מרכז דוידוף לסרטן

מלנומה​ (Melanoma) היא גידול ממאיר של תאי עור הנקראים תאים מלנוציטים. אלו הם התאים היוצרים את הפיגמנט מלנין, אותו צבען האחראי לגוון העור. מלנומה צומחת כמעט תמיד על פני העור, לרוב מתוך שומה (אולם לעיתים מופיעה גם ללא הימצאות שומה), והיא יכולה להתפתח בכל מקום בגוף. במקרים נדירים מלנומה עלולה להופיע גם באיברים אחרים כמו בעין, בציפורניים וכן בריריות השונות בגוף.

מלנומה של הריריות (Mucosal melanoma) היא סוג נדיר של סרטן עור שמתפתח באחד הקרומים הריריים של הגוף – אותה רקמה רכה המצפה איברים ואזורים שונים בגוף, ביניהם ריריות של חללי האף ודרכי הנשימה, ריריות הפה והשפתיים, איברי המין, מערכת העיכול ופי הטבעת. מוקוזל מלנומה נחשבת לסרטן אגרסיבי המאופיין בקצב גידול מואץ. במרבית המקרים הוא מאובחן באיחור, כלומר בשלב שבו המלנומה הפכה לגוש סרטני ולכן גורמת לסימפטומים כגון דימום, ריח רע או כאב. לעיתים האבחון מתבצע בשלב מאוחר מאוד, כאשר המלנומה כבר התפשטה ושלחה גרורות אל מקומות אחרים בגוף דרך מערכת הלימפה ומחזור הדם. 

מלנומה של הריריות מהווה רק 1.5% מסך מקרי המלנומה. אם ניקח בחשבון שגידולי מלנומה מהווים כ-4% מכלל גידולי העור הממאירים, נבין שמוקוזל מלנומה היא סרטן נדיר ביותר. בממוצע, מאובחנים בישראל עשרות בודדות של מקרים כאלה בכל שנה.

בדומה לעור, גם הרקמות הריריות בגוף עשירות בתאים המלנוציטרים – אותם תאי עור שמהם עלולה להתפתח מלנומה. אולם, בעוד שמלנומה של העור קשורה בחלק גדול מהמקרים לחשיפה לקרניים האולטרה-סגולות של השמש (קרינת UV), הרי שמלנומה של הריריות אינה נגרמת מחשיפה לקרינה זו. כמו כן, מלנומה של הריריות שונה ממלנומה עורית מבחינת השינוי הגנטי: במלנומה זו, המוטציה הנפוצה מתרחשת בחלבון c-KIT ולא בחלבון BRAF המאפיין את המלנומה העורית.

באופן כללי ניתן לומר שהסיבה להופעתן של המלנומות הריריות אינה ברורה לגמרי. עם זאת, נמצא כי אנשים עם מצב לא סרטני הנקרא מלנוזה רירית, נמצאים בסיכון רב יחסית לפתח מלנומה של הריריות בשלב כלשהו בחיים. במלנומה של איברי המין הנשיים, מרבית החולות הן בגיל המבוגר (55 ומעלה) ורק מיעוטן הן נשים צעירות.

סימנים שיכולים לעורר חשד למלנומה של הריריות הם פצעים שמופיעים בריריות ואינם נרפאים מעצמם, הופעת כתם בחלל האף או בחלל הפה, דימום רקטלי, מעין טחורים עם דימום הולך וגובר ודימום וגינלי.

מלנומה רירית המתפתחת באף או באחד מהסינוסים הפרה-נזאליים (המקיפים את חלל האף) יכולה להתבטא גם בתסמינים כמו הפרשה סמיכה, גודש באף או דימומים תכופים מהאף. מלנומה המופיעה בחלל הפה לרוב אינה גורמת לתסמינים כלשהם, לפחות בשלב ההתחלתי של המחלה, ולעיתים מאובחנת על ידי רופא השיניים או השיננית. מלנומה שמתחילה בדרכי הנשימה יכולה לגרום לצרידות, שינויים בקול וכן לקשיי נשימה.

