נוירולוגיה
  • ד"ר איתי לוטן, רופא בכיר במחלקה לנוירולוגיה, בילינסון

מהי מיאסטניה גרביס

מיאסטניה זוהי מחלה אוטואימונית, אשר מתאפיינת בחולשת שרירים בעוצמה משתנה ומחמירה, ובהתעייפות לאחר הפעלת שריר ממושכת.

המחלה נגרמת כתוצאה מיצירה עצמית של נוגדנים אשר נקשרים לקולטן (רצפטור) הניקוטיני לאצטיל-כולין על גבי דופן השריר, ובכך מונעים את הפעלתו בתגובה לשחרור אצטיל-כולין מקצה העצב המוטורי בחיבור בין העצב לשריר.

המחלה שכיחה יותר בקרב נשים (ביחס של 3:2) ועשויה להופיע בכל גיל. ישנם שני שיאים עיקריים להופעתה :הראשון בעשור השני והשלישי לחיים והשני בעשור השישי- שביעי, כאשר בגילאים הצעירים יותר היחס בין נשים לגברים גדול יותר בעוד בגילאים המבוגרים ההתפלגות בין המינים כמעט זהה.

הסימפטומים האופייניים למחלה הינם צניחת עפעף (פטוזיס), כפל ראייה (דיפלופיה), שינוי בעוצמת הקול ובטון הדיבור, קושי בלעיסה ובבליעה, חולשה של שרירי הגפיים וקשיי נשימה. לא כל הסימפטומים מופיעים אצל כל החולים בו-זמנית, ומקובל להתייחס לשתי צורות עיקריות של המחלה: מיאסטניה עיינית, בה חולשת השרירים מערבת את שרירי העפעפיים והשרירים האחראים על תנועות העיניים בלבד, ומיאסטניה כללית, בה ישנו עירוב גם של שרירי ההבעה, הלעיסה, הדיבור ושרירי השלד (כולל שרירי הצוואר ושרירי הנשימה).

כיצד מתבצע האבחון:

כאשר עולה חשד קליני למחלה, ישנן מספר בדיקות עזר אותן ניתן לבצע על מנת להגיע לאבחנה.

  1. בדיקת דם לרמת הנוגדנים לאצטיל-כולין רצפטור -  נוגדנים אלו נמצאים בדמם של כ-85% מהחולים בצורת המחלה הכללית ובכ-50% מהחולים במיאסטניה עיינית.
    בשנים האחרונות נמצא נוגדן נוסף אותו ניתן לאתר בקרב חולי מיאסטניה, בהם הנוגדנים לרצפטור לאצטיל-כולין שליליים - נוגדן Anti-MUSK.
  2. בדיקת EMG( Electromyography) – בבדיקה זו מתבצע רישום של פוטנציאל הפעולה שמתקבל מהפעלת השריר בתגובה לגירוי חשמלי. כאשר ישנה הפרעה בהפעלת השריר בעקבות פגיעה בחיבור בין העצב לשריר, כפי שקורה במיאסטניה, ניתן לזהות שתי תופעות אופייניות: לאחר גירוי ממושך (Repetitive stimulation) בתדר נמוך, נראית ירידה בפוטנציאל הפעולה המופק מהשריר (Decrement), וכאשר מבצעים גירוי של סיבי שריר בודדים (Single Fiber EMG), נראית עלייה במשך הזמן הדרוש להפעלת סיבי שריר סמוכים (פרק זמן זה מוגדר כ- Jitter).
  3. מבחן טנסילון - זהו מבחן פרמקולוגי אשר מתבצע באמצעות מתן תוך ורידי של תכשיר בשם  אדרופוניום אשר מעכב את האנזים אצטיל- כולין אסטרז. אנזים זה אחראי לפירוק אצטיל-כולין, כך שבאמצעות עיכובו ניתן להעלות את רמות הנוירוטרנסמיטור בחיבור בין העצב לשריר ולשפר את הפעלת השריר. אצל חולים אשר סובלים מחולשת שרירים כתוצאה ממיאסטניה, מתן התכשיר מביא לשיפור מיידי בחולשת השרירים. 

בדיקה חשובה נוספת במהלך אבחון המחלה הינה בדיקת CT של בית החזה. בדיקה זו חשובה לאור העובדה שבקרב אחוז לא מבוטל (כ-75%) של חולי מיאסטניה ישנה הגדלה של בלוטת התימוס, אשר במרבית המקרים הינה שפירה (היפרפלזיה), אך עשויה להיות ממארת (תימומה). לאיתור הפתולוגיה של בלוטת התימוס ישנה חשיבות ברורה במקרים בהם מדובר בהגדלה ממארת, אך ישנן עדויות לכך שגם במידה וקיימת הגדלה שפירה של הבלוטה, להוצאתה באמצעות כריתה כירורגית ישנה השפעה מיטיבה על מהלך המחלה.

הטיפול במחלה:

  1. טיפול תרופתי:

    1. טיפול שמטרתו לשפר את הפעלת השרירים – באמצעות התכשיר פירידוסטיגמין (מסטינון), אשר בדומה לאדרופוניום הניתן בזמן מבחן הטנסילון, מעכב את האנזים אצטיל-כולין אסטרז ובכך מגביר את ריכוז האצטיל-כולין בחיבור בין העצב לשריר ומשפר את הפעלת השריר.
    2. טיפול שמטרתו להפחית את יצירת הנוגדנים הגורמים למחלה – לצורך כך ניתן להיעזר במספר תרופות : סטרואידים, אימורן (Azathioprine), מטוטרקסט (Methotrexate), ציקלוספורין (Cyclosporine), מבטרה (Rituximab).
      במרבית המקרים הטיפול בשלב הראשון מתבסס על מתן סטרואידים, שהינם יעילים מאוד ומאפשרים לשפר את איזון המחלה בפרק זמן קצר יחסית.
      מאחר והטיפול בסטרואידים במינון גבוה לאורך זמן עשוי לגרום לתופעות לוואי לא מבוטלות, במקרים בהם נדרשים מינונים גבוהים למשך זמן רב ישנה עדיפות לשילוב אחת מבין התרופות הנוספות המצוינות ברשימה, אשר מוגדרות כ- steroid-sparing agents, כלומר תרופות שמאפשרות להפחית באופן משמעותי את מינוני הסטרואידים.
    3. טיפול שמטרתו לפנות את הנוגדנים ממחזור הדם או לנטרל את הנוגדנים הנמצאים במחזור הדם של החולה - על ידי החלפת פלזמה (פלזמפרזיס, plasmapheresis) או מתן אימונוגלובולינים (Immunoglobulins).
      טיפולים אלו משמשים בעיקר במצבים בהם מתרחשת החמרה משמעותית בחולשת השרירים (משבר מיאסטני), אך לחולים מסוימים ניתנים גם כחלק מטיפול האחזקה השוטף (maintenance therapy) ובכך מאפשרים איזון טוב יותר של המחלה.
  2. טיפול כירורגי:

    במידה ובמהלך האבחון מתגלה הגדלה של בלוטת התימוס, הטיפול כולל את כריתת  הבלוטה באמצעות ניתוח. לכריתת הבלוטה חשיבות מכרעת במקרים בהם מדובר בהגדלה ממארת (תימומה), אך עשויה לאפשר איזון טוב יותר של המחלה גם במקרים בהם מדובר בהגדלה שפירה (היפרפלזיה) של הבלוטה.
    במקרים בהם מדובר בתימומה, נדרש לעתים בנוסף לטיפול הכירורגי גם טיפול משלים באמצעות קרינה או כימוטרפיה. במקרים אלו, לצורך קבלת ההחלטות הטיפוליות והמעקב נדרש שיתוף פעולה בין הנוירולוג המטפל, כירורג חזה ואונקולוג מומחה בטיפול בגידולים של בית החזה.
    הניסיון המשותף של צוות המרפאה, בשילוב היחידה לניתוחי חזה ומרכז דוידוף לטיפול ולמחקר מחלות הסרטן, מאפשר טיפול רב-תחומי ויעיל עבור המטופלים.
  3. אחר:

    התאמת אורח החיים והימנעות ממאמצים גופניים חריגים.
    טיפול ע"י קלינאי תקשורת למטופלים הסובלים מקשיי בליעה ודיבור.
    פיזיותרפיה נשימתית, התאמת אביזרי עזר שונים להקלה על הנשימה למטופלים הסובלים מקשיי נשימה.
    הקפדה על קבלת חיסונים לשפעת ולדלקת ריאות.