נוירולוגיה
  • מאת: ד"ר איתי לוטן, המחלקה לנוירולוגיה, בית חולים בילינסון

מהי טרשת נפוצה?

טרשת נפוצה הינה מחלה כרונית של מערכת העצבים המרכזית, אשר מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לנכות נוירולוגית בקרב אוכלוסיית הגילאים הצעירים בעולם המערבי. המחלה מתחילה לרוב בגילאי 40-20 והיא שכיחה יותר בקרב נשים לעומת גברים, ביחס של כ-2:1. מספר החולים המוערך בעולם עומד על כ  500,000-חולים בארה"ב וכ- 2,500,000-חולים ברחבי העולם.

גורמי המחלה אינם ידועים, וההנחה המקובלת היא שהיווצרותה קשורה בשילוב בין מספר גורמים, העיקריים שבהם הינם הרקע הגנטי והשפעות סביבתיות.  גורמים נוספים שנחשבים כגורמי סיכון להתפתחות המחלה הינם עישון וחסר ויטמין D.

בבסיס המחלה עומדת הפרעה בתפקוד המערכת החיסונית, אשר גורמת לפגיעה דלקתית והרס של חלבון המיאלין.  חלבון זה עוטף את סיבי העצב במערכת העצבים המרכזית והוא בעל חשיבות מכרעת בהעברת המסרים החשמליים בין תאי עצב שונים ולתפקוד תקין של מערכת העצבים המרכזית. בהתאם למיקום הפגיעה המטופלים עשויים לחוות סימפטומים קליניים שונים, בינהם: ירידה בחדות הראייה, כפל ראייה, הפרעות תחושה, חולשה, הפרעות בשיווי המשקל, הפרעות בשליטה על הסוגרים ועוד.

מהלך המחלה השכיח ביותר (85-80%) הינו המהלך ההתקפי-הפוגתי (Relapsing-Remitting), אשר מתאפיין בהתקפים בהם המטופלים חווים סימפטומים שונים אשר גורמים לפגיעה תפקודית, מהם הם מחלימים וחוזרים לתפקוד מלא. עם הזמן, אצל חלק מהמטופלים עם מחלה התקפית-הפוגתית נותר נזק נוירולוגי קבוע הגורם לפגיעה תפקודית, ומחלתם מוגדרת כמחלה שניונית מתקדמת (Secondary Progressive). פרק הזמן הממוצע למעבר בין צורת מחלה התקפית-הפוגתית למחלה שניונית מתקדמת הינו 20-10 שנים, כאשר ישנם מספר גורמים הנחשבים כבעלי חשיבות בהתפתחות נזק מתקדם, העיקריים שבהם הינם ריבוי התקפים קליניים ועדות בבדיקותMRI  לפעילות משמעותית של המחלה במהלך השנים הראשונות מהאבחנה. צורות מחלה שכיחות פחות הינן מחלה ראשונית מתקדמת (Primary Progressive), בה קיימת פגיעה תפקודית אשר מתקדמת מהשלבים הראשונים ללא הפוגות, ומחלה התקפית מתקדמת (Progressive Relapsing), בה קיימת החמרה תפקודית הדרגתית יחד עם התקפים חריפים. 

מהם הטיפולים האפשריים:

ישנם מספר קווי טיפול במחלה:

  1. טיפול בזמן התקף חריף – במהלך החמרה חריפה של המחלה נהוג לטפל בעירוי סטרואידים במינון גבוה למשך 5 ימים, כשמטרת הטיפול הינה לקצר את משך ההתקף ולזרז את החזרה לתפקוד הבסיסי. במידה והמגבלה התפקודית כתוצאה מההתקף קלה, ניתן לקצר את משך הטיפול ל-3 ימים, לטפל בסטרואידים בכדורים, ואף לא לטפל כלל, הכל כאמור בהתאם לחומרת ההתקף ולמידת הפגיעה התפקודית.
    אפשרות טיפולית נוספת בזמן התקף חריף הינה באמצעות החלפת פלזמה (פלזמפרזיס). טיפול זה נלקח בחשבון במקרים של התקף קשה שאינו מגיב באופן מספק לטיפול בסטרואידים.
  2. טיפול מונע – מוגדר גם כטיפול משנה מהלך מחלה (Disease modifying therapy). זהו טיפול כרוני שמטרתו להפחית את פעילות המחלה, שיעילותו נמדדת בהורדת מספר ההתקפים השנתי, ובהפחתת הצטברות נגעים חדשים בבדיקות MRI חוזרות. טיפול זה נמצא יעיל בחולים עם מחלה התקפית-הפוגתית בלבד.
    כיום מאושרות לשימוש בארץ בהתוויה זו תשע תרופות שונות:
    3 זריקות מסוג אינטרפרון בטא – בטאפרון, רביף ואבונקס: ניתנות כזריקה תת עורית 3 פעמים בשבוע (בטאפרון ורביף) או כזריקה תוך שרירית פעם אחת בשבוע (אבונקס).
    קופקסון (Copaxone, Glatiramer Acetate) – ניתן בזריקה תת עורית פעם ביום או 3 פעמים בשבוע.
    אובג'יו ( (Aubagio, Teriflunomide – ניתן בכדור פעם אחת ביום.
    טקפידרה ) (Tecfidera, Dimetylfumarate – כדור פעמיים ביום.
    גילניה (Gilenya, Fingolimod) – כדור פעם ביום.
    טיסברי (Tysabri, Natalizumab) – עירוי פעם בחודש.
    למטרדה (Lemtrada, Alemtuzumab) – עירוי למשך 5 ימים, עליו ניתן לחזור פעם בשנה.
    תרופות אלו שונות זו מזו במגוון פרמטרים: במנגנוני הפעולה, ביעילות, בבטיחות ובנוחות הטיפול. ישנה חשיבות רבה בהתאמת הטיפול המתאים עבור כל מטופל, בהתאם לשלב המחלה ולמידת פעילותה, מחלות הרקע והטיפולים התרופתיים האחרים (במידה וישנם).
  3. טיפולים סימפטומטיים – טיפולים שמטרתם להקל על סימפטומים שונים מהם סובלים המטופלים במהלך המחלה, כגון: עייפות, נוקשות שרירים (ספסטיות), כאבים נוירופתיים, הפרעות בשליטה על הסוגרים, דיכאון, חרדה ועוד. 