מלנומה של הפות (מלנומה וולברית), של הנרתיק (מלנומה וגינלית) או של צוואר הרחם (מלנומה של הצרביקס) תאופיין לרוב בתסמינים של דימום וגינלי, הפרשות וריח רע. נגעים באזור הפות (וולבה) יאופיינו לעיתים בגרד ותחושת צריבה. בבדיקה יאותר נגע (ברוב המקרים – מספר נגעים) בצבע חום כהה, שחור או אפור, אולם לעיתים הנגעים יהיו חסרי פיגמנט. נגעים אלו עלולים לדמם (לרוב כתוצאה מגירוד במקום) ולהיות מלווים בכאב. 

המונח סרטן הפות (Vulvar cancer) מתייחס לכמה סוגים של גידול ממאיר, המתפתח על גבי העור או הרירית של איבר המין. 

הסוג הנפוץ יותר של סרטן הפות, המופיע בכ-85% מהמקרים, דווקא אינו מלנומה כי אם קרצינומה של תאי קשקש Squamous Cell Carcinoma) –SCC ). על קרצינומה של תאי קשקש תוכלו לקרוא בהרחבה במאמר קרצינומה של העור​.

הסוג השני בשכיחותו באזור זה, המופיע בכ-5% עד 10% מהמקרים, הוא מלנומה של הריריות המכונה מלנומה וולברית. במקרים נדירים ביותר, סרטן הפות הוא מסוגים אחרים – אדנוקרצינומה או סרקומה. 

בשל המיקום של גידולים אלה, מלנומה של הריריות מוגדרת לרוב כמלנומה סמויה, והיא מתגלה במקרים רבים רק בבדיקה שגרתית אצל רופא אף אוזן גרון, רופא שיניים או רופא נשים. זהו גידול שקשה לזהותו בשלב מוקדם, ולא פעם הוא מאובחן כאשר המחלה הגיעה כבר לשלב מתקדם, כלומר מאופיינת בגידול מדמם או בסרטן גרורתי. אבחון סופי של המחלה נעשה רק לאחר ביצוע ביופסיה – נטילת דגימה מהנגע ובדיקה פתולוגית שלו במעבדה, תחת מיקרוסקופ. לאישוש האבחנה נעשות לעיתים בדיקות נוספות, כמו אימונוהיסטוכימיה – בדיקת מעבדה המאפשרת לזהות בדגימת הרקמה את הימצאותם של חלבונים מסוימים בתוך התאים הסרטניים.

הטיפול במלנומה של הריריות עשוי לכלול מרכיבים שונים – טיפול כירורגי, אימונותרפי וביולוגי, ולעיתים גם טיפול קרינתי. תוכנית הטיפול תותאם רק לאחר אבחנה מדויקת וקביעת שלב המחלה – עד כמה המלנומה עמוקה, האם יש נגעים נוספים סביב הנגע הראשוני, והאם היא הספיקה להתפשט לבלוטות הלימפה או לאיברים אחרים. בירור מקיף לשאלות אלה מתבסס על בדיקות נוספות: לעיתים (אך לא תמיד) יבוצע ניסיון לביופסיה של בלוטת הזקיף – נטילת דגימה מבלוטת הלימפה הקרובה ביותר לאזור הגידול, כדי לדעת האם בלוטות הלימפה נגועות בתאים הסרטניים, וכן יבוצעו בדיקות דימות CT או PET-CT לאבחון התפשטות המחלה לאיברים מרוחקים.

ההליך המקובל כטיפול קו ראשון במלנומה של הריריות הוא ניתוח להסרת הנגע או הנגעים. במידה שהדבר ניתן לביצוע תיעשה כריתה מלאה של הנגע, לאחר הליך כירורגי ראשוני של ביצוע ביופסיה לנטילת דגימה מהגידול וקבלת תוצאה ודאית.

במקרה שבלוטות הלימפה נמצאות כנגועות בתאים הסרטניים, או כאשר המלנומה היא גרורתית, יינתנו לרוב טיפולים אימונותרפיים או ביולוגיים, בדומה לאלו המקובלים במלנומה של העור. במקרים מתקדמים ועמידים לטיפול הסטנדרטי, ובמקרה שקיימת מוטציה 

בגן c-KIT, יישקל מתן טיפול ביולוגי המכוון כנגד המוטציה הזו. לעיתים תכלול תוכנית הטיפול גם טיפולי קרינה (רדיותרפיה) – קרינה סטנדרטית (פוטונים) או קרינה ייחודית (פרוטונים). 

במקרים שבהם התגלתה המחלה בשלב מוקדם, כאשר ניתן להסיר את הנגע בניתוח והתאים הסרטניים טרם הספיקו להתפשט מחוץ לנגע עצמו – סיכויי ההחלמה טובים יחסית, אולם ככל שהגידול עמוק יותר בעת האבחון, או שכבר התרחשה התפשטות של הגידול לבלוטות הלימפה, כך פוחת הסיכוי להחלמה המלאה.

בשל העובדה שמלנומה של הריריות מאובחנת לרוב באיחור, כאשר היא בשלב מתקדם או גרורתי – אחוזי השרידות מהמחלה נמוכים יחסית למלנומה עורית. זאת ועוד, מלנומה של הריריות נמצאה כעמידה יותר לטיפולים אימונותרפיים בהשוואה למלנומה של העור. 

מכיוון שההתנהגות הביולוגית של מלנומה של הריריות שונה מזו של מלנומה עורית, גם שיטת ה-staging שונה לחלוטין, ומקבילה לשלבי מחלת המלנומה בריריות אזור הראש והצוואר:

• שלב 1 ושלב 2 – אינם קיימים במלנומה של הריריות. שלבי המחלה הם 3 ו-4. 

• שלב 3 – המלנומה מוגבלת לאזור הרירית בלבד, ללא חדירה לרקמות הסמוכות, ואין התפשטות לבלוטות לימפה.

• שלב  4A/B – המלנומה התפשטה לרקמות הרכות הסמוכות (כגון שומן תת עורי, סחוס וכדומה) או שהיא עמוקה יותר, עם או בלי בלוטות לימפה מעורבות.

• שלב 4C – המלנומה התפשטה לאיברים מרוחקים (מחלה גרורתית).

מלנומה בדרגה 4 היא מחלה גרורתית שהפרוגנוזה שלה אינה טובה, וסיכויי השרידות בה מגיעים לכ-10% בלבד. יחד עם זאת, טיפולים אימונותרפיים וטיפולים ביולוגיים חדשים מצליחים להאריך חיים גם במחלה המתקדמת. שיפורים שחלו בשנים האחרונות בטיפול במלנומה הביאו לכך שיותר חולים בשלב 4 שורדים כיום לאורך זמן רב מבעבר. מחקרים חדשים בתחום זה מתקיימים כל העת בעולם הרחב ובישראל, בכלל זה במרכז דוידוף ובבית חולים בילינסון. במקרה שהדבר רלוונטי, מומלץ לברר עם הרופא המטפל לגבי אפשרות לקבלת טיפול במסגרת מחקר כזה. על מלנומה בשלב מתקדם והטיפול בה, ניתן לקרוא בהרחבה במאמר מלנומה גרורתית​.

מלנומה של הריריות כרוכה בגורמי סיכון שונים, שלא כולם ידועים ועל רובם אין לנו שליטה, ולפיכך לא ניתן למנוע לחלוטין את הסיכוי להופעתה. הדרך הטובה ביותר לאיתור המחלה בשלב מוקדם היא תשומת לב לכל שינוי מחשיד, ביצוע בדיקות עצמיות ופנייה לרופא לביצוע בדיקה בכל מצב שבו עולה חשד לנגע באזורים אלה. חשוב לזכור שגילוי של מלנומה בשלב הראשוני שלה מאפשר במקרים רבים ריפוי מלא ועשוי בפירוש להציל חיים.

הטיפול במלנומה של הריריות, כמו בגידולי עור ממאירים אחרים, נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום הסרטן, העור, אף אוזן גרון, פה ולסת, גינקולוגיה, דימות, