נוירומיליטיס אופטיקה הינה מחלה דלקתית אוטואימונית של מערכת העצבים המרכזית, אשר פוגעת לרוב בעצבי הראייה ובחוט השידרה. המחלה נחשבה בעבר כצורה מיוחדת של טרשת נפוצה, אך כיום נחשבת למחלה שונה, בעלת מאפיינים קליניים שונים ותגובה שונה לטיפול בהשוואה לטרשת נפוצה.
בניגוד לטרשת נפוצה בה ניתן להבחין בהתקדמות של הנכות הנוירולוגית ללא קשר להתקפים, בנוירומיליטיס אופטיקה הנכות הנוירולוגית הינה תוצאה ישירה של ההתקף והמחלה אינה מתקדמת בין ההתקפים. עם זאת, ההתקפים בנוירומיליטיס אופטיקה לרוב קשים יותר ועשויים לגרום לפגיעה תפקודית משמעותית כגון ירידה קשה בראייה, חולשה קשה בגפיים, ועוד. בנוסף לכך, חלק מהטיפולים המשמשים למניעת התקפים בטרשת נפוצה עלולים לגרום להתקפים בנוירומיליטיס אופטיקה.
שמה של המחלה עבר מספר שינויים במהלך השנים. בשנת 1984, ד״ר יוג׳ין דוויק (Eugene Devic) תאר לראשונה מחלה אשר גורמת לפגיעה משולבת בעצבי הראייה ובחוט השידרה בשם נוירומיליטיס אופטיקה. במשך שנים המחלה נקראה בשם Devic’s disease, עד אשר בשנת 2004 חוקרים בארצות הברית תארו לראשונה נוגדן ספציפי אשר ניתן לאיתור בקרב חלק גדול מהחולים במחלה. בשלב זה, הכינוי נוירומיליטיס אופטיקה (Neuromyelitis optica, NMO) הפך לנפוץ יותר. הכינוי Neuromyelitis optica spectrum disorder הפך לשם הרשמי של המחלה בשנת 2015, בעקבות ההכרה שישנם ביטויים קליניים נוספים במחלה, מעבר לפגיעה בעצבי הראייה ובחוט השידרה, אשר קשורים אף הם להימצאות הנוגדן האופייני בדם.
המחלה נגרמת כתוצאה משיבוש בפעילות המערכת החיסונית אשר מייצרת נוגדן כנגד חלבון במערכת העצבים המרכזית בשם אקוופורין 4 (Aquaporin 4). מדובר בחלבון מסוג תעלת מים המצוי בריכוז גבוה בעצבי הראייה, חוט השידרה וגזע המוח והינו בעל תפקיד חשוב בוויסות מעבר מולקולות מים במערכת העצבים. קשירת הנוגדנים כנגד אקוופורין 4 לחלבון הינה הבסיס לתהליך הדלקתי המאפיין את המחלה.
בזמן ההתקף, החולים במחלה עשויים לחוות דלקת של עצב הראייה ( אופטיק נויריטיס, Optic neuritis) אשר מתבטאת בכאבים בהנעת העיניים וירידה בחדות הראייה בעין אחת או בשתי העיניים, או דלקת של חוט השידרה ( מיליטיס, Myelitis) אשר גורמת לחולשה בגפיים, הפרעות תחושה והפרעה במתן שתן. ביטוי אפשרי נוסף אך פחות שכיח הוא דלקת בגזע המוח אשר עשויה להתבטא בשיהוקים, בחילות ו/או הקאות בלתי נשלטות, סחרחורות (ורטיגו) ,הפרעות בשיווי המשקל, הפרעות ראייה (כפל ראייה, דיפלופיה), חולשה של שרירי הפנים ו/או הפרעות תחושה בפנים. ביטויים קליניים נדירים יותר עשויים להיגרם מפגיעה באזורים נוספים במח.
כיצד מאבחנים נוירומיליטיס אופטיקה- NMOSD?
במקרים בהם עולה חשד קליני ל-NMOSD, תהליך האבחון מתבסס על ממצאי הבדיקה הנוירולוגית ו/או הנוירואופתלמולוגית בשילוב לממצאים בבדיקות עזר, העיקריות שבהן הינן בדיקת הנוגדנים לאקוופורין 4 ובדיקות MRI של המוח, עצבי הראייה וחוט השידרה.
נוגדנים לאקוופורין 4: מדובר בחלבונים ספציפיים מסוג IgG המיוצרים ע״י המערכת החיסונית וניתנים לאיתור בבדיקת דם. חשוב לבצע את הבדיקה בשיטה שהינה רגישה ומהימנה – שיטת Cell-based assay, אשר מתבצעת במעבדה לאימונולוגיה קלינית במרכז הרפואי רבין.
