בשנים האחרונות קיימת עלייה משמעותית בשיעור השתלות איברים כמו כבד, כליה וריאות. בזכות השיפור והמקצועיות של המנתחים ושל הצוות המטפל שמתאים את התרופות נוגדות הדחייה, המטופלים מאריכים חיים וזוכים גם לאיכות חיים טובה יותר לעומת העבר. אם פעם הרפואה הייתה מתרכזת בבעיות שקשורות לניתוח ולשתל, הרי שהיום מתייחסים גם לבעיות כרוניות ומחלות שמתפתחות בגלל הארכת חיי המושתלים. השמנת יתר וסוכרת נחשבות לבעיות מרכזיות שמתפתחות לאחר השתלה. הן קשורות לגורמי סיכון שקיימים בכלל האוכלוסייה כמו העלייה בגיל, אורח חיים יושבני (מיעוט פעילות גופנית), תזונה לא מתאימה, אבל גם קשורות קשר ישיר לנוגדי הדחייה שלא ניתן להפסיק את הטיפול בהם.
בבית החולים בילינסון, אשר מוביל את תחום השתלת האיברים בישראל בכלל והשתלות כבד בפרט, הקמנו מרפאה ייחודית והיחידה מסוגה בישראל, שמופנים אליה מטופלים אחרי השתלה עם מגוון בעיות אנדוקרינולוגיות, בראשן סוכרת, שהטיפול בהן עשוי להציל חיים ולשמור על איכות החיים. אנו עובדים יד ביד עם המטופל, מתאימים את הטיפול הפרטני בדגש על בטיחות הטיפול, שמירה על השתל והימנעות מתגובות בין תרופתיות עם נוגדי הדחייה.
אנו עובדים בשיתוף פעולה עם הדיאטניות של המכון ובתיאום מלא עם רופאי מכון הכבד, וכך המטופל זוכה להתייחסות של צוות רב מקצועי שמטפל בבעיות נפוצות עם דגש על הייחודיות שלו כמטופל מושתל כבד.
מדוע מושתלי כבד סובלים מבעיות משקל/השמנת יתר וסוכרת, מהם הגורמים לכך?
מטופלים רבים מגיעים לנקודת זמן ההשתלה כאשר הם במצב של תת משקל, תת תזונה ומסת שריר נמוכה (בשפה המקצועית זה נקרא "מצב קטבולי" – מצב של הידלדלות רקמות שומן ושריר). לאחר ההשתלה יש שינויים מטאבוליים שגורמים לגוף לתקן את המצב, גורמים לספיגה טובה יותר של חומרי המזון ושימוש רב יותר לצורך בנייה של רקמות של הגוף שקודם היו במצב של פירוק. בנוסף, קיימת הסרה של מגבלות תזונתיות שהיו לפני ההשתלה ובעיקר חזרה של תיאבון, שעלול לגרום לחוסר הקפדה על דיאטה בריאה. ולבסוף, ישנה תרומה גדולה של תרופות נוגדות דחייה לעליית משקל והתפתחות סוכרת או החמרה של סוכרת, בעיקר בגין מתן תרופות ממשפחת הסטרואידים.
איך מאבחנים סוכרת והשמנת יתר אצל מושתלי כבד?
הקריטריונים להגדרת סוכרת והשמנה הם כמו באוכלוסייה הכללית. עם זאת, יש אתגר אבחנתי בחולה המושתל. לדוגמא, קריטריון אחד להגדרת טרום-סוכרת או סוכרת הוא רמת הסוכר בדם בזמן צום. אבל, באופן ייחודי אצל מטופל מושתל רמת הסוכר בצום עשויה להיות תקינה לחלוטין, בעוד שערכי הסוכר יעלו רק לקראת הצהריים ובערב. במקרה כזה עלולים לפספס את האבחנה אם מסתמכים רק על מדידת הסוכר בצום כפי שמקובל באוכלוסייה לא-מושתלת. זו החשיבות לייעוץ עם צוות רפואי שמכיר לעומק את נושא סוכרת המושתלים.
עד כמה זה נפוץ?
סוכרת לאחר השתלת כבד תופיע ב-30% מהמטופלים. אצל חלקם הייתה סוכרת גם טרם ההשתלה, ואצל חלקם הסוכרת תתפתח לראשונה לאחר ההשתלה. תסמונת מטאבולית (שילוב של כמה מהמצבים הבאים: סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם ועליה במשקל) תתפתח בסדר גודל של 50% מהמטופלים.
מהן ההשלכות של התפתחות השמנת יתר וסוכרת?
