אף אוזן וגרון וניתוחי ראש וצוואר

פורסם בראשונה: 11.05.2014

  • מאת: פרופ' יעקב שבירו - סגן מנהל מח' אא"ג וכירורגית ראש וצוואר ומנהל השירות לבעיות הקול מרכז רפואי רבין

צרידות- נגעים במיתרי הקול וכיצד לשמור על בריאות מיתרי הקול?

מבנה מיתרי הקול

הגרון מורכב ממסגרת של סחוסים המחוזקים ע"י שרירים פנימיים וחיצוניים. מיתרי הקול מונחים מעל החלק העליון של קנה הנשימה, נראים כמו שתי רצועות לבנות, דרכן עובר האוויר בזמן נשימה.
מיתרי הקול מורכבים משלוש שכבות: רירית, גיד ושריר.
בניתוחים של מיתרי הקול חשוב להקפיד לשמור עד כמה שאפשר על השכבות של המיתר ובעיקר לא לפגוע בשריר כדי לא לפגוע באיכות הקול, אלא אם כן מדובר בגידול סרטני.

תפקידי מיתרי הקול  -

תפקיד בהפקת הקול.
מניעת חדירה של גופים זרים.
תפקיד במערכת הנשימה.
בעליית הלחץ של בית החזה והבטן בזמן מאמץ.
בנשימה רגילה המיתרים פתוחים למחצה, בזמן הוצאת קול הם מתקרבים, בזמן שאיפת אוויר הם נפתחים.

הפקת קול -

מעבר האוויר בין מיתרי הקול יוצר תנועה של הרירית למעלה ולמטה.
מיתרי הקול מתקרבים אחד לשני והתנועה שנוצרת מפיקה את הקול.
אמצעי הקשר החשוב ביותר הינו הקול לכן חשוב לשמור עליו כמה שאפשר.
יש לציין ששינוי בקול אצל זמרים יכול להשפיע על הקריירה שלהם במידה רבה יותר ממקצועות אחרים.
יש להדגיש לכל מי שמשתמש מקצועית בקול כמו זמרים ומורים שכל אחד חייב להכיר ולהיות מודע ליכולותיו הווקליות כדי לא לאמץ את הקול ולשמור עליו, פגיעה בקול יכולה להיות צירוף של מספר מרכיבים: השימוש, הסביבה, הלחץ והמאמץ, דיאטה לא נכונה ומחלות ויראליות. חשוב לשמור על הרגלים בריאים בכדי לשמור על הקול.
ישנם סימנים אופייניים לקול "לא בריא": צרידות, הרגשת אי נוחות ולחץ בגרון, כחכוחים חוזרים ורצון לנקות את הגרון בתדירות גבוה.
מאמץ בזמן דיבור, אם הסובבים אותך שואלים: "האם אתה מקורר?" ובעצם אתה לא.
התקשות להגות ולשיר בטונים גבוהים בניגוד לנורמה.

דלקת בגרון ובמיתרי הקול (Acute laryngitis)  -

הסיבה השכיחה ביותר לצרידות ומופיעה באופן פתאומי עקב מחלה ויראלית – לפעמים בקטריאלית. מיתרי הקול נפוחים, קשה להם לנוע, לכן התנועה שלהם נחלשת.
הטיפול הינו מנוחה קולית, לשמור על שתייה, חשוב לא לאמץ את הקול בזמן מחלה זאת כדי לא להחמיר את הפגיעה.
טיפול תרופתי למניעת שיעול - לא לעשן, טיפול נגד כאב במידה ויש - אינהלציות של אדים קרים ולחים יכולים גם כן לעזור.
כשיש מחלה בקטריאלית בד"כ יש תופעה של קשיי נשימה לכן הטיפול הוא גם אנטיביוטי, אם המחלה נמשכת מעל שלושה שבועות יש צורך בבדיקת מיתרי הקול ע"י רופא אא"ג.

דלקת כרונית במיתרי הקול (Chronic laryngitis) -

יכולה להיגרם עקב חשיפה לחומרים מגרים כמו עשן או חומרים כימיים.
יכולה להיגרם עקב חומציות יתר בקיבה (רפלוקס).
עקב אינהלציות מרובות בעיקר בחולים אסטמתיים לעיתים עקב טיפול כימי שאינו מגיב טוב.
הטיפול - כפי שצוין במחלה חריפה, בנוסף מניעת חשיפה לעשן וטיפול נגד חומציות יתר (לוסק וכדומה).