במקרים בהם הנוגדנים לאקוופורין 4 חיוביים וישנו תיעוד קליני לפגיעה אופיינית במערכת העצבים המרכזית כמו אופטיק נויריטיס או מיליטיס, ניתן לקבוע בוודאות אבחנה של NMOSD. אולם, ישנם מקרים (10-25%) בהם על אף העובדה שקיים חשד קליני ל-NMOSD, הנוגדנים לאקוופורין 4 שליליים. חלק מהקרים הללו מוגדרים כנוירומיליטיס אופטיקה סרונגטיבית (Seronegative NMOSD), אולם לצורך קביעת אבחנה זו נדרשים לפחות שני התקפים קליניים אופייניים שונים בנוכחות ממצאי MRI אופייניים לכל אחד מהביטויים הקליניים.
במקרים בהם הנוגדנים לאקוופורין 4 שליליים, חשוב לבדוק קיום נוגדן כנגד חלבון נוסף במערכת העצבים המרכזית – Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG). נוגדן זה אופייני במחלה אחרת – Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD), אשר יכולה לעיתים להתבטא באופן דומה ל-NMOSD (להסבר מפורט יותר על MOGAD ראה קישור נפרד).
בדיקות עזר נוספות:
ניקור מותני: במקרים בהם האבחנה אינה חד משמעית, בדיקת ניקור מותני עשויה לסייע לשלילת מחלות אחרות אשר עשויות לעיתים להתבטא באופן דומה, כגון זיהומים או מחלות דלקתיות אחרות של מערכת העצבים המרכזית דוגמת טרשת נפוצה.
בדיקת הדמייה המאפשרת להדגים את מבנה הרשתית Optical coherence tomography (OCT):
לאחר דלקת של עצבי הראייה ניתן לזהות ירידה בעובי הרשתית. מאחר והירידה בעובי הרשתית משמעותית יותר ב-NMOSD לעומת טרשת נפוצה, בדיקת ה-OCT מהווה כלי נוסף אשר מאפשר להבדיל בין מחלות אלו.
כיצד מטפלים בנוירומיליטיס אופטיקה - NMOSD?
הטיפול במחלה מתחלק למספר שלבים – טיפול בזמן התקף, טיפול למניעת התקפים, וטיפול להקלה בתסמינים הנוירולוגים ו/ או המגבלה התפקודית בעקבות התקף/ התקפים קודמים.
טיפול בזמן התקף: טיפול זה נועד להפחית את התהליך הדלקתי ולמנוע נזק בלתי הפיך למערכת העצבים. לשם כך, חשוב להתחיל בטיפול בשלב מוקדם ככל האפשר מתחילת ההתקף. במרבית המקרים, יינתן טיפול בסטרואידים במינון גבוה דרך הווריד למשך 5 ימים, בתוספת סטרואידים בכדורים תוך הורדה הדרגתית במינון. במקרים קשים בהם הטיפול בסטרואידים לא מביא לשיפור מספק, יינתן טיפול באמצעות החלפת פלסמה (פלזמהפרזיס, Plasmapheresis).
טיפול למניעת התקפים: טיפול כרוני שמטרתו למנוע התקפים נוספים. עד לאחרונה הטיפול המונע התבסס על תרופות אשר ניתנות בכדורים או בעירוי ומשמשות במגוון מחלות אוטואימוניות נוספות, ביניהן אימורן (imuran), סלספט (cellcept), מטוטרקסט (methotrexate), ציקלוספורין (cyclosporine), ריטוקסימאב (rituximab), ועוד.
בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בהבנת המנגנונים העומדים בבסיס התהליך הדלקתי במחלה. הבנה זו הביאה לפיתוחם של טיפולים ייעודיים אשר נמצאו כבעלי יעילות גבוהה במניעת התקפים במחקרים קליניים, ואושרו לטיפול ע״י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). נכון להיום, אחת מהתרופות- סארטראליזומאב, נכללת בסל הבריאות בארץ.
התרופה סארטראליזומאב Sartralizumab (Enspryng) הינה תרופה ביולוגית המכילה נוגדן מונוקלונאלי אנושי מסוג IgG כנגד הציטוקין IL-6. IL-6 הוא חלבון המופרש מתאים שונים של המערכת החיסונית ומעורב בוויסות התהליך הדלקתי בנוירומיליטיס אופטיקה. התרופה נמצאה בעלת יעילות גבוהה בהורדת הסיכון להתקפים, והיא נכללת בסל הבריאות עבור חולים עם נוגדנים חיוביים כנגד אקוופורין 4 לאחר מיצוי טיפול באחת מהתרופות המצוינות בפסקה הקודמת. סארטראליזומאב ניתנת בזריקה תת עורית במינון 120 מ״ג פעם ב- 4 שבועות (בחודש הראשון ניתנות 3 זריקות – בזמן 0, לאחר שבועיים ולאחר 4 שבועות).
טיפולים נוספים שאושרו ע״י ה- FDA אך אינם נכללים בסל הבריאות נכון למועד כתיבת מסמך זה כוללים את התרופות סוליריס (soliris) ואולטומיריס (ultomiris) אשר מעכבות את מערכת המשלים (complement), והתרופה אופליזנה (uplizna) אשר גורמת לדיכוי תאי דם לבנים מסוג B.
