השתלות איברים
  • ד"ר משה ישראלי

המעבדה לסיווג רקמות

מהו תפקידה של המעבדה לסיווג רקמות, וכיצד מתבצעת בדיקת ההתאמה בין האיבר של התורם לגופו של המקבל?

תפקיד מערכת החיסון הוא להגן על הגוף מפני חיידקים, וירוסים וגופים זרים, וברגע שהיא מזהה גוף זר - היא פועלת מיידית להשמדתו. זוהי כמובן מערכת נפלאה וחשובה, אך כאשר יש צורך בהשתלת איברים – מערכת החיסון גורמת לקושי. היא מזהה את האיבר המושתל כגוף זר ולכן תוקפת אותו, תגובה שעלולה להוביל לדחייה של השתל.
מסיבה זו ישנה חשיבות רבה מאוד להתאמה הגנטית של מערכת החיסון (סיווג הרקמות) לפני ההשתלה בין התורם לבין המקבל. לא ניתן לקחת איבר "סתם", בלי לבדוק מראש שישנה התאמה גנטית מיטבית בין התורם לנתרם שתאפשר את הצלחת ההשתלה.

מהי התאמה גנטית?

הגנום האנושי כולל אלפי גנים, כאשר לכל אדם יש רצף גנטי שונה וייחודי. כאשר בודקים התאמה גנטית לצורך השתלת איברים – מחפשים התאמה בין הגנים המסוימים שאחראים על מערכת החיסון, הגנים שקובעים את התגובה החיסונית של אותו אדם.

בשל העובדה כי מערכת החיסון היא אחת המערכות עם רמת השונות הגדולה ביותר בין בני אדם, קשה מאוד למצוא תורם שיתאים בהתאמה מלאה. תהליך תרומת איברים, ובעקבותיו השתלת האיברים, מחייב קבלת החלטות בזמן קצר (מספר שבועות לתרומה מתורם חי ושעות בודדות לתרומה מתורם מת), ולפיכך על המעבדה לסווג רקמות לתת תשובות רלבנטיות ומדויקות לצוות הרופאים תוך התחשבות בשעון המתקתק שמכתיב את הקצב.
 
אז מה עושים? ההחלטות לגבי ההתאמה בין התורם לנתרם מתקבלות לעיתים קרובות על פי נתונים לא מלאים, וזה לגיטימי וכך מקובל גם במקומות אחרים בעולם שעוסקים בתחום ההשתלות.
לכן אנחנו לא בהכרח מחפשים התאמה מושלמת בכל השתלה.  אנו יודעים היום שישנם היבטים מסוימים שעליהם אי אפשר לוותר ובהם אנחנו מתרכזים בעת קבלת ההחלטות.

הקריטריונים להתאמה בין תורם לנתרם

הקריטריון החשוב ביותר בבדיקת סיווג הרקמות, הוא הימצאותם או היווצרותם של נוגדנים כנגד התורם. ישנם מקרים שבהם מערכת החיסון של אדם מסוים מייצרת נוגדנים ספציפיים נגד אדם אחר. כך למשל פעמים רבות אין התאמה בין אמהות לילדיהן, כיוון שמערכת החיסון של האם שנשאה את הילד ברחמה כבר זיהתה את העובר כגוף זר במהלך ההריון ופיתחה כלפיו נוגדנים. זה לא הפריע למהלך ההריון התקין, אבל שנים לאחר מכן כאשר ילד רוצה לתרום כליה לאימו – נוגדנים אלו עלולים להוות אינדיקציית נגד להשתלה.

אם אין התוויית נגד מהותית – קובעים את ההתאמה בין התורם לנתרם, על פי הערכת רמת הסיכון בביצוע ההשתלה. פעמים רבות ההחלטה היא לא החלטה קלה של "שחור או לבן". לא פעם, ההתלבטות היא האם עדיף לבצע השתלה מיידית ברמת סיכון בינונית או להמתין עד שתגיע תרומה מתאימה יותר.

ההחלטה מתקבלת תוך שיתוף פעולה הדוק ורצוף של צוות המעבדה לסווג רקמות עם הצוות הרפואי ותלויה כמובן במצבו של החולה, באיבר שאותו צריך להשתיל ובדחיפות ההשתלה. כך למשל בהשתלות לב וריאה יש דחיפות גבוהה, כיוון שהאיבר הנתרם לא יכול לחכות בצידנית למעלה מ-6 שעות ואילו בהשתלת כליה יש יותר זמן, כיוון שהכליה יכולה לחכות אפילו עד 24 שעות. כמובן שבתהליך של השתלת כליה מתורם חי עומד לרשותנו זמן רב מאחר ואין דחיפות לפעול בתוך שעות מדודות.