צרידות -

נובעת עקב שינוי שנוצר בשכבות של מיתר הקול ובעיקר בשכבת הרירית העליונה, או כשיש פגיעה בתנועתיות של המיתר.
בדיקת המיתרים המדויקת מבוצעת בעזרת מכשיר שנקרא סטרובוסקופ שהוא מכשיר אופטי הנותן תמונה דינמית של המיתרים בזמן הפקת הקול, ובכך ניתן לראות פרטים שאינם נראים בבדיקת מיתרים בסיב אופטי בלבד.
ניתן לבדוק אם יש סימטריה בתנועה, מחזוריות, צורת סגירה ותנועת שכבות המיתרים אחת על גבי השנייה, ולהעריך את מידת הפתיחה והסגירה של שני המיתרים, המרווח שנישאר בין המיתרים בזמן הפקת הקול.

סיבות לצרידות

מולדות: שיתוק של המיתר, הדבקות של המיתרים.
נרכשות: דלקת, גידולים, טראומה, נוירולוגית ופסיכולוגית, אנדוקרינית, לאחר ניתוחים, REFLUX.

(רפלוקס) Reflux

מחלת ההחזר הוושטי-גרוני - Laryngo Pharyngeal Reflux.
המונח רפלוקס (Reflux) פירושו בלעז - החזר. במחלת ההחזר הוושטי גרוני, תוכן קיבה עולה מהקיבה, דרך הוושט וממשיך עד לגרון. תוכן זה, עלול לגרום נזק לרירית בית הדיבור ובית הבליעה. התופעה מוגדרת כהחזר ושטי גרוני (LPR = laryngo Pharyngeal Reflux).
במחלת ההחזר הקיבתי ושטי, תוכן הקיבה עולה רק עד הוושט ולרוב לא מגיע עד לבית הדיבור. מחלת ההחזר הקיבתי ושטי נפוצה (ומוכרת גם בשם GERD - או
Gastroesophageal Reflux Disease).
התלונות השכיחות הנלוות למחלת ההחזר הושטי גרוני הינן:
צרידות או שינוי בגוון הקול, כחכוח גרוני (דחף "לנקות את הגרון") ליחה, קשיי בליעה של מוצקים או נוזלים, שיעול לאחר שתייה, אכילה או שכיבה, קושי בנשימה או אירועי חנק פתאומי, שיעול טורדני, תחושת גוף זר בגרון, טעם מר בפה וכאבים או תחושת צרבת בגרון.
לעיתים מופיע "כיב מגע" הנוצר בחלק האחורי של מיתרי הקול. 

צרידות - סיבות פונקציונאליות

חוסר סגירה של המיתרים בזמן הוצאת הקול, גידול סרטני על מיתר הקול.

שמירה על קול בריא – בעיקר לזמרים

פעולות לשמירת הקול ופעולות שאסור לעשות. קבוצה א' (מה לעשות):

  1. הידרציה טובה המתחלקת לשתי דרכים:
    1. שתייה ישירות למבנים כמו פה, והחלק האחורי של הלשון. בזמן שירה חשוב להרטיב את השפתיים ואיזור החניכיים בין השיניים והשפתיים.
      חשוב לשתות כל 20 דקות. כמו כן שאיפת אוויר לח יכולה לעזור בזמן  שירה.
    2. יש לשתות כ-8 כוסות מים ביום, לשתות 4-3 שעות לפני ההופעה כדי שהמים יגיעו לכל האיברים בגוף.
      אחד הסימנים לשתיה מספקת הינו צבע שתן בהיר.
      במידה ושותים קפה או תה יש לשתות כמות דומה של מים, כמו כן שתייה של אלכוהול גורמת לאפקט הפוך של הידרציה ולכן יש להגביר את כמות שתיית המים.
      צימאון אינו סמן לכמות המים הנחוצה.
  2. שמירה על כושר ובריאות נכונים, דבר המשפיע על הקול. יש צורך בשינה מספקת, בדיאטה נכונה, ובשמירה על רוגע ולא להיות במתח.
  3. חשוב להכיר את הקול שלך ולדעת מה הקול מתריע או אומר לך אם אתה חולה.
  4. לדבר בקול הרגיל והטבעי שלך.
  5. לאחר מאמץ קולי יש צורך לעשות מנוחה קולית. למד להיות בשקט ואם יש לך הפסקות  - הימנע משימוש בקול ווסתו. חשוב לשמור תרגילי נשימה לפני השירה.
  6. חימום הקול לפני ההופעה.
  7. לא לאמץ את שרירי הלסת.
  8. יש לשמור על תזונה שאינה משפיעה על חומציות הגרון, כגון: חמוצים, חריפים, אלכוהוליים, מטוגנים.
  9. יש להימנע מסביבה רועשת, לא לדבר באוויר קר.
  10. במידה ואתה משתמש בתרופות נגד אלרגיה הגורמים ליובש בגרון יש צורך בשתייה.
  11. במידת הצורך להשתמש במיקרופון.
  12. להימנע משימוש בקול בסביבה יבשה ואוויר לא נקי.
  13. להימנע ממגע עם אנשים חולים, להימנע משאיפת אבק.
  14. אם הצרידות נמשכת מעל שבועיים, יש צורך להתייעץ עם רופא אא"ג.
  15. למצוץ סוכריות וחומרים שגורמים להפרשת רוק, כגון: תפוח ירוק.
  16. במידת הצורך שתיית תה עם לימון ודבש, לא חם מידי ולא מיד לפני ההופעה.


