כללית און-ליין
השתלות איברים
    מאת:
  • ד"ר אחיהוד בנדט,
  • מנהל השירות לאונקולוגיה פולשנית בדימות, היחידה לרדיולוגיה פולשנית ווסקולרית, בילינסון

טיפולים מתקדמים בדליות בקיבה

דליות בקיבה הן כלי דם שממוקמים בדופן הקיבה או הוושט ובדרך כלל הן מהוות תסמין למחלת הכבד שמופיעה כאשר המחלה כבר איננה הפיכה. באיזו שיטה מטפלים בדליות בקיבה, מה האתגרים הכרוכים בתופעה ומה הם אחוזי ההצלחה? על הכל בכתבה הבאה

דליות בוושט ובקיבה הינן כלי דם ורידיים פתולוגיים הנוצרים במצבים שבהם ישנו לחץ מוגבר במערכת הפורטלית. המערכת הפורטלית הינה מערכת של כלי דם המנקזים את הדם מהטחול וממערכת העיכול אל הכבד לצורך ניקוי וסינון רעלים. המערכת הפורטלית מספקת באופן רגיל כ-80% מהדם הנכנס לכבד. במצבי מחלות כרוניות של הכבד שבהם הכבד הופך לצלקתי ושחמתי, לדם קשה לזרום דרך הכבד ואז הלחץ במערכת הפורטלית, שהינה מערכת סגורה, עולה בצורה הדרגתית. כאשר הלחץ במערכת סגורה בגוף עולה, ואין לדם להיכן לזרום, הגוף מתחיל לפתוח כלי דם עוקפים על מנת להוריד את הלחץ במערכת ולו בצורה חלקית. כלי הדם החדשים אינם תקינים ולרוב דופנן פריכה ונוטה לדמם.
במידה וכלי הדם האלו ממוקמים בדופן של הקיבה או הושט הם נקראים דליות. דליות אלו נוטות לדמם בשכיחות גבוה, כשדימומים אלו עלולים להיות מסכני חיים בחולים עם מחלות כבד כרוניות ונמצאו קשורים אף לתמותה מוגברת ולמשך חיים מקוצר.
הבעיה בטיפול בדליות היא שהדליות הינן תסמין למחלת הכבד ולרוב כשהן מופיעות מחלת הכבד כבר בלתי הפיכה.


מהו הטיפול בדליות?

הטיפול השכיח והראשוני בדליות הוא באנדוסקופיה על ידי טיפול ישיר בכלי הדם המדמם. הטיפול המקובל בדליות בושט שמדממות הנו קשירתם במהלך טיפול אנדוסקופי. גם טיפול תרופתי שמקטין את הלחץ במערכת הפורטלית יעיל במניעת דימום. בשלב של דימום חריף, מקובל לטפל ע"י תרופות בהזרקה לוריד - טרליפרסין או אוקטריאוטייד. לטיפול ממושך משתמשים בתרופות פומיות (דרך הפה) מקבוצת חוסמי בטא לא ספציפיים - פרופרנולול (דרלין) או קרבדילול (דימיטון).
לאחר אירוע של דימום מדליות וקשירת הדליות ניתן טיפול משולב שכולל תרופות ובדיקות אנדוסקופיות חוזרות ובמידה והדליות חוזרות מתבצעת קשירה מונעת. כל חולה שחמת עם חשד ללחץ מוגבר במערכת הפורטלית עובר הערכה ע"י אנדוסקופיה ובהתאם לממצאים מומלץ טיפול מונע.
אתגר יותר גדול קיים כשהדליות ממוקדת בקיבה. קשירה הרבה פחות יעילה במקרים אלו. בבילינסון מבוצע טיפול חדיש שכולל בדיקה ע"י מכשיר אולטרסאונד בתוך הקיבה, הדגמה של כלי הדם הפתולוגיים והזרקה של סלילי מתכת ודבק לתוך הדליות עד הפסקת זרימת הדם דרכן. הטיפול מבוצע ע"י מומחים לאנדוסקופיה מתקדמת במכון גסטרו בשיתוף פעולה עם רופאי מכון הכבד.  הטיפולים הללו הוכחו כמאוד יעילים, ומתבצעים במכון גסטרו בילינסון ע"י רופאים מאוד מיומנים ומנוסים.
הבעיה היא שלעיתים הטיפול האנדוסקופי הוא לא מספיק או שלעיתים קיימת רשת ענפה של כלי דם פתולוגיים שעלולים לדמם ואז כל פעם כלי דם אחר מדמם. כמו כן הטיפול האנדוסקופי מטפל בתסמין ולא פותר את הבעיה הבסיסית של יתר לחץ דם פורטלי.


