השתלות איברים
  • ד"ר אביתר נשר

השתלת כליה-לבלב

למי מיועדת השתלת לבלב? מדוע משלבים אותה עם השתלת כליה? וכיצד מתבצע הניתוח?

השתלת לבלב היא הפתרון המוצע לחולים עם סוכרת נעורים (סוג 1) וחוסר ייצור אינסולין (הורמון המאזן את רמות הסוכר בדם) עצמוני, אשר סובלים גם מפגיעה נוספת בעקבות סוכרת שאינה מאוזנת – פגיעה בעיניים, פגיעה כלייתית או עצבית.  
לאחר השתלת לבלב הגוף חוזר לאזן את הסוכר באופן טבעי ונמנע הצורך בהזרקת אינסולין מספר פעמים ביום, הגבלה על תזונה וסכנה בירידת ערכי הסוכר (היפוגליקמיה) מסכנות חיים. חלק מסיבוכי הסוכרת נעלמים לאחר השתלת לבלב.
ברוב במקרים מתבצעת השתלת לבלב במשולב עם כליה.

מהו תפקיד הלבלב?

הלבלב אחראי על שני סוגי הפרשות:
הפרשה אקסוקרינית – הפרשת אנזימים למערכת העיכול, שתפקידם לסייע בפירוק חלבונים.
הפרשה אנדוקרינית – הפרשת הורמונים שונים לדם. אחד מההורמונים החשובים ביותר שמופרשים בלבלב הוא האינסולין, שתפקידו להעביר סוכרים ממחזור הדם אל תוך תאי הגוף. פגיעה בייצור האינסולין היא הגורם למחלת הסוכרת.

הנזק שנגרם ממחלת הסוכרת

מקורה של מחלת הסוכרת היא פגיעה בייצור האינסולין ע"י הלבלב. מחלת הסוכרת גורמת לפגיעה בכל כלי הדם בגוף, מהקטנים ועד הגדולים ביותר. כתוצאה מהפגיעה בכלי הדם נפגעים גם האיברים שתלויים באספקת דם, כאשר איברי המטרה העיקריים של הסוכרת הם הכליות, העיניים והמערכת העצבית.

בשלב מתקדם של הסוכרת עלולה המחלה לגרום לאי ספיקה כלייתית, לפגיעה בראייה עד לכדי עיוורון ולפגיעה עצבית נוירולוגית בפריפריה של הרגליים, שגורמת לכיבים (מחלות אספקת דם בגפיים) ועלולה אף להוביל לקטיעות – לרוב של הגפיים התחתונות.

ההבדל בין שני הסוגים של מחלת הסוכרת

מחלת הסוכרת היא מחלה רחבה, המחולקת לשתי קטגוריות עיקריות: סוכרת נעורים וסוכרת מבוגרים.

סוכרת נעורים (Type 1)

מחלת סוכרת שמקורה בפגם בלבלב שגורם לכך שהלבלב לא מייצר אינסולין.
זהו אינו פגם מולד, אך הוא מתחיל בגיל צעיר מאוד. הסיבה לכך אינה חד משמעית ומקורה ככל הנראה במספר גורמים סביבתיים וגנטיים, שהמנגנון שלהם הוא הרס אוטואימוני של תאי בטא בלבלב (בבדיקות ניתן לראות נוכחות של נוגדנים עצמיים כנגד הלבלב - Autoantibodies). כיוון שהלבלב לא מייצר אינסולין, יש צורך לספק אותו לגוף בצורה מלאכותית. סוכרת נעורים מהווה 5-10 אחוזים מסך חולי הסוכרת.

סוכרת מבוגרים (Type 2)

מחלת סוכרת שמקורה לרוב היא בהתפתחות של תנגודת לאינסולין (מצב שבו הרגישות של התאים לאינסולין פחותה). מחלה זו מופיעה לרוב בגיל המבוגר ויש לה קשר ישיר לאורח החיים.
במחלה זו נוצר למעשה מעין "גלגל": כדי להתגבר על היעילות המופחתת של האינסולין, מייצרים תאי הבטא בלבלב כמות מוגברת של אינסולין. עודף האינסולין מגביר את הצורך בסוכרים או בפחמימות, שמחזקים את תנגודת האינסולין וחוזר חלילה.

מתי מבצעים השתלת לבלב?

השתלת לבלב וכליה מבצעים רק בחלק מהחולים בסוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים). מכיוון שבסוכרת סוג 2 (סוכרת מבוגרים) הבעיה היא לא בייצור האינסולין בלבלב, אלא בקולטנים על פני התאים.

לא כל החולים בסוכרת נעורים צריכים כמובן השתלת לבלב ורובם חיים שנים ארוכות עם אינסולין ממקור חיצוני – הזרקה של אינסולין, או שימוש במשאבות חכמות שיודעות לנתר את רמת הסוכר בדם ולהפריש אינסולין בהתאם לצורך.

