכים" עלול להטעות בהשתלת ריאות?

אפשר לומר זאת כך: "הסיבוך" כבר התרחש, וכעת אנו עושים כל מאמץ כדי לחלץ ממנו את המטופל באמצעות השתלת ריאה חדשה. ברור כי תהליך מורכב זה טומן בחובו אירועים ומהלכים שונים, שסביר שיופיעו לאחר ההשתלה, בתקופת ההחלמה, וחלקם אולי ילוו את המטופל בכל ימיו. אנו לא מתעלמים לרגע מאותן השלכות ומסיבוכים שאכן עלולים לקרות, ואף יש לנו מענה טוב לחלק גדול מהם. ועדיין, אנו מעדיפים להתייחס לאירועים עתידיים אלה, באם יתרחשו, כאל תגובה טבעית של הגוף, לעיתים אף מתבקשת, למצב המסובך ממילא: מצב שבו אנו חייבים לדכא משמעותית את מערכת החיסון, לתת למטופל תרופות רבות שלחלקן יש תופעות לוואי, להילחם בזיהומים המחפשים אכסניה נוחה אצל האדם מדוכא החיסון, ולהתמודד עם מכלול בעיות שהן תוצר לוואי של המאבק הבלתי מתפשר שלנו על חייו של כל מטופל. הרי רק לפני כחצי מאה, סיטואציה כזאת עדיין נראתה כשייכת למדע הבדיוני: מצב שבו מושתל בגופו של אדם חולה מאוד איבר מאדם אחר, האמור להיקלט בגופו של המקבל ולתפקד היטב, ומצליח להעניק לבעליו החדשים שנות חיים נוספות, לעיתים רבות, ובאיכות חיים טובה יותר מזו שידע בעבר.

אחרי שאמרנו זאת, אפשר להתפנות לסקירה מסודרת של השלכות שונות שעלולות להתרחש לאחר השתלה, אם תרצו – סיבוכים בדרגות סיכון שונות, שעל רובם הגדול אנו יודעים להתגבר.
 

סיבוכים בדרכי האוויר שיכולים להתרחש אחרי השתלה

במהלך ההשתלה, הכירורג המשתיל מחבר את קנה הנשימה המתפצל לשני צינורות, שדרכם עובר האוויר בין הקנה והריאות – אלו הם הסמפונות (ברונכוסים), האחד ימני והשני שמאלי. החיבור נעשה בין ברונכוס לברונכוס: בהשתלת שתי ריאות מחברים ברונכוס ימין לימין ושמאל לשמאל, ובהשתלה של ריאה אחת מחברים אחד מהסמפונות הללו מהם לפי מיקום הריאה שהושתלה זה עתה.
באזור ההשקה של הברונכוסים מתרחש תהליך של איחוי, וכחלק מריפוי הפצע וחידוש אספקת דם לאזור יכולים להיווצר סיבוכים מקומיים. אנו מדברים על שלושה אירועים עיקריים הכלולים להתרחש: הראשון הוא פשוט יחסית – תהליך דלקתי מקומי, שלרוב חולף מעצמו תוך מעקב צמוד שלנו יחד עם הטיפול הרגיל הניתן לאחר ההשתלה. השני הוא היווצרות של היצרות באזור זה, כלומר הברונכוס הופך לצר יותר ממה שאמור להיות, והדבר עלול להגביל את השיפור הנשימתי שאנו מצפים לו בתפקוד הריאתי החדש שלאחר ההשתלה. את הבעיה הזאת, העלולה למנוע תוצאות אופטימליות של ההשתלה, אנחנו מאבחנים בבדיקת ברונכוסקופיה המהווה הליך קבוע לאחר השתלה כחלק ממעקב שגרתי, ובמידה שההיצרות משמעותית אנו יכולים להתערב בהרחבת הצינור באמצעות בלון או הכנסת סטנט, בדומה לטכניקה צנתורית. הסיבוך השלישי שעלול להתרחש הוא גם הקשה משלושתם – היפרדות של ההשקה בין הצינורות, אולם חשוב לומר כי זהו סיבוך ניתוחי נדיר ביותר. 