אתגרים במערכת הפורטלית

אחד האתגרים בטיפול בבעיות במערכת הפורטלית הוא שמדובר במערכת סגורה שאין אליה גישה נוחה וקלה כמו למערכות העורקים והוורידים. אולם, באמצעות שיטות מתקדמות של רדיולוגיה פולשנית ניתן בכל זאת להגיע למערכת הפורטלית ולבצע בה טיפולים.
דרכי הגישה שכיחות הן טרנס-הפטית - דרך דיקור הכבד או טרנס-ספלנית - דרך דיקור הטחול. בשיטה זו אנחנו מגיעים באמצעות מחט דקה ביותר (בעובי של פחות ממ"מ) בהנחיית אולטרסאונד והשיקוף מבוצע דיקור ישיר דרך העור של הכבד או הטחול ומושגת גישה ישירה לווריד הטחול או לווריד פורטלי תוך כבדי. בגישה זו ניתן למדוד את הלחץ המוגבר במערכת הפורטלית ואז לפי הצורך לבצע אמבוליזציה - סגירה של כלי דם פתולוגיים מדממים שמקורם במערכת זו. שיטה זו לעיתים נקראת BRTO (Ballon-occluded retrograde tranvenous obliteration) ובה סוגרים את כלי הדם הפתולוגיים באמצעות שילוב של בלונים חוסמים וחומר אמבולי ולעיתים ניתן לבצעה בגישה ורידית רגילה (במידה וכלי הדם הפתולוגיים מתנקזים לווריד סיסטמי רגיל.
במצבים קשים יותר שבהם היו דימומים חוזרים וקיים יתר לחץ דם פורטלי מוגבר ביותר, ניתן לבצע פעולה המאפשרת הורדה של הלחץ במערכת הפורטלית הסגורה. חשוב לציין, כי ההחלטה על ביצוע פעולה שכזו מתקבלת לאחר דיון והחלטה של צוות מולטי-דיסיפלנרי שכולל רופאי מכון הכבד ולאחר שכל האופציות האחרות מוצו.
פעולה זו נקראת TIPS (Trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt). בפעולה זו הרדיולוג הפולשני יוצר תעלה חדשה בתוך הכבד המאפשר ניקוז ישיר של הוריד הפורטלי (המכניס את הדם לכבד) לווריד הכבד (המנקז את הדם מהכבד ללב).
הפעולה לרוב מבוצעת בהרדמה כללית בחדר צנתורי גוף. בשלב ראשון מושגת גישה לווריד בצוואר (לרוב מימין) ואז מוכנס ציוד ייעודי וייחודי לווריד הכבדי הימני.
בשלב הבא מבוצע דיקור דרך הכבד באמצעות מחט חלולה ובהנחיית שיקוף מהוריד הכבדי הימני לוריד הפורטלי הימני.
בהמשך נוצרת ונפתחת תעלה באמצעות בלון והשתלת סטנט (תומכן) ייעודי מווריד פורטלי ימני לווריד הכבד הימני שמאפשרת זרימה של דם בצורה חופשית מהמערכת הפורטלית ללב. פעולה זו מורידה בצורה משמעותית את הלחץ במערכת הפורטלית ומונעת דימומים מדליות. במהלך פעולה זו במידה ועדיין יש זרימה משמעותית במערכת הדליות ניתן לבצע גם אמבוליזציה ישירה שלהם בסיום הפעולה.
מכיוון שמזרימים כמות גדולה של דם שלא עובר סינון בכבד ישר ללב ולמוח, פעולה זאת עלולה לגרום לסיבוכים שכוללים אי ספיקת לב ופגיעה בתפקוד המוח - אנצפלופתיה. זאת הסיבה שרק בחירה נכונה של המטופלים יכולה להבטיח הצלחה- ובזה מתמחה מכון הכבד בבילינסון.
בבילינסון מבצעים את כמות הטיפולים הגדולה ביותר בארץ בגישות אלה ועל כן המומחיות והמיומנות של הצוות שלנו היא הטובה ביותר.
היתרון במרכז הרפואי רבין הוא שבמרכז קיים מערך כבד מהטובים בארץ עם ניסיון רב שנים בטיפול בחולים עם מחלות כבד. מערך הכבד עובד בשיתוף פעולה הדוק עם צוות מערך הרדיולוגיה הפולשנית, לו ניסיון רב בשלל הפעולות במערכת הפורטלית, והינו מערך שלישוני אמיתי המרכז חולים קשים מכל הארץ ולכן מבצע את הכמות הרבה ביותר של פעולות פורטליות בארץ.​