השתלות איברים

מחלות זיהומיות הן חלק בלתי נפרד מהמין האנושי: אין אדם שלא נדבק פעם בזיהום נגיפי (ויראלי) או חיידקי (בקטריאלי). על רוב הזיהומים הללו גופנו מתגבר בעצמו, ולעיתים אנו נזקקים לתרופות כמו אנטיביוטיקה שיסייעו להיפטר מחיידק שעושה צרות.
בקרב מושתלי איברים, הסיפור שונה: המלחמה בזיהומים, גם הפשוטים יחסית, עשויה להיות עבורם עניין של חיים ומוות.

מהם "זיהומים אופורטוניסטים", ומדוע הם מסוכנים?

הזיהומים המאיימים על מושתלי ריאה ועל מושתלי איברים בכלל הם חיידקיים ונגיפיים, כמו אצל כלל הציבור – אבל בהיותם אוכלוסייה מדוכאת חיסון, המושתלים חשופים לסוג נוסף של זיהום: מחוללים פטרייתיים ואחרים, שבמרבית המקרים אינם מאיימים על אנשים עם מערכת חיסון תקינה. המחוללים הללו מייצרים סוג של זיהומים שאנו מכנים זיהומים אופורטוניסטים, כלומר כאלה ש"מחפשים הזדמנויות", והם שכיחים יותר בקרב מושתלי ריאות.

הדיכוי החיסוני של המושתלים, ובמיוחד של מושתלי הריאה, הוא זה החושף אותם לזיהומים חיצוניים אלה ואחרים. כל סיבוך של הזיהומים הללו עלול להיות בעל משמעות דרמטית לבריאות. זו הסיבה שווירוסים, חיידקים ופטריות, שלאו דווקא נחשבים כאיום מסכן חיים באוכלוסייה הבריאה, מהווים גורמי סיכון שכל מושתל צריך לקחת בחשבון – ולדעת כיצד לנהוג בשעה שהם תוקפים את הגוף.

מדוע מושתלי ריאה הם בסיכון הרב ביותר לזיהומים?

כשמדובר במושתלי ריאה, הסיכון גדול עוד יותר. ראשית, הריאה היא איבר נשימתי החשוף מעצם פעילותו לזיהומים חיצוניים מהסביבה, זאת לעומת איברים אחרים כמו לב, כבד וכליות, שההשתלה "סוגרת" אותם בגוף. שנית, הריאה היא איבר המועד לדחייה יותר מאשר איברים מושתלים אחרים כמו כליות, כבד ולב. על כן, על מנת להגן עליה מפני דחייה, עוצמת הדיכוי החיסוני הנדרשת גדולה יותר.

ההסבר לכך מותנה בשני גורמים עיקריים: בנוסף לכניסת אוויר מבחוץ, החושפת את הריאה 24/7 לזיהומים מהסביבה, הריאה היא איבר העשיר ברקמה לימפתית שהיא חלק ממערכת החיסון. בעת השתלת הריאה, רקמת הלימפה של התורם עוברת למושתל יחד עם הריאה, ועלולה לעורר באופן מוגבר את מערכת החיסון של המקבל ולהקשות על קליטת הריאה החדשה (או הריאות) בגופו. לכן, על מנת למנוע דחייה יש צורך במינונים גבוהים יותר של  התרופות נוגדות הדחייה, המיועדות לדיכוי מערכת החיסון.

לפיכך, מושתלי הריאה מקבלים תרופות נוגדות דחייה במינונים עוצמתיים במיוחד, לכל החיים. תרופות אלו אומנם מפחיתות את תנגודת הגוף לשתל, אבל גם מחלישות את פעילותה של מערכת החיסון, שאמורה להילחם בפולשים חיצוניים כמו חיידקים ונגיפים. כך נוצרת קרקע פורייה לזיהומים שונים, חלקם "ציידי הזדמנויות", המחפשים את המקום הטוב ביותר עבורם להתמקם ולהתפתח.

אילו זיהומים מסוכנים למושתלי ריאות, ומהו הטיפול?