דחייה חריפה או כרונית של הריאה המושתלת

ההשתלה כשמה כן היא – אנו מכניסים איבר זר לגוף ומשתילים אותו במטרה שיתפקד כמו האיבר האורגני שכשל. כל מושתל איברים מקבל דיכוי חיסוני משמעותי כדי לצמצם ולמנוע את דחיית האיבר המושתל. כפי שציינו בתחילת הדברים, מהלך ההשתלה כולו הוא מורכב וצפוי לתגובות והתרחשויות שונות, לאור העובדה שאנו מצפים מגופנו שיקלוט אליו איבר זר. כלומר, דחייה היא למעשה תגובה טבעית של הגוף להשתלה, אולם במרבית המקרים אנו יודעים להתגבר עליה במספר דרכים.
כשאנו מדברים על דחיית הריאה החדשה, אפשר לחלק זאת באופן כללי לשני מקרים – דחייה חריפה ודחייה כרונית.
דחייה חריפה יכולה להופיע עם סימפטומים כמו קוצר נשימה, שיעול, חום נמוך וירידה בחמצון, או להיות א-סימפטומטית, כלומר ללא תסמינים ולבוא לביטוי רק כירידה בתפקודי הריאות. גם אם היא מופיעה ללא סימפטומים, את הדחייה החריפה אנו מאתרים במסגרת המעקב הנשימתי ואת האבחון שלה מבצעים בבדיקת הברונכוסקופיה תוך נטילת ביופסיה
מרקמת הריאה. לאחר שאנו מבינים מהו בדיוק סוג הדחייה החריפה, אנו מתאימים לה טיפול שלרוב הוא הגברה של הדיכוי החיסוני. בחלק גדול מהמקרים, דחייה חריפה כזאת היא הפיכה: לפעמים הטיפול משפר אותה יותר ולפעמים פחות, אבל כמעט שאין מקרי תמותה כתוצאה מדחייה חריפה. עם זאת, אירועים חוזרים של דחייה חריפה יכולים להוביל לבסוף לכשל של הריאה המושתלת ולצורך בהשתלה חוזרת.
דחייה כרונית היא הסיבה השכיחה ביותר לתמותה אחרי השנה הראשונה בעקבות השתלת ריאה. מדובר למעשה בירידה הדרגתית בתפקוד השתל, שבמרבית המקרים תחזיר את המצב לקדמותו, כלומר לאופן ה"התנהגות" של המחלה המקורית ולצורך בחמצן. דחייה כרונית של הריאה המושתלת מאובחנת בעיקר באופן קליני, במסגרת תפקודי ריאה, ולא בבדיקות פולשניות. ההישרדות של החולים עם דחייה כרונית תואמת את נתוני התמותה בשל מחלת ריאות קשה ללא השתלה: 50 אחוז מהחולים אינם שורדים את המחלה, 50 אחוז חיים חמש שנים ומעלה, וכמחצית מהשורדים חיים 10 שנים ואף יותר.

האם ניתן לבצע השתלה חוזרת בעקבות דחיית השתל?

כדי לנסות לתקן את הכשל של השתל הראשון ניתן לבצע השתלה חוזרת, אולם אחוזי ההצלחה בהשתלה השנייה יהיו נמוכים מאלו של הראשונה. הסיבה אינה קשורה ליכולת הגוף לקלוט את השתל, אלא בעיקר לדיכוי החיסוני הממושך ולמצב הגופני הכללי של החולה. לעובדה שהמטופל מגיע להשתלה השנייה במצב פחות טוב מזה שהיה בו לפני ההשתלה הראשונה, יש השפעה לא מועטה על הצלחת התהליך.
כמעט מדי שנה נעשות אצלנו בבילינסון, מרכז השתלות הריאה הגדול והמוביל בישראל, כמה השתלות ריאה חוזרות, אולם מספרן נמוך יחסית – מדובר ב-5 אחוזים עד 10 אחוזים מכלל השתלות הריאה שמספרן הממוצע בישראל הוא כ-45 בשנה ורובן המכריע נעשה במערך ההשתלות של בילינסון. לקראת השתלה חוזרת, המועמד צריך לעמוד בקריטריונים מחמירים עוד יותר מאלו שהיה צריך לעמוד בהם לקראת ההשתלה הראשונה.

