השתלות איברים

התהליך שלפני השתלת כליה – תורם ומקבל

מהו התהליך שעוברים תורמי כליה ומושתלי כליה לפני הניתוח?

השתלת כליה מאפשרת למטופלים הסובלים מאי ספיקת כליות קשה, להשתלב שוב במעגל החיים כאנשים בריאים ללא צורך בטיפולי דיאליזה.

תפקידי הכליה

2 הכליות ממוקמות בגב התחתון, משני צדי עמוד השדרה וגודל כל אחת מהן הוא  כ10-12 ס"מ .
תפקידי הכליה העיקריים הם לסנן את הרעלים מהדם, לייצר את ההורמונים שאחראים לבקרה על לחץ הדם ועל ייצור כדוריות דם אדומות ולשמור על מאזן המים, החומציות והמלחים של הגוף.

אובדן מוחלט של תפקוד הכליות, מחייב טיפול חילופי על ידי דיאליזה. הטיפול  בדיאליזה עוזר לסינון תוצרי הפסולת של הגוף, אך אינו מחליף באופן מלא את כל תפקודי הכליה, כמו למשל ויסות רמות ההורמונים ויצירת כדוריות דם אדומות. השתלת כליה מהווה תחליף טוב יותר לכליה הטבעית החולה ופותרת את הצורך בתלות בטיפולי הדיאליזה.

מתי מתבצעת השתלת כליה?

השתלת כליה מבוצעת לחולים המועמדים להתחיל טיפול בדיאליזה, או לכאלו שכבר מטופלים בה. המועמדות להשתלה מקבלת אישור של הרופאים הנפרולוגים והמשתילים, בהתאם למצב הבריאותי הכללי והיכולת לעמוד בניתוח ההשתלה. כאשר קיימים גורמים המגבירים את הסיכון בניתוח, כגון מחלת לב איסכמית פעילה או מחלת כלי דם קשה, ישקול הצוות הרפואי את האפשרות לביצוע ההשתלה.

מקור הכליות להשתלה

הכליה המושתלת מתקבלת כתרומה מאדם (חי או נפטר).

כליות מתורם שמת מוות מוחי נשימתי

כאשר נשמרת עדיין זרימת הדם לאיברים החיוניים (כליות כבד לבלב, לב, ריאות ומעי). במצב זה ניתן להחזיק את פעילותם התקינה של האיברים, למשך מספר שעות עד ימים מועטים. במקרים מסוימים ניתן להשתמש בכליות מתורם שנפטר לאחר הפסקת פעולת הלב.

לצורך השתלת כליה מתורם מת, ניתן להיכנס לרשימת ההמתנה של המרכז הלאומי להשתלות, רק לאחר תחילת הטיפול בדיאליזה. מטבע הדברים, הכליה מגיעה במועד שאינו ידוע מראש ומשך ההמתנה הוא בדרך כלל מספר שנים, שבהן המועמד להשתלה ממתין לתרומת הכליה, תוך כדי שגרת טיפולי דיאליזה.

כליות מתורם חי

מקורן בבן משפחה, חבר קרוב, או באלטרואיסט (אדם זר שאינו מכיר את הנתרם). בניגוד להשתלת כליה מתורם מת, בהשתלה מתורם חי ניתן לתכנן את מועד ההשתלה ולבצעה גם לפני הטיפול בדיאליזה.

תהליך ההשתלה מתורם מת

תהליך הרישום

הצוות הרפואי ביחידת הדיאליזה מבצע את הבירור הראשוני, לקראת רישום החולה כמועמד להשתלה מתורם שנפטר. ההערכה כוללת בדיקה רפואית מקיפה, בדיקות מעבדה, בדיקת תפקוד לבבי, בדיקות הדמיה שונות וכן הערכה סוציאלית. מטרת ההערכה הזו, היא להביא את החולה לניתוח השתלת הכליה במצב הטוב ביותר ולהקטין ככל האפשר את הסיכון בניתוח ולאחריו.

לאחר סיום ההערכה, מתבקש החולה לחתום על טופס ייעודי (א20) לבחירת בית החולים שבו הוא מעונין לעבור את ההשתלה. טופס זה יועבר, יחד עם נתוני הבדיקות, למחלקת ההשתלות בבית החולים הנבחר. החולה יוזמן לבדיקה של הצוות הרפואי במחלקה, שיקבע את כשירותו להיות מועמד להשתלה. לאחר מכן, יועבר הטופס עם נתונים נוספים למרכז הלאומי להשתלות, לצורך אישור סופי.
 
עם קבלת האישור מהמרכז הלאומי להשתלות המאשר את המועמדת להשתלה, יתבקש החולה לתת דגימת דם ביחידת הדיאליזה מידי שלושה או ארבעה חודשים, אשר תישלח למעבדה לסיווג רקמות על מנת לבדוק את התאמתו לכליות הפוטנציאליות לשיגיעו כתרומה מנפטר.

מי יקבל את הכליה הנתרמת?

