My Clalit
השתלות איברים

השתלת כבד מתורם חי - ההיבט הכירורגי

מתי ניתן להשתיל כבד מתורם חי? ומהן הסכנות לתורם?

השתלת כבד מתורם חי - ההיבט הכירורגי

השתלת כבד מצילה  חיים ומשפרת את חייהם של חולים עם אי ספיקת כבד במצב מתקדם.
השתלת כבד היא הפתרון היחיד המוצע לאדם הסובל מכשל סופני של הכבד. ההשתלה יכולה להתבצע בשני מסלולים שונים: השתלת כבד מתורם נפטר או השתלת אונת כבד מתורם חי. השתלת כבד דורשת בד"כ התאמה בסוג הדם (נצבר נסיון טוב בהשתלות שגם אינן תואמות את סוג הדם) ובגודל הכבד בין התורם למושתל .
במהלך הניתוח להשתלת כבד מתורם שנפטר, המשתילים מוציאים את הכבד מגופו של החולה ומחברים את הכבד החדש אל כלי הדם וצינור המרה . לאחר ההשתלה ותקופת התאוששות, יכול המושתל לחזור בהדרגה לחיים פעילים.
אחוזי ההצלחה בהשתלות כבד בעולם נעים בין 80% ל 90% בשנה הראשונה. תוצאות ההשתלות המבוצעות בבילינסון זהות  לאלו של מרכזי השתלה מובילים בעולם.
בישראל קימת מצוקת איברים להשתלה מנפטר וכתוצאה מכך מתארך זמן ההמתנה להשתלה דבר המביא לפטירה של חולים הממתנים להשתלה בשיעור של כ 30%. נתון זה הביא לאחרונה להוסיף אפשרות של השתלת אונת כבד מתורם חי  ולהציעה בעיקר לחולים שזמן ההמתנה הצפוי הינו ארוך (מעל לשנה).
בבילינסון נצבר ניסיון רב בתחום השתלות הכבד ועד כה בוצעו למעלה מ- 800 השתלות.  בית החולים מהווה המרכז המוביל היום בהיקפי השתלות הכבד בישראל. פעילות מחלקת השתלות מתקיימת לצד פעילות מכון הכבד בבילינסון  ומחלקה פנימית ד' המרכזת את הטיפול בחולי כבד.

השתלת כבד מתורם חי בישראל

לאור העובדה כי הכבד (בניגוד לאיברים אחרים), יכול לחדש את עצמו במהירות לאחר כריתת חלק נרחב ממנו, השתלה של כבד מתורם חי היא פתרון רפואי מצוין.

במדינות מסוימות שבהן אין כמעט תרומות איברים לאחר המוות (למשל במדינות מזרח אסיה), השתלה של כבד מתורם חי היא ברירת המחדל. עם זאת השתלה כזו כרוכה גם בסיכון מסוים לתורם, ולכן מבצעים אותה כהשלמה לתרומת כבד מתורם מת.
מחלקת ההשתלות בבילינסון המבצעת גם את השתלות הילדים בשניידר צברה ניסיון רב בביצוע השתלת אונות כבד בילדים וב- 5 שנים האחרונות  מציעה טיפול זה גם למבוגרים.

מי מתאים להשתלת כבד מתורם חי?

מיקום החולה ברשימת ההמתנה הארצית נקבע על פי ניקוד שניתן ביחס למצבו הרפואי, ניקוד MELD המתעדכן על פי ההתפתחויות ותוצאות בדיקות המעבדה שנלקחות בפרקי זמן שונים.

מכיוון שהמצב הרפואי משתנה כל הזמן וקשה מאוד לחזות מתי תהיה השתלה מנפטר - מוצעת השתלה של כבד מתורם חי, כאופציה ראשונה לחולים שאינם בראש רשימת ההמתנה והסיכוי שלהם לקבל כבד קטן מאוד:

ילדים 

בד"כ השתלה זו תוצע כאופציה ראשונה לילדים (לרוב אחד מההורים יתאים לתרומה), אך לא בהכרח כאופציה ראשונה למבוגרים (שאחד מילדיהם נמצא מתאים לתרום), על מנת למנוע הפעלת לחץ על התורם. 

חולים עם מחלות כולסטטיות של הכבד

הניקוד של מחלות כולסטטיות (הפרעה ב- GGT וב- Alkaline Phosphatase), כדוגמת מחלות אוטואימוניות שפוגעות בדרכי מרה הוא לרוב ניקוד שנשאר נמוך, אך אותם חולים סובלים מאוד ולכן תוצע להם תרומה מן החי.
 

גידול ממאיר

במקרים שבהם יש בכבד גידול , אך יש סיכוי שהמתנה תוביל להתפתחותו או להתפתחות של גידולים נוספים (אפשר להציע השתלה מהחי גם עם גידול גדול מעל 5סמ) ולכן עדיף להשאיר גידול ולא להגדיר גודל)

כבד שומני

הביטוי העיקרי והכמעט יחיד של כבד שומני, הוא הצטברות של מים בחלל הבטן שדורשת ניקוז ועל זה לא מקבלים "נקודות השתלה". היות שידוע כי כבד שומני עלול להתדרדר – מציעים תרומה מהחי לחולים שאינם בסיכון ושאין להם מחלות נוספות כגון מחלות לב.

התאמה בין תורם הכבד למקבל

בישראל מוגבלת תרומת כבד מתורם חי לבני משפחה, כאשר הקריטריונים להתאמה הם סוג דם וגודל גוף (משקל וגובה) תואם של התורם והמקבל (הוא לא חייב להיות זהה) .

ההתאמה של גודל הגוף חשובה, היות שבתרומה של כבד מתורם חי חשוב להפחית את הסיכון של  התורם ככל האפשר. בהשתלות כבד במבוגרים מעל משקל של 50 ק"ג , לרוב נעשה שימוש באונה הימנית  בכבד שהיא הגדולה יותר המהווה 60-70% מנפח הכבד השלם.

מהם הסיכונים לתורם הכבד?

ברוב הגדול של המקרים תורם הכבד ישוחרר לביתו לאחר כשבוע, והכבד שלו יגדל חזרה תוך שלושה עד ארבעה שבועות.

הסיבוכים האפשריים הם הסיבוכים הקשורים בכל ניתוחי הבטן (כגון הידבקויות במעי, צלקת ופצע).
סיבוכים נוספים שעלולים להיות הם פגיעה בחלק שנותר מהכבד, למשל בצינור המרה שיוביל לדליפת מרה ולצורך בניתוח חוזר. תמותה במהלך הניתוח היא נדירה מאוד (כ-2 מתוך 1000 מקרים).

מהלך הניתוח להשתלת כבד מתורם חי

ניתוח השתלת אונת כבד מתורם חי הוא ניתוח מורכב שדורש מיומנות רבה, הן בשלבי התכנון והכנת הניתוח והן בניתוח עצמו. מורכבותו הרבה נובעת מהעובדה שהניתוח הוא למעשה כפול (של התורם והמקבל) ולכן, מעבר למורכבות ניתוח ההשתלה עצמו - לניתוח השתלת כבד מתורם חי מתווסף גם הסיכון שיש בניתוח של התורם.  

תהליך ההכנה לניתוח

תהליך תכנון והכנת הניתוח הוא תהליך מורכב בפני עצמו, שדורש מדידות וחישובים מדויקים של גודל האונה שתילקח מהתורם ותושתל בחולה.

גודל האונה הנלקחת, צריך להיות כזה שלא יסכן את התורם מחד ויספיק לנתרם מאידך, כשבתווך לוקחים בחשבון שחלק קטן מהאונה ייהרס במהלך ההעברה. מדובר בתהליך מורכב שדורש דיוק, מיומנות וניסיון רב.

מהלך הניתוח

בניגוד לניתוח השתלות של איברים מתורם מת, ניתוח השתלה של אונת כבד מתורם חי הוא ניתוח מורכב יותר.
הניתוח דורש עבודה של שני צוותים נפרדים – אחד לתורם ואחד לנתרם, שהם בעלי מיומנות לבצע את שני סוגי הניתוחים, כך שבמידת הצורך יוכל הצוות שמנתח את התורם לסייע (לאחר שיסיים) לצוות שמנתח את המקבל.

מורכבות השתלת הכבד אצל החולה

השתלה של אונת כבד דורשת מיומנות וניסיון כירורגי עשיר בביצוע השתלות כבד וכן שימוש  במיקרוכירורגיה מדויקת מאוד לצורך חיבור עורק הכבד וצינורות המרה של אונת הכבד שהם קטנים ועדינים ביותר.
בשלב הראשון של הניתוח מוציאים את הכבד החולה בשלמותו ובהמשך , לאחר הוצאת אונת הכבד מהתורם מכניסים את האונה הבריאה ומחברים אותה לוריד הכבד, הוריד הפורטלי עורק הכבד ולצינורות המרה (מספר הצינורות תלוי במבנה של אונת כבד המושתלת).
בשל החיבורים העדינים הנדרשים – קיים סיכון גדול יותר (כמעט כפול מאשר בהשתלה רגילה) לדליפה מצינורות המרה שפעמים רבות מצריכה ניתוחים חוזרים. כמו כן קיים סיכון לסתימה של העורק (כ 2%) שעלולה להוביל לצורך בהשתלה חוזרת ואף למוות.

כדי למזער את הסיכון דרושה מיומנות רבה ועבודת מיקרוכירורגיה עדינה. בבלינסון מתבצעת ההשקה העורקית על ידי מנתח בעל מיומנות ספציפית וניסיון רב בתחום זה.

מעקב לאחר ההשתלה

אונת הכבד המושתלת מתחילה לתפקד אצל הנתרם באופן מיידי, ולאור מצבו הבריאותי המצוין של התורם - הכבד יתפקד היטב מבחינת יצירת קרישה, סילוק רעלים ויתר תפקידיו.

הסיבוכים, במידה ויש כאלו (דליפה מצינורות המרה או חסימה של העורק) מופיעים בד"כ בימים הראשונים שלאחר הניתוח ולכן יש חשיבות רבה למעקב אחר המנותח ולטיפול מיידי במידת הצורך.

אחוזי ההצלחה של השתלת כבד מן החי

למרות הסיכונים, חשוב לזכור כי השתלת כבד מתורם חי מצילה את חייהם של חולים רבים שספק אם היו מצליחים לשרוד עד לקבלת תרומה מתאימה מתורם מת. אחוזי ההצלחה של השתלות כבד מתורם חי הם בין 90%-80%, כאשר המושתלים ששורדים את השנה הראשונה, ישרדו גם 15 שנה ויותר.

 

• פרופ' איתן מור הוא מנהל מחלקת השתלות בבילינסון