השתלת לבלב מבצעים במקרים שבהם, עם השנים, גרמה סוכרת הנעורים לפגיעה קשה גם באברי המטרה, כאשר לרוב איבר המטרה המהותי ביותר שנפגע הוא הכליה. ברוב המקרים השתלת לבלב מתבצעת בשילוב עם השתלת כליה. במקרים נדירים מבצעים השתלת לבלב בלבד.


מתי מבצעים השתלת לבלב וכליה?

השתלת לבלב משולבת ברוב הגדול של המקרים גם עם השתלת כליה, היות שהכליה היא אחד מאברי המטרה העיקריים של הסוכרת ופגיעה בה מפריעה לתפקוד היומיומי ומסכנת חיים. 

רוב החולים כבר מבצעים דיאליזה, או שהם לפני התחלה של דיאליזה ולכן השתלה של לבלב וכליה יחד היא פתרון טוב עבורם.

השתלת לבלב כאשר הכליה עדיין מתפקדת

במקרים מעטים מבצעים השתלת לבלב כשתפקוד הכליה עדיין תקין.
אצל רוב חולי הסוכרת מתבטא מצב של רמת סוכר נמוכה בדם (היפרגליקמיה) בתחושות שונות כגון חרדה, רעד וכו'. אותם חולים מזהים את התחושות האלה ויודעים שעליהם לאכול משהו מתוק כדי להעלות חזרה את רמת הסוכר.

אצל חלק קטן מאוד מהחולים ההיפרגליקמיות (רמה של תת סוכר) לא מלוות בתסמינים והחולה אינו חש אותן, מה שגורם לו לאיבוד הכרה, לאשפוזים חוזרים ולא פעם אף לקומה. לכן לעיתים נדירות, מבצעים לחולים כאלה השתלה של לבלב בלבד.

כיצד מתבצעת השתלת לבלב – כליה?

ניתוח השתלת לבלב וכליה אורך בין 8-6 שעות ובניגוד להשתלות איברים אחרות – כאשר משתילים לבלב לא מוציאים את הלבלב הפגוע, אלא מוסיפים לבלב נוסף. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהלבלב הפגוע לא מפריע לתפקודו של הלבלב המושתל, ואילו הניתוח להוצאתו הוא ניתוח מורכב מאוד, הכרוך בסיכון גדול.

במהלך הניתוח משתילים את הלבלב לצד ימין של האגן ואת הכליה בצד שמאל (לבלב משתילים תמיד עם חלק מתריסריון, כיוון שיש להם אספקת דם משותפת).

לאחר החיבור ועל מנת לא לפגוע בהפרשה האקסוקרינית (ניקוז האנזמים המופרשים למעי), "משיקים את הלבלב" - מחברים את התריסריון שמלווה ללבלב המושתל למעי של המקבל.

תהליך התאמת לבלב וכליה בין תורם לנתרם

בדומה ליתר השתלות האיברים, גם התאמת לבלב וכליה מתבצעת בהתאם לסוג הדם ולפי בדיקת סיווג הרקמות.
תרומת הלבלב והכליה נלקחת לרוב מאדם צעיר (עד גיל 49), ללא מחלות רקע כמו סוכרת, ללא עבר של אירועי פנקראטיטיס (דלקות בלבלב) ושאינו סובל מהשמנת יתר (BMI קטן מ-30).

בנוסף עוברים החולים שזקוקים לתרומת הלבלב והכליה בדיקות רפואיות שמטרתן לוודא שאכן ניתן לבצע להם את ההשתלה. בין התוויות הנגד שלא מאפשרות את ביצוע ההשתלה: מחלות כדוגמת מחלות לב וריאה שעלולות לגרום לכך שהחולה לא יעמוד בניתוח; סיבות אנטומיות שימנעו את החיבור של הלבלב ו/או הכליה המושתלת; מחלות ממאירות וכדומה.

אחוזי ההצלחה לאחר השתלת לבלב וכליה

בקרב 80-70 אחוזים מהמושתלים, יתפקד הלבלב המושתל למשך 5 שנים מההשתלה. לאחר תקופה זו, חלה ירידה בתפקודו והמטופל יאלץ לשוב ולהזריק אינסולין.
 
השתלת לבלב משפרת בצורה משמעותית את איכות החיים. רמות הסוכר מתאזנות לרמה נורמלית ללא צורך בהזרקת אינסולין מספר פעמים ביום. במהלך השנים שלאחר השתלה עשוי להיות שיפור בפגיעה בראיה ובפגיעה הנוירולוגית.


• ד"ר אביתר נשר הוא סגן מנהל מחלקת השתלות בבי"ח בילינסון