כמו בכלל האוכלוסייה, סוכרת והשמנת יתר גורמות לתחלואה ועלולות להשפיע על תוחלת החיים הצפויה. מצבים כרוניים אלו עלולים לגרום לפגיעה באיברי מטרה רבים; פגיעה משמעותית היא בכלי דם גדולים, בעיקר מחלות לב ושבץ מוחי. אברי מטרה נוספים הם פגיעה בכליות, פגיעה בעיניים ופגיעה במערכת העצבים.
אבר מטרה נוסף שעלול להיפגע במטופלים אלה הוא הכבד. בשלב ההתחלתי מתפתח כבד שומני, ובמצב כרוני עלולים להגיע עד כדי אי-ספיקת כבד סופנית, סרטן כבד וצורך בהשתלת כבד. מחלת הכבד השומני היא למעשה אחת הסיבות המובילות לצורך בהשתלת כבד בשנים האחרונות, וצפויה להוות בעתיד הלא-רחוק כסיבה המובילה. כלומר, מטופלים שנזקקו להשתלת כבד על רקע מחלת כבד שומני למעשה עלולים לפתח שוב מחלת כבד שומני באיבר המושתל ולהסתכן בפגיעה בתפקוד של השתל. זו אחת הסיבות לאופן שבו השמנה וסוכרת לאחר השתלה משפיעות לרעה על הישרדות השתל. חשוב לציין שגם חולים שהושתלו על רקע כבד שומני ותסמונת מטבולית, וגם חולים שהושתלו בגלל סיבות אחרות לכשל של הכבד עלולים לפתח מחלת כבד שומני בכבד המושתל בגלל סוכרת והשמנה לאחר הניתוח.
האם ניתן למנוע סוכרת והשמנת יתר לאחר ההשתלה?
מניעת הופעת סוכרת והשמנת יתר תלויה באמצעים שהם בשליטת הרופאים ובאמצעים אחרים שהם בשליטת המטופל. רופאים – בחירה של תרופות ככל שניתן שגורמות פחות להופעת סוכרת והשמנה. מצד המטופל – הקפדה על אורח חיים בריא ותזונה נכונה לצד פעילות גופנית. כאשר בדקו במחקרים הקפדה על אורח חיים מול השפעה של תרופות מצאו שמי שמסוגל להקפיד לאורך זמן על משקל תקין וספורט, ההשפעה במניעה של התפתחות סוכרת אף גדולה יותר מההשפעה של התרופות.
כיצד מטפלים בתופעות של סוכרת והשמנת יתר אצל מושתלי כבד?
בשנים האחרונות הייתה התקדמות משמעותית בתחום של סוכרת והשמנה עם היצע של תרופות שיש להן השפעות מיטיבות מעבר לאיזון הסוכר. חלק מהתרופות לדוגמא היו במקור תרופות להורדת ערכי הסוכר, וגילו שהן יעילות גם בירידה במשקל. ומהכיוון השני, אצל חולים עם השמנת יתר לא-סוכרתיים שקיבלו במחקרים תרופות אלה גילו שהן יעילות בעיכוב התפתחות סוכרת עתידית. כלומר, אנחנו יכולים כיום לבחור תרופות שנותנות מענה מקביל גם לסוכרת וגם להשמנה. כיוון שסוכרת והשמנה מתרחשות בעת ובעונה אחת מעלות את הסיכון למחלות לב וכלי דם בשיעור גבוה יותר מאשר כל מחלה בנפרד, יש חשיבות גדולה לראיה כוללת ולהתייחסות לשני המצבים גם יחד. יש לזכור שכל טיפול חייב לכלול גם מעקב דיאטנית הדוק וביצוע פעילות גופנית. ובנוסף, במצבים מסוימים ניתן לחשוב גם על הפנייה לניתוחים לירידה במשקל שמהווים טיפול גם בהשמנת יתר וגם בסוכרת.
בכל מקרה, כאשר מטפלים בסוכרת והשמנת יתר אצל מושתלי כבד צריך להתייחס ליעילות התרופות, אבל גם לקחת בחשבון את בטיחותן, בעיקר בשביל לא לפגוע בשתל ולהימנע מאינטראקציות בין תרופתיות עם נוגדי הדחייה.
ד"ר טליה דיקר-כהן היא מרצה בכירה קלינית באוניברסיטת תל אביב ומשתתפת במחקרים חדשניים על אוכלוסיית המושתלים שהיא אוכלוסייה מורכבת שאין מספיק מחקר לגביה. קיימת חשיבות למעקב במרכז השתלות מוביל כמו בית החולים בילינסון שמחזיק בניסיון רב במעקב וטיפול תרופתי במושתלים ומשתלב בעבודות מחקר מתוך מטרה להשתמש בתוצאות בניהול היום יום שלנו עם מטופלינו.