בתחום הזיהומים החיידקיים, אצל מושתלי ריאות שכיחה יותר התפתחות של דלקת ריאות. במקרה כזה, אוכלוסיית החיידקים היא לרוב בעלת עמידות גבוהה יותר ודורשת טיפול אנטיובטי רחב יותר מהרגיל.

בתחום הזיהומים הנגיפיים, גופם של מושתלי הריאה רגיש יותר לזיהומים הנתפסים כשגרתיים בקרב אנשים בריאים, כמו התקררות רגילה. מה שנחשב עבור אדם בריא כנזלת קלה שתחלוף מעצמה בתוך יומיים-שלושה, עלול לגרום למחלה קשה וממושכת אצל אדם מדוכא חיסון ולהסתבך בקלות יחסית, מצינון פשוט לדלקת ריאות. כל הידבקות בשפעת רגילה עלולה להגיע אצל חולה מדוכא חיסון לדלקת ריאות עם סיכוני הסתבכות. לכן, חשוב מאוד שכל מושתל ריאות יקפיד על קבלת חיסון שפעת מדי שנה וללא דיחוי (לגבי חיסון קורונה והשפעתו – ראו בפסקה נפרדת בהמשך המאמר). כמו כן, מומלץ למושתלי ריאה להימנע ממגע עם אנשים וילדים חולים, גם אם הם סובלים רק מהתקררות קלה.

Cytomegalovirus, או בשמו המקוצר CMV, הוא מחולל ויראלי נוסף שיכול להתפרץ אצל מדוכאי חיסון ושכיח יחסית בקרב מושתלי איברים. זהו נגיף נפוץ ממשפחת נגיפי ההרפס, שעלול להיות רדום בדמו של האדם במשך כל חייו ולא תמיד יתפרץ כמחלה. מכיוון שמרבית האוכלוסייה נחשפה בעבר ל-CMV והבריאה ממנו, יש לקחת בחשבון שנגיף ה-CMV יכול להיות  רדום או אצל המטופל עצמו עוד מילדות, או "להסתתר" בתוך הריאות המושתלות ולהתעורר ולהפוך לפעיל בעקבות ההשתלה. לכן, וכדי למנוע מקרים מסוג זה, במשך חצי שנה לפחות לאחר ההשתלה מקבל כל מושתל ריאה טיפול מונע אנטי-ויראלי ל-CMV. במקרה שהמחלה פורצת היא יכולה לבוא לידי ביטוי כמחלת חום ויראלית רגילה, אולם יכולה להופיע גם כמחלה א-סימפטומטית, להתרבות בדם, ובשלב מאוחר יותר לגרום למחלה במעיים הכרוכה בשלשולים ובהקאות, או למחלת ריאות שעלולה לסכן את האיבר המושתל. לכן, כאשר מושתל ריאה מעלה חום או מפתח סימנים ויראליים כלשהם, עליו לפנות ללא שהות לצוות המעקב בבית החולים, להגיע לביקורת ולפעול לפי ההנחיות שיינתנו לו כדי לצמצם ככל האפשר את הסכנה לסיבוך.

עוד זיהום שיש להיזהר ממנו הוא PCP – פתוגן הגורם לדלקת ריאות. זהו אומנם חיידק, אבל יש המשייכים אותו לעולם הפטריות, ובעוד שהוא לא גורם בדרך כלל למחלה כלשהי באנשים בריאים, הוא ידוע כטפיל ש"אוהב" דיכוי חיסוני ופעיל במיוחד אצל חולים מדוכאי חיסון. כדי להקדים תרופה למכה אנו נותנים לכל מושתלי הריאות טיפול אנטיביוטי רציף במינון קבוע לכל החיים. טיפול פומי זה מתחיל לרוב בנטילת התרופה שלוש פעמים בשבוע, ולעיתים יורד עם הזמן לפעמיים בשבוע.

