My Clalit
השתלות איברים

הרדמה בהשתלת איברים

מהו תפקידו של הרופא המרדים ומדוע הוא חשוב כל כך בניתוחי השתלת איברים?

אחת מהמהפכות הבולטות ברפואה המודרנית היא השתלות האיברים - לא מעט בזכות ההתפתחות שחלה בתחום ההרדמה המאפשרת לבצע השתלות איברים בבטחה. ההרדמה, על שיטותיה השונות, "נתפרת" לכל מטופל ולכל ניתוח במטרה להגיע להתאמה המושלמת.

ניתוחים מורכבים כגון ניתוחי השתלת איברים מתבצעים בדרך כלל בהרדמה כללית, שמשמעותה היא שבמהלך הניתוח החולה ישן, נטול כאבים, לא נושם בכוחות עצמו וזקוק להנשמה מלאכותית ולתמיכה רבה בתפקוד המערכות החיוניות של הגוף (לב – כלי דם, ריאות ומערכות נוספות).

תפקידו של הרופא המרדים בניתוח השתלת איברים

אל ניתוחי השתלות איברים מגיעים החולים הקשים ביותר, שאיברי ומערכות הגוף החיוניות שלהם כשלו (לעיתים חלקן ולעיתים כמעט כל מערכות הגוף החיוניות). חולים אלה רגישים מאוד לכל שינוי במצבם, והתפקוד של כל מערכות הגוף שלהם במהלך ההרדמה והניתוח תלוי ברופא המרדים ובצעדיו.

כמובן, תפקידו של הרופא המרדים הוא להביא את החולה למצב של הרדמה והיעדר כאבים, אבל יחד עם זאת, למנוע קריסת מערכות, שחלקן מושפעות ממצב ההכרה ומהיכולת של כל אדם לשמור על יציבותן באופן מודע או בתת מודע. כל הדאגות האלה לוקח על עצמו הרופא המרדים כשהוא מייצב את הדופק, לחץ הדם, החמצון ותפקודי הכליות, במטופל שהופקד תחת ידיו. לצורך כך, מחבר הרופא המרדים את החולה לאמצעי ניטור וטיפול, מחדיר צינור לקנה הנשימה כדי להנשים את החולה וצנתרים רבים לכלי דם כדי למדוד לחצים ולהזליף תרופות בנות השפעה חזקה.

לפני הניתוח תפקידו של הרופא המרדים לתכנן את ההרדמה (סוגי תרופות ומינונן, שיטות טיפול, שיטות הנשמה, שימוש במכשירים ספציפיים לתמיכה בתפקודי הגוף וכו') ולהכין את החולה לניתוח. ככל שמתקדמים בשלבי הניתוח משתנים גם האתגרים העומדים בפני הרופא המרדים.
 
גם בתום הניתוח, בהתאם למקום אשפוזו של החולה, ממשיך הרופא המרדים לטפל בחולה ולהבטיח את תפקודן של מערכות הגוף, עד שהחולה מתעורר וחוזר לתפקוד עצמאי. אחד מהאתגרים לרופא המרדים בשלב זה הוא הקלה בכאב לאחר ניתוח. 

תפקידו של הרופא המרדים בניתוח השתלת כבד

ניתוח השתלת כבד הוא המורכב והמסובך ביותר ולרופא המרדים יש תפקיד מהותי לאורך ההליך כולו:

השלב הראשון בניתוח השתלת כבד הוא הוצאת הכבד החולה.
הכבד הוא האיבר הגדול ביותר בגוף ובמהלך הוצאתו, יש לנתק אותו מכל הצינורות שמחוברים אליו באופן טבעי - גם אלה שמספקים דם, גם אלה שמנקזים דם וגם אלה שמנקזים מרה. במהלך שלב זה של הניתוח ישנם שינויים גדולים באספקת הדם ללב שעימם צריך הרופא המרדים להתמודד. לעיתים יש גם דימום משמעותי ובמקרה כזה אחראי הרופא המרדים להזרים לחולה מאות סמ"ק של דם ומוצריו בכל דקה כדי לפצות על הדימום (לעיתים, צריך הרופא המרדים להחליף כל נפח הדם ב- 5 דקות).
 
בשלב השני של הניתוח, הכבד נמצא מחוץ לגופו של החולה.
הכבד הוא המעבדה הכי גדולה בגוף, שבמצב טבעי מייצרת מצד אחד חומרים רבים שהגוף אינו יכול לתפקד בלעדיהם, ומצד שני זוהי גם מעבדה שאחראית על פינוי חומרים ורעלים שמיוצרים בגוף. מאחר שבשלב הזה של הניתוח הכבד איננו בגוף – הרופא המרדים צריך לאזן כל ה"כימיה" של הגוף, ע"י מתן חומרים חיוניים בהתאם למצבו של החולה.
על הרופא המרדים לאזן את החולה, בזמן שהרופא המשתיל מחבר את שתל הכבד החדש לכל אותם חיבורים של הכבד החולה שהוצא.

בשלב השלישי, כשהכול מחובר, פותחים את הכבד החדש למחזור הדם.
כיוון שהשתל של הכבד שנתרם שהה בצידנית וסבל ממצב בלתי טבעי, עם פתיחת מחזור הדם משתחררים ממנו חומרים שהם רעילים ביותר לתפקוד של מערכות הגוף האחרות ובכלל זה, יכול המצב להתדרדר עד כדי דום לב. תפקידו של הרופא המרדים הוא להכין את החולה לשלב הזה ולטפל באופן מידי בכל השינויים הנגרמים כתוצאה מספיגה של חומרים מהכבד שהושתל למחזור הדם, למנוע דום לב ולהחזיר את הלב לפעילותו התקינה. אם הרופא המרדים יאחר במספר שניות - המצב יהפוך לבלתי הפיך!
בשלב זה ישנם עדיין שינויים גדולים בהרכב החומרים בגוף. תפקידו של הרופא המרדים הוא לדאוג לחימום החולה, לאיזון של האשלגן, לאיזון מערכת הקרישה בגוף ולאיזון חומרי גוף אחרים. לעיתים ישנה נטייה לדימום, ותפקידו של הרופא המרדים להמשיך להזליף דם ומוצריו ועל ידי כך, לשמור על חיי החולה עד אשר המנתח ישתלט על הדימום.

תפקידו של הרופא המרדים בניתוח השתלת ריאות

לניתוח השתלת ריאות מגיעים חולים במצב סופני למעשה. הם מתקשים מאוד לנשום וזקוקים לתוספת חמצן כדי לחיות. ולכן, בשלב הראשוני, תפקידו של הרופא המרדים הוא להתאים את ההרדמה למחלת הריאות ממנה סובל החולה  ולסוג הניתוח שיעבור (השתלת ריאה אחת/שתי ריאות אחת אחרי השנייה, או שתי ריאות יחד). מצב של הנשמה מלאכותית אותה מספק הרופא המרדים גם בניתוחים אחרים, בחולה עם מחלת ריאות סופנית מהווה אתגר מיוחד הדורש מיומנות יוצאת דופן מצד הרופא המרדים.

בניתוח השתלת ריאה, מנתקים את הריאה החולה ומוציאים אותה מהגוף.
בשלב הזה החולה ממשיך להיות מונשם דרך ריאה אחת בלבד (שלרוב גם היא ריאה חולה). זהו מצב רגיש מאוד ותפקידו של הרופא המרדים הוא להשתמש בהנשמה מלאכותית ולהבטיח את שחרור הגזים, למרות שבגוף החולה נשארה מעט מאוד רקמת ריאה שדרכה יכול להיכנס לגוף חמצן ולצאת פחמן דו חמצני. לצורך כך משתמש הרופא המרדים בציוד ייעודי שמאפשר לו להפריד בין שתי הריאות ולהנשים כל ריאה בנפרד.

בשלב הבא, מחברים את הריאה החדשה לגוף. בשלב הזה הרופא המרדים מנפח את הריאה החדשה ומנשים את שתי הריאות, בהתאם לתנאים של כל אחת מהן - הריאה החולה והריאה החדשה (השתל), שהיא אמנם בריאה אך עדיין יכולתה אינה מספקת כדי לאפשר לחולה להתחיל מיד לנשום באופן עצמאי.

חשיבות ניסיונו של המרדים

רופא מרדים הוא רופא שלאחר סיום לימודי הרפואה והסטאז', עובר התמחות שנמשכת 5 שנים. במהלך ההתמחות לומד הרופא המרדים שיטות שונות, סוגים שונים של הרדמות לניתוחים שונים ודרכים שונות להתאמת ההרדמה למצבו של החולה ולסוג הניתוח. למעשה, לאורך כל חייו המקצועיים ממשיך הרופא המרדים ללמוד ולצבור ניסיון. בכל הרדמה ישנה חשיבות רבה לידע ולניסיון שצבר הרופא המרדים, כדי להתמודד עם כל האתגרים הכרוכים בהרדמה ובניתוח, קל וחומר בניתוחים מורכבים כמו ניתוחי השתלת איברים. הכשרה מיוחדת וניסיון הנצבר במהלך שעות ארוכות של ניתוחי השתלות בלילות (בעיקר) כבימים, מאפשרים לרופא המרדים לעמוד בהצלחה באתגרים דרמטיים ולהביא את החולה לחוף מבטחים עם איברי גוף חדשים.


• פרופ' ליאוניד אידלמן הוא מנהל מחלקת הרדמה בבילינסון