שכיחות גבוהה של ממאירויות בקרב מושתלי איברים

דיברנו על אירועים אפשריים בדרכי האוויר, על דחייה כרונית או חריפה ועל הצורך בדיכוי חיסוני לטווח ארוך. אבל השתלה, כידוע, היא מהלך מורכב, כך שבצד ההשלכות האפשריות הללו קיימים עוד סיכונים שיש לקחת בחשבון לפני השתלת ריאות.
במושתלי איברים בכלל קיימת שכיחות גבוה יותר של ממאירויות ביחס לכלל האוכלוסייה. הדבר נכון לכל מושתלי האיברים – ריאות, כבד, כליות ולב. הסרטן השכיח ביותר בקרב מושתלים הוא סרטן עור מסוג שאינו מלנומה. נוסף על כך, מושתלי ריאה עלולים לפתח סרטן ריאות שהוא שכיח יותר במושתלים של ריאה בודדת, ומתפתח דווקא בריאה המקורית שנותרה. באופן כללי, למושתלי ריאות בפרט יש סיכון רב יותר להתפתחות סרטן ריאות, שכן קיימים אצלם גם גורמי סיכון אחרים, למשל כמו עישון כבד לאורך שנים.
סוג שלישי של סרטן שנפוץ יחסית במושתלים הוא PTLD, לימפומה העלולה להתפתח במושתלי איברים לאחר ההשתלה.
מדוע זה קורה? הסיבה העיקרית לשכיחות גבוהה של מחלות סרטניות בקרב מושתלים היא הדיכוי החיסוני המתמשך. טיפולים אלה נועדו למנוע את דחיית השתל, אולם אחת מתופעות הלוואי שלהם היא ירידה ביכולת הטבעית של הגוף להתמודד מול התאים הסרטניים, וזאת בשל הפגיעה במערכת החיסון. במקרים כאלה אנו מציעים למושתל את הטיפול הטוב ביותר שיש לרפואה להציע, על פי פרוטוקולים בינלאומיים, תוך שיתוף פעולה הדוק בין רופאי הריאות, מומחי האונקולוגיה של בילינסון ואנשי מקצוע נוספים מכל התחומים הנדרשים.

התפתחות של מחלות רקע לאחר השתלת ריאה

השתלת ריאות יכולה גם להעלות את השכיחות של סוכרת, לחץ דם, פגיעה בתפקוד הכלייתי ומחלות רקע נוספות. אירוע ההשתלה עלול להגביר מחלה קיימת קלה או סמויה, או לגרום לפריצת מחלה חדשה, כגון סוכרת של מושתלים (סוכרת סוג 2 המכונה (NODAT.
סיכונים אלה אינם ייחודיים למושתלי ריאה, אלא נכונים לגבי מושתלי כל האיברים. עם זאת, מושתלי ריאות מועדים יותר ללקות בהם מכיוון שהדיכוי החיסוני שהם מקבלים הוא עוצמתי יותר בהשוואה ליתר המושתלים. הריאה חשופה לדחייה יותר מכל איבר מושתל אחר, הן בגלל כניסת אוויר מבחוץ החושפת אותה כל העת לזיהומים מהסביבה, והן בשל היותה עשירה ברקמת לימפה: מערכת הלימפה של התורם עוברת למושתל ועלולה לעורר באופן מוגבר את מערכת החיסון שלו. לכן גם יצירת איזון תרופתי המתאים לכל מושתל ריאות, היא משימה עדינה מאוד שמטרתה למצוא שביל זהב בין דיכוי חיסוני מספק להגנת הריאה החדשה, לבין שמירה על מערכת חיסונית עובדת, אחרת החולה ייחשף לזיהומים מסכני חיים.

למרות הסיכון לסיבוכים: השתלה היא חלופה מצילת חיים

השתלת איברים בכלל, והשתלת ריאות בפרט, היא מהלך דרמטי לגוף האדם, וברור כי הוא "גובה מחיר" מהמטופל – אולם לא יהיה נכון לשפוט אותו ללא בחינת האלטרנטיבה. כאשר החלופה היא תפקוד ירוד תוך חיבור לחמצן ותוחלת חיים מוגבלת, המחיר שהשתלה גובה – עם כל הסיבוכים שהיא עלולה להביא – הוא עדיין כדאי ומשתלם עבור רובם המכריע של החולים, מה עוד שלמרבית האירועים הללו יש לרפואה מענה. בראייה של ניהול סיכונים, חשוב לזכור – במקרים רבים, השתלת ריאות היא הפתרון היחיד שמקנה לאדם חולה מאוד את הסיכוי היחיד לחיים נורמליים.