פלסטיקה וכוויות

פורסם בראשונה: 15.10.2012

  • מאת: ד"ר דין עד-אל, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית ולכוויות, בית חולים בילינסון | מרכז רפואי רבין

שחזור שד לאחר כריתה

שחזור שד

השד, אחד מסמלי הנשיות והפוריות עוד מימי קדם, הוא לא סתם איבר, ולמרות כך עד שנות השבעים כמעט ולא דובר בספרות הרפואית והכירורגית על שחזור שד.
כירורגיה רדיקלית והיעדר שיטות משחזרות אמינות גרמו לכך שהחלק הזה בטיפול בסרטן השד נדחק הצידה.
המפנה ההיסטורי הגיע במקביל – הטמעה של שיטות פחות רדיקליות לכריתת השד ובמקביל התפתחות טכניקות משחזרות בסוף שנות השבעים ותחילת שנות השמונים:
היום, כמעט 30 שנה אחרי, התבסס שחזור השד כחלק מ"חבילת הטיפול" בחולות בסרטן השד עם טכניקות מתקדמות יותר המשלבות תחלואה משנית נמוכה יותר, עם אפשרויות מגוונות לשחזר גם כריתות חלקיות של השד וכן ניתוחים משולבים יחד עם הכירורג האונקולוגי (oncoloplastic surgery).

למה לשחזר?

לכאורה שאלה בנאלית, אבל במשך שנים רבות מקור לחילוקי דעות בספרות הכירורגית והאונקולוגית. היום אנו יודעים ששחזור השד משפר את ההתמודדות הנפשית עם סרטן השד (ולזה יש קשר לפרוגנוזה...), משפר את תדמית הגוף ואת התפקוד הסוציאלי לאחר כריתת השד.
היום אנו יודעים לתזמן את שחזור השד כך שפגיעתו בתוכנית הטיפול האונקולוגית תהיה מזערית אם בכלל, ולתמוך נפשית בחולות ובמשפחותיהן.

למי מתאים שחזור השד?

לכל מי שרוצה. הגמישות שלנו בשיטות הניתוחיות מאפשרת לנו להתאים את השיטה למנותחת כולל נשים עם סרטן השד במצב מתקדם.

למי לא מתאים שחזור השד?

שאלה זו היא חשובה מאוד בכל התייחסותנו לנושא. לפי הניסיון הנצבר בתחום יש אוכלוסייה שלא תפיק תועלת משחזור השד. שחזור שד אינו פרוצדורה אחת, אלא תהליך הכולל לפעמים מספר רב של ניתוחים הנמשכים לאורך שנים ולעיתים מצריך טיפולי תחזוקה לאחר שנים. נשים שלא מסוגלות להתמודד נפשית עם הדרך הזו שהיא כשלעצמה לא תמיד קלה, נשים ללא תובנה מספקת לתהליך או נשים מבוגרות מאוד (מעל גיל 75) אינן מועמדות אידיאליות לשחזור.

שחזור שד הוא למעשה סל של פרוצדורות כירורגיות הבאות לטפל במספר רב של בעיות הנובעות מכריתה חלקית או מלאה של השד. שחזור שד יכול להיות מיידי, עם הכריתה, או מאוחר. יכול להיות חלקי או מלא, להיעשות בשלבים וכד'.
ב"חבילת שחזור השד" מונים גם את הניתוחים שאנו מבצעים לשד הבריא כדי להשיג סימטריה מקסימלית עם השד המשוחזר (ניתוחים כגון הרמת, הקטנת או הגדלת השד השני).

את הטכניקות המקובלות היום לשחזור שד ניתן חלק לשתי קבוצות עיקריות:

שחזור אלופלסטי - שימוש בתותבות לצורך השגת הנפח והצורה החסרים.
שחזור אוטולוגי - שימוש ברקמות עצמוניות לצורך השגת הנפח והצורה החסרים.
במקרים של חסרים חלקיים גם ניתן להשתמש בתותבות או ברקמות עצמוניות ואם זה נעשה במקביל לכריתה אז מדברים על כירורגיה "אונקופלסטית".

בחירת הטכניקה היא החלטה הנעשית במשותף על ידי החולה והמנתח תוך בחינת מצבה הגופני והנפשי של החולה.

שחזור אלופלסטי מתבסס על הכנסת תותבת, כיום בדרך כלל מסיליקון, ג'ל צמיג במעטפת סיליקון חצי קשיחה לחלל שנוצר על ידי מתיחת העור באמצעות מותחן רקמות או במקרים של שדיים קטנות מאוד על ידי סכין המנתחים בניתוח. שחזורים אלופלסטיים הם הנפוצים ביותר כיום בעיקר עקב פשטותם הטכנית, זמן ההתאוששות הקצר שלאחר ביצועם והעובדה שלא מדובר כאן בשום איזור תורם אחר בגוף שצריך להיפגע משחזור השד. התוצאות האסתטיות יכולות להיות מצוינות, במיוחד בשחזורים דו צדדיים הנפוצים יותר במקרים של סרטן שד ממקור גנומי (BRCA ). כיום יש מגוון רחב של תותבות בצורות שונות, במרקמים ובמידת צמיגות משתנה לפי הצורך הקליני.

חסרונות שחזור אלופלסטי לא מעטים וכוללים:

  • הופעת קופסית קשיחה של רקמת חיבור, תופעה היכולה להופיע שנים לאחר השחזור ולגרום לעיוותים בצורת השד ולכאבים קשים.
  • דלף או קרע של התותבת היכולה להופיע כבר לאחר 10-8 שנים ומחייבות החלפת התותבת.
  • תוצאות אסתטיות ירודות בנשים כבדות משקל.
  • עמידות מופחתת לקרינה ולזיהומים.
    מחקרים שנעשו על מיליוני נשים לא הראו שכיחות יתר של מחלות רקמת חיבור, סרטן השד או מחלות כל שהן באוכלוסייה שעברה השתלות תותבות סיליקון בהשוואה לאוכלוסייה מקבילה שלא, אך תוארו מספר מקרים מועט של נזקים גופניים כתוצאה מהצטברות סיליקון בבלוטות הלימפה האזוריות.
    בשנים האחרונות הסיליקון המושתל הוא מאוד צמיגי (cohesive gel) וגם קריעה של תותבת לא תביא לדליפתו מחוץ לאזור השד.

שחזור אוטולוגי הוא מגוון גדול של פרוצדורות בהן משתמשים ברקמות מהגוף ליצירת שד חדש. במידה שמדובר בשד גדול העובר כריתה חלקית ניתן להקטינו בצורה מתוכננת ועל ידי כך להשיג שד אסתטי וקטן יותר ללא שימוש בתותבות או ברקמות מחוץ לשד.
ברוב המקרים של כריתה מלאה אנו נאלצים להשיג רקמה מחוץ לשד כדי לשחזרו לנפח משמעותי.
שחזור אוטולוגי נפוץ במיוחד אצל נשים שעברו טיפול הקרנתי ובהן האפשרויות שלנו של שימוש במותחני רקמות ובתותבות סיליקון הוא מוגבל. לשחזור שד אוטולוגי יתרונות רבים בעמידות לאורך שנים רבות, ב"הזדקנות " טבעית לאורך זמן. שחזור שד אוטולוגי מיידי לאחר כריתה משמרת עור של השד נותן לדעתי את התוצאה הטובה ביותר לאורך שנים מכל שיטות השחזור.

חסרונות השחזורים האוטולוגיים הם:

  • ניתוחים ארוכים עם תקופת החלמה שיכולה להיות ממושכת.
  • שכיחות יותר גבוהה של סיבוכים לאחר ניתוח דבר היכול לגרום להפרעה בהתחלת טיפולים אונקולוגיים.
  • פגיעה משתנה באזור תורם.

האזורים התורמים העיקריים:

  1. איזור הבטן התחתונה: התורם לניתוחי TRAM על כל הווריאנטיים שלהם.
  2. איזור הגב התורם של שריר הלטיסימוס ושל העור המוזן על ידי כלי דם היוצאים מה-thoracodorsal root.
  3. איזור העכוז המתבסס על כלי דם היוצאים מה-glutal vessels.


בעשורים האחרון חלה התפתחות משמעותית בטכניקות הניתוחיות במטרה להוריד את הפגיעה באזור התורם: עם התפתחות המיקרו-כירורגיה בשנות השמונים החלו בניתוחי free TRAM המתבססים על לקיחת חלק תחתון של שריר הרקטוס המוזן על ידי ה-DIEP והשקת הכלים הללו לכלים בבית החזה. בסוף שנות התשעים החלו להופיע תיאורים של שימוש במתלי perforator לשחזור השד.
ניתוחים אלו מבוססים על יצירת השד מעור ומשומן תת עורי המוזנים על ידי כלי דם בדידים שעוברים חשיפה עד למוצאם מכלי דם יותר גדול. לניתוחים אלו יתרון תיאורטי משמעותי בכך ששום שריר או פסיה לא נפגעים משמעותית ולפיכך ההחלמה מהם קלה יותר והסיבוכים הנלווים פחותים.
שיטות אלו שהם הבסיס לניתוחים הנקראים לפי כלי הדם המספק אותם כמו – deep inferior epigastric artery perforator -DIEP, SIEP – superficial inferior epigastric perforator, SGAP  -  superior gluteal perforator ועוד...
החסרונות בשיטות אלו הן במיוחד המיומנות הנדרשת וכמו כן עקומת הלמידה הארוכה יחסית. ניתוחים אלו ארוכים משמעותית מהניתוחים האוטולוגיים האחרים ומתבצעים במרכזים גדולים בדרך כלל.

התקדמות נוספת שחלה בשנים האחרונות הוא שימוש בשומן מהגוף. השומן נלקח מהגוף בטכניקה של שאיבת שומן), הידוע כמכיל תאי גזע לשחזור חלקי ובמקרים מיוחדים גם שחזור מלא של השד. ישנן מערכות המאפשרות העשרת השומן בתאי גזע ועל ידי כך תאורטית לפחות להגביר את אחוז קליטת השומן המושתל.

אז מה עושים?

אין תחליף לייעוץ פרטני, רצוי במסגרת מרפאה ייעודית לאישה העומדת לפני כריתת שד או לאחריה והמעוניינת בשחזור. בייעוץ יישקלו כל הגורמים כולל הטיפולים האונקולוגיים שהיא אמורה לעבור ותזמונם, מצבה הגופני הכללי והזמן שהיא יכולה להקדיש לניתוחים ולפרוצדורות נוספות כולל מרווחי הזמן. בדיקה גופנית תכלול לא רק את החזה אלה גם איזורים תורמים פוטנציאליים.
החלטה משותפת תוך כדי תיאום ציפיות היא המפתח להצלחה בשחזור.