כאשר מגיעה תרומת כליה מנפטר, יש להחליט מי מהמועמדים להשתלה יקבל אותה. זהו תהליך הנקרא "הקצאה". תהליך ההקצאה מתבצע על ידי המרכז הלאומי להשתלות באופן ממוחשב, שקוף ואובייקטיבי למועמדים בעלי סוג דם זהה לתורם. בנוסף, לפני ההשתלה עצמה נעשית בדיקת הצלבה בן תאי התורם לדם של המועמדים להשתלה.

בחירת המועמד מבין המועמדים עם מבחן הצלבה שלילי למול התורם, נעשית בצורה ממוחשבת על פי הקריטריונים הבאים:
זמן המתנה - מיום התחלת הדיאליזה
גיל
רמת הנוגדנים
התאמת סיווג הרקמות
חתימה על כרטיס תורם (כרטיס אדי) המעניק נקודות נוספות.
אדם שתרם כליה או בן משפחתו מדרגה ראשונה תרם, או אדם ממשפחה שתרמה את איברי יקירה לאחר מותו
*כליות מתורמים מבוגרים (מעל גיל 60) ניתנות בעדיפות לממתינים מבוגרים מאותה קבוצת גיל.

"הגיעה כליה עבורך"

המרכז הלאומי להשתלות מודיע למתאמת ההשתלות בביה"ח, שנמצאה כליה מתאימה והיא מעבירה את ההודעה לרופא הנפרולוג האחראי ביחידת הדיאליזה של החולה ולכירורג המשתיל. הנפרולוג יוצר קשר עם החולה ומזמין אותו להגיע מיידית לבית החולים.

הרופא ישקול את הצורך בטיפול בדיאליזה לפני ההשתלה (הדיאליזה נעשית בדרך כלל ביחידת הדיאליזה הקבועה). חולה שמטופל בדיאליזה פריטוניאלית, מתבקש להביא מספר שקיות דיאליזה למחלקת השתלות לשם ביצוע דיאליזה לפני ההשתלה.

הכנות המושתל לניתוח השתלת כליה

• מרגע קבלת ההודעה על ההשתלה על החולה להישאר בצום מוחלט.   
• רצוי להביא סיכום מחלה עדכני כדי לקצר את תהליך ההכנה לניתוח.
• רצוי להגיע בליווי בן משפחה.
• מומלץ להצטייד בכלי רחצה, נעלי בית, חלוק, לבנים, חומר קריאה, מחשב אישי ועוד.

קבלה במחלקת השתלות

את פני המושתל מקבלת במחלקה אחות, שתסביר לו את ההליכים, תמדוד לו חום, לחץ הדם ומשקל, תצייד אותו בתלבושת בית החולים ובמגבת, תראה לו את מיטתו ותכיר לו את שכניו לחדר. לאחר מכן החולה יעבור בדיקה על ידי רופא, יילקחו ממנו בדיקות דם ויבוצעו בדיקות א.ק.ג וצילום חזה.

תהליך ההשתלה מתורם חי

השתלה מתורם חי יכולה להתבצע עוד לפני תחילת דיאליזה, כאשר בד"כ יש מספיק זמן להכין את החולה ואת התורם להשתלה.

תהליך אישור התרומה

השתלה מתורם חי היא הליך מורכב שדורש התאמה בין התורם לנתרם, כשירות רפואית מלאה של התורם ומוכנות נפשית של שני הצדדים. לכן מתקיים הליך מסודר וקפדני שכולל את השלבים הבאים:

בדיקות כשירות רפואית לתורם – לרוב, השתלה מתורם חי יכולה להתבצע כאשר יש התאמה בין סוג הדם של התורם והמקבל ובדיקת ההצלבה שלילית אך ניתן לעשות השתלה גם כשסוגי הדם לא מתאימים.

כהכנה לתרומת הכליה עובר התורם בירור רפואי מקיף, על מנת לוודא שבריאותו לא תיפגע לאחר התרומה. בכדי לבדוק זאת על התורם לעבור בדיקות ראשוניות במרפאת המועמדים להשתלה הכוללות:
בדיקת רופא; בדיקות דם שונות לצורך קביעת תפקוד הכליות, תפקוד הכבד, נשאות לנגיפים ועוד; תפקודי לב וריאה, לרבות צילום חזה, א.ק.ג, אקו לב ; בדיקות הדמיה של איברי הבטן והכליות, כולל אולטרסאונד ו-CT;  במועמדים לתרום מעל גיל 50 נעשה גם מיפוי לב , ממוגרפיה (לנשים) וקולונוסקופיה .
בדיקת שתן (איסוף שתן למשך יממה); והערכה פסיכוסוציאלית.

בדיקת מוכנות נפשית לתרומת כליה

חלק חשוב מההערכה של תורם הכליה ושל המקבל היא ההערכה הפסיכו-סוציאלית, המתבצעת במקביל להערכה הרפואית, ע"י עובדת סוציאלית של המחלקה ופסיכולוג או פסיכיאטר.