על פעילות המרפאה:

במרפאה מתבצע תהליך אבחון מקיף של מטופלים אשר מופנים לאחר אשפוז במחלקה, ממחלקות בבתי חולים אחרים או מרופאים בקהילה. תהליך זה כולל תשאול מעמיק של המטופל על הסימפטומים מהם סובל, בדיקה נוירולוגית מלאה וביצוע בדיקות עזר שונות, שמטרתן לשלול סיבות אחרות שעשויות לגרום לתסמינים דומים מחד, ולחזק את האבחנה של טרשת נפוצה מאידך. בדיקות אלו כוללות: בדיקת MRI של המוח וחוט השדרה הצווארי והגבי – מאפשרת הדגמה של נגעים אופיניים למחלה במערכת העצבים המרכזית ;בדיקת פוטנציאלים מעוררים (Evoked Potentials) – מאפשרת רישום של מהירות הגעת הסיגנלים החשמליים לקליפת המוח לאחר גירוי של מסלולי הראייה (VEP=Visual Evoked Potentials), השמיעה (BERA=Brainstem Evoked Potentials) והתחושה (SEP=Sensory Evoked Potentials); בדיקות מעבדה שמטרתן לשלול מחלות דלקתיות סיסטמיות שונות (בעיקר מחלות ראומטולוגית, וסקוליטיס, נטייה לקרישיות יתר); בדיקת ניקור מותני – מאפשרת איתור חלבונים שונים בנוזל השידרה ( (Oligoclonal Band, שהימצאותם מחזקת את האבחנה של טרשת נפוצה במקרים בהם המהלך הקליני וממצאי בדיקות ה- MRI אינם חד משמעיים.

לאחר קביעת האבחנה, יש צורך להתאים עבור כל מטופל את הטיפול התרופתי המתאים ביותר עבורו, על מנת להאט את התקדמות המחלה ולשפר ככל שניתן את איכות החיים של המטופלים. לצורך התאמת הטיפול המונע נלקחים בחשבון פרמטרים שונים – מידת פעילות המחלה בזמן האבחנה (כפי שבאה לידי ביטוי במספר ההתקפים טרם ההגעה לאבחון ומספר הנגעים ב- (MRI, מחלות רקע, טיפולים תרופתיים קבועים, כוונה להרות (אצל נשים בגיל הפוריות), העדפות החולה ועוד. בנוסף, המרפאה לוקחת חלק במחקרים רב-מרכזיים בהם נבדקים כל העת טיפולים חדשים למחלה.

בנוסף לטיפול המונע ניתן דגש רב לטיפולים הסימפטומטיים השונים, במטרה לשפר ככל שניתן את איכות חייהם של המטופלים. לצורך כך אנו עובדים בשיתוף פעולה עם גורמים שונים בתוך בית החולים ומחוצה לו: פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת –  להם תפקיד חשוב בתהליך השיקום לאחר התקף חריף, וכן בשימור התפקוד בומניעת הדרדרות תפקודית בשלב הכרוני.

פסיכולוגים רפואיים - רבים מהמטופלים חווים קשיים נפשיים וקושי להתמודד עם האבחנה ומשמעויותיה. הטיפול הפסיכולוגי מאפשר למטופלים לקבל סיוע מקצועי על מנת להקל עליהם באספקטים הללו.

מרפאת כאב – במסגרת המרפאה ניתנים טיפולים שונים לכאבים כרוניים, כמו כן ניתן לבצע השתלה של משאבת בקלוסל להקלה במקרים קשים של נוקשות שרירים (ספסטיות).

מרפאה אורולוגית – נותנת מענה להפרעות בשליטה על שלפוחית השתן ולהפרעות בתפקוד המיני, באמצעות טיפולים תרופתיים שונים, וכן באמצעות הזרקות רעלן הבוטוליניום (להפרעות בשליטה על שלפוחית השתן) או פרוסטגלנדינים (להפרעות בתפקוד המיני).

עובדת סוציאלית – מסייעת למטופלים בקבלת עזרה מביטוח לאומי וכו'.

צוות המרפאה שם דגש מיוחד על יצירת קשר אישי עם המטופלים, ומקפיד על זמינות מלאה עבורם באמצעות הטלפון או באמצעות הדואר האלקטרוני בכל שעה. כמו כן אנו מארגנים מפגשים קבוצתיים בהם המטופלים יכולים לפגוש ולשתף בחוויותיהם מטופלים נוספים, ולשמוע הרצאות בנושאים הקשורים למחלתם מאנשי מקצוע.