כיצד מתבצעת בדיקת סיווג הרקמות?

המעבדה לסיווג רקמות היא שותפה חיונית בתהליך של השתלת איברים. תפקידה לבדוק את ההתאמה הגנטית, לעדכן את הצוות הרפואי ולשקול את ביצוע ההשתלה בהתאם לתוצאות המעבדה ולמצב ולהתוויות הרפואיות.

המעבדה לסיווג רקמות של בית החולים בלינסון היא בין המעבדות המתקדמות בישראל, שמשלבת גם בדיקות גנטיות (DNA) וגם בדיקות אימונולוגית, ועובדת בשיתוף פעולה מלא וצמוד עם הצוות הרפואי לאורך התהליך כולו.

בבדיקות הגנטיות (ביולוגיה מולקולרית) מאפיינים את הגנים של התורם והנתרם ומשווים ביניהם למציאת דמיון.
הבדיקות האימונולוגיות הן בדיקות שמבוססות על "מפגש חי" של רקמות התורם והמקבל על מנת לאמוד את עוצמת ההתנגדות החיסונית ביניהן. בבדיקהה אימונולוגית שמבוצעת במעבדה לסווג-רקמות מניחים את התאים השונים בתוך צלחת מעבדה ובוחנים את האינטראקציה ו/או ההתנגדות ביניהם – מה שמאפשר הדמיה של הצלחת התהליך. 

כיצד מתגברים על התאמה לא מושלמת בין תורם לנתרם?

כאשר התורם אינו מושלם, אבל עונה על הקריטריונים הבסיסיים, בוחנים את היתכנות ההשתלה בהתאם למידת ההתאמה (יחס גודל השוני בין התורם והמקבל), לדחיפות ולהתוויות הרפואיות.

תרופות נוגדות דחיה - בחלק מהמקרים שבהם התורם אינו מושלם ניתן להתגבר על חוסר ההתאמה באמצעות מתן תרופות מדכאות חיסון (נוגדות דחיה), המאפשרות לנתרם לחיות שנים ארוכות עם האיבר המושתל.
במקרה כזה הנתרם יאלץ ליטול את התרופות במשך כל חייו, כיוון שלמערכת החיסון יש כל הזמן גירוי של גוף זר ומוטיבציה לתקוף אותו. לכן הערכת מידת ההתאמה בין התורם למקבל תשפיע בהמשך התהליך גם על  כמות ומינון התרופות שאותן יצטרך המושתל ליטול לאחר ההשתלה (ככל שיש יותר דמיון, יש צורך בפחות תרופות).

הצלבות תורמים – דרך נוספת להתגבר על חוסר התאמה, היא באמצעות הצלבת תורמים. זהו הליך מקובל במרכזי ההשתלות הגדולים ברחבי העולם ומבוצע גם במרכז ההשתלות של ביה"ח בלינסון.
בהליך זה בודקים למעשה הצלבה בין שניים ואפילו שלושה תורמים, שכל אחד מהם רוצה לתרום איבר לאחד מבני משפחתו, אך אינו מתאים מבחינת סיווג הרקמות. במרכז ההשתלות נמצאים הנתונים של כל החולים הממתינים להשתלה, לפי הקטגוריה שלהם (האיבר המושתל וסוג הדם) וכאשר מגיע תורם ונמצא שהוא אינו מתאים לתרום לבן משפחתו – בודקים התאמה שלו לחולים אחרים ברשימה. הצלבה בין תורמים לבין מקבלים ממשפחות שונות מאפשרת להוציא לפועל מספר רב יותר של השתלות מוצלחות בפרקי זמן קצרים.

לסיכום:

המעבדה לסיווג רקמות היא בעלת תפקיד אינטגרלי בתהליך השתלת איברים. העבודה הצמודה עם הרופאים, כפי שהיא מתבצעת בביה"ח בילינסון - הישיבות המשותפות לגבי כל אחד מהחולים, הביקורים של הרופאים במעבדה, והסנכרון המלא בין הרופאים למעבדה בנוגע לבעיות הרפואית, הטיפול שניתן וכו' - משפיעה על איכות הטיפול ומאפשרת התאמה אידיאלית בין תורם לנתרם.


• ד"ר משה ישראלי הוא מנהל המעבדה לסיווג רקמות בביה"ח בלינסון