סוג נוסף הוא זיהומים פטרייתיים, העלולים גם הם לחולל מהומות בריאותיהם של אנשים שעברו השתלת ריאות. בשנה עד שנה וחצי הראשונות שלאחר ההשתלה, ולעתים גם מעבר לכך, אנו נותנים לכל מושתלי הריאה טיפול מונע כנגד פטרייה. אזור ההתמקמות המועדף על מרבית הפטריות או העובשים מסוג זה הוא דווקא הרגיש ביותר עבור המושתל – בדרכי האוויר, ובפרט באזור ההשקה. אזור ההשקה בדרכי האוויר הוא האזור בו אנו מחברים בין צינור הסמפון של התורם לצינור הסמפון של המקבל. החשיפה של מושתלי ריאה לפטריות הללו שכיחה דרך הנשימה, המכניסה לריאות מחוללי זיהום שונים מהסביבה. הפטריות עלולות לייצר מחלה מקומית כשהן מתיישבות בדרכי האוויר, או מחלה סוערת יותר במקרה שהן חודרות לתוך רקמת הריאה. לכן, בתקופה הראשונה לאחר ההשתלה אנו נוהגים לתת תרופות נוגדות פטריות לכלל מושתלי הריאות. בתקופה זו, אזור ההשקה רגיש ביותר בעודו מתאחה ומייצר מחדש את אספקת הדם המקומית, וגם רמת הדיכוי החיסוני היא הגבוהה ביותר. עם הזמן, ולאחר שנקודות ההשקה התאחו ואספקת הדם לאזור ההשקה חודשה, ובהתאם למצב הקליני, אנו יכולים לרוב להפסיק את הטיפול הפטרייתי המונע תוך המשך מעקב קליני. 

האם חיסון הקורונה יעיל עבור מושתלי הריאה?

מושתלי ריאות מצויים כמובן בסיכון גבוה לנגיף הקורונה, שפוגע לרוב במערכת הנשימה, והריאות הן יעדו הראשון כשהוא תוקף את גופנו. לאחרונה מתבררת עובדה מדאיגה, לפיה מושתלי ריאות אינם מפתחים נוגדנים לקורונה בעקבות החיסון, כפי שמפתחת רוב האוכלוסייה המחוסנת. מחקר שנערך במכון הריאות בבילינסון, ופורסם בכתב העת היוקרתי "לאנסט" The Lancet Respiratory Medicine)), בדק את התפתחות הנוגדנים בדמם של מושתלי ריאה שקיבלו חיסון לקורונה. המחקר הראה שרק 18 אחוז מתוך 168 מושתלים שנבדקו פיתחו נוגדנים לקורונה, אחרי קבלת שתי מנות חיסון של פייזר. הדבר קשור בהכרח לרמת הדיכוי החיסוני הגבוהה אצל מושתלים אלה, וזו הסיבה העיקרית למבצע הנרחב לביצוע החיסון השלישי כנגד קורונה בקרב האוכלוסייה מדוכאת החיסון. זאת, במטרה לנסות להעלות את רמת הנוגדנים אצלם ולהימנע מהידבקותם בנגיף ה-COVID-19.

האיומים רבים אבל הטיפולים יעילים, אז הקפידו עליהם!

אם כן, זיהומים סביבתיים מאיימים על מושתלי ריאה יותר מאשר על אנשים בריאים, וזה לא מפתיע – אך הבשורה הטובה היא, שלרובם המכריע של הזיהומים הללו יש טיפול יעיל. לעיתים הטיפול הזה חייב להיות ממושך כדי להילחם במחולל זיהום עקשני, ולכן עלולות להיות לו תופעות לוואי שונות, אבל בסופו של דבר, במרבית המקרים אנחנו מצליחים להכניע את הזיהום ולהכחיד את המחולל הבעייתי כדי להגן על הריאה החדשה ועל בריאותו של המושתל. מה שחשוב הוא להקפיד על ההנחיות ועל אורח חיים נכון – גם בהיבטי תזונה ופעילות גופנית, ליטול את התרופות בזמן, להיות במעקב קבוע במכון הריאות בבילינסון ולפנות למרפאת המושתלים או למיון בכל חשש להידבקות במחלה ויראלית, חיידקית או אחרת.