קבוצה ב' (מה לא לעשות?):

  1. להימנע מעישון או מחשיפה לעשן.
  2. להימנע משימוש בסמים.
  3. אין לכחכח ולנסות לנקות את הגרון, פעולה העלולה לגרום לפגיעה בקול.
  4. לא לצעוק או לצרוח.
  5. לא לאמץ את המיתרים מעבר ליכולתם.
  6. לא לדבר הרבה לפני ההופעה, לא לדבר בקול רם.
  7. לא להשתמש בקול באזור רועש.
  8. לא לשרוק.
  9. לא לדבר כאשר יש דלקת בגרון או כאבים בבליעה.
  10. להימנע משירה במקומות פתוחים.
  11. לא להרים משאות כבדים.
  12. להשתדל לשמור על יציבה נכונה.
  13. יש לשמור על רפיון שרירי הצוואר והגרון.
    תרופות:
  14. הימנע מתרופות נגד אלרגיה, גודש ודיכאון. תרופות אלה גורמות ליובש.
  15. הימנע מתרופות ללא מרשם נגד כאבים, היכולות לגרום לרגישות עצבית ונימול בקול.
  16. יש לקחת טיפול נגד חומציות במידה שיש רפלוקס.
  17. הימנע מכדורי מציצה, רובם גורמים ליובש במיתרי קול.
  18. כדורי מציצה הניתנים ע"י רופא ומעודדים הפרשת רוק.


ניתוחים במיתרי הקול

הטיפול הכירורגי מבוצע בהרדמה כללית בשכיבה על הגב ובעזרת מיקרוסקופ כדי לראות טוב את שדה הניתוח וכדי ששתי הידיים תהיינה חופשיות.
את הניתוחים לכריתת הגידולים השפירים אפשר לבצע גם בלייזר וגם לא בלייזר (ישנם מכשרים מיוחדים).

שיתוק מיתר הקול

כשיש שיתוק של אחד המיתרים עקב ניתוח בלוטת המגן או ניתוח אחר בצוואר או ניתוח ריאות - יכול להיות גם מסיבה לא ידועה ולאחר בירור הסיבה (CT, אולטרסאונד וכד'), הטיפול הוא הזרקת שומן או חומר אחר שאינו פוגע במיתרי הקול, או הזזת המיתר המשותק בהרדמה מקומית ע"י הכנסת פרוטזה ע"י מונטגומרי.
כשמופיע שיתוק של שני המיתרים אפשר לכרות את השליש האחורי של אחד המיתרים בעזרת לייזר ללא צורך בטרכאוסטומיה, אפשרות נוספת משיכה של אחד המיתרים בעזרת חוט כלפי הצוואר הצידי.

גידולים טרום ממאירים במיתרי הקול

למעלה מ-90% מהגידולים הממאירים בגרון נוצרים מגידולים טרום סרטניים.
נגע לבן שנקרא לויקופלקיה דורש ביופסיה אם כי לא תמיד מדובר בנגע טרום סרטני.

לויקופלקיה

ממצא קליני על מיתרי הקול בצבע לבן.
היסטופתולוגית יכול להיות שפיר, אך יכול להיות גם ממאיר.
בד"כ מופיע אצל מעשנים וגברים.
אין הוכחות חד משמעיות כי רפלוקס וסיבה ויראלית יכולים להיות מעורבים בהתפתחות גידול ממאיר.
בד"כ התלונות הן צרידות, אי נוחות, כאבים, קשיי בליעה ועוד.
האבחנה נעשית ע"י ביופסיה.

ניתוח במיתרי הקול בעזרת לייזר

כריתה אנדוסקופית בלייזר CO2 הינה טיפול עדיף במקרים של שלב טרום סרטן או סרטן מוקדם לעומת הקרנות.
יתרונות: פעולה אחת עד שתיים בלבד (עלות נמוכה למערכת). השפעה פסיכולוגית חיובית. ללא דימום.
ללא טרכאוסטומיה. אישפוז קצר. לאחר כישלון עדיין יש אפשרות להקרנות או ניתוח חיצוני. מתאים בעיקר לצעירים, קרינה יכולה לפתח סרטן מאוחר.
תוצאות דומות כמו הקרנות או ניתוח חיצוני.