תורם שהוא קרוב משפחה - מועבר סיכום הדו"ח הפסיכוסוציאלי והרפואי של התורם והמקבל לוועדה אתית של בי"ח, המזמנת את המועמד להשתלה ואת התורם לראיון שלאחריו מועבר הדו"ח לאישור המרכז הלאומי להשתלות.

תורם שאינו קרוב משפחה – בנוסף להערכה הפסיכוסוציאלית במחלקה, מוזמן התורם לבדיקה במכון הערכה פסיכולוגי מחוץ לבית החולים. כשלב אחרון מוזמנים התורם והמקבל להופיע בפני ועדה ארצית של משרד הבריאות. ועדה זו מאשרת או פוסלת את התרומה ומעבירה את המלצותיה לאישור סופי של מנכ"ל משרד הבריאות. הליך זה נמשך בין חודשיים לשלושה חודשים.

ניתוח הוצאת הכליה מתורם חי

ניתוח הוצאת הכליה והשתלתה אצל החולה, מתבצע לאחר השלמת כל שלבי הבדיקות וההערכות, וקבלת כל האישורים הנדרשים. הניתוח להוצאת הכליה מתבצע בשיטה לפרוסקופית - מוציאים את הכליה דרך חתך של כ-12 ס"מ בחלק התחתון של הבטן (בדומה לחתך ניתוח קיסרי) ושלושה חתכים קטנים, כ-1.5 ס"מ כל אחד, בבטן שמאלית עליונה דרכם מכניסים את המצלמה ואת המוטות המשמשים בניתוח.

התאוששות התורם לאחר ניתוח תרומת כליה

לאחר הניתוח ושהייה של כשעתיים בחדר התאוששות, מועבר התורם למחלקת השתלות עם עירוי נוזלים וקטטר בשלפוחית השתן. תרופות הרגעה ונוגדי כאב ניתנים לפי הצורך. בבוקר לאחר הניתוח מוצא הקטטר מהשלפוחית, התורם יכול לרדת מהמיטה , הכאבים פוחתים בהדרגה ולאחר כארבעה ימים הוא משוחרר לביתו.
 
בעת השחרור מומלץ על חופשת מחלה של חודש ימים, ובמידת הצורך ניתן על פי המלצה רפואית, להאריך את חופשת המחלה. בחודש הראשון מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת ומהרמת משאות שמשקלם מעבר ל-5 ק"ג. לרוב, יכול התורם לחזור לפעילות מלאה באופן הדרגתי בתוך כחודש ימים, כאשר עליו להגביל פעילות גופנית מאומצת למשך כשלושה חודשים מהניתוח.
לתורם הכליה מומלץ להיות במעקב רפואי שנתי במרפאת תורמים בביה"ח, הכולל בדיקת לחץ דם, בדיקות דם ושתן.

הסיכונים בניתוח תרומת כליה 

כל ניתוח והרדמה כרוכים בסיכון, אולם בשיטות ההרדמה המודרניות סיכון זה מינימלי ומוערך בפחות מ- 1:3000.
בדומה לכל ניתוח, קיים סיכוי לסיבוכים הכרוכים בניתוח עצמו כגון פגיעה באחד מאברי הבטן, וסיבוכים אחרים  כגון בקע בצלקת הניתוח או זיהום בפצע. עם זאת, מאחר שמדובר בניתוח אדם בריא, סיבוכים אלו נדירים.

הכליה הנותרת אצל התורם תמלא תפקיד של שתי כליות לאורך כל חייו. אך יש לזכור, שבמידה שהכליה היחידה תיפגע (נניח בשל חבלה ישירה חמורה, אבנים או גידול), לא תהיה לו כליה נוספת לפצות על אובדן זה.
מאמרים שפורסמו בשנים האחרונות מצביעים על עליה קלה בסיכון לאי ספיקת כליות וצורך בדיאליזה בטווח הרחוק (20 שנה ויותר), ולכן מבצעים בדיקות הכנה רבות לתורם, כדי להקטין את הסיכון למינימום. התורם צריך לשמור על אורח חיים בריא: משקל גוף תקין, הימנעות מוחלטת מעישון ומנטילת תרופות המזיקות לכליות כגון חוסמי דלקת לא סטרואידלים . מומלץ להימנע מצומות שתיה בשנה הראשונה לאחר התרומה.

תהליך ניתוח השתלת הכליה אצל החולה

ניתוח השתלת הכליה ושלבי ההתאוששות זהים לשני סוגי התרומות – תרומת כליה מתורם חי ותרומת כליה מנפטר. הניתוח נמשך כשלוש שעות ומבוצע תחת הרדמה כללית. לאחר הניתוח מועבר המושתל למחלקת התאוששות, למשך מספר שעות ולאחריהן הוא מועבר בחזרה למחלקת השתלות. על מנת למנוע כאב בחתך הניתוח, ניתנות תרופות משככות כאבים.


• ד"ר רותי רחמימוב היא מנהלת מרפאת מושתלי כליה ואחראית על תורמי כליה מן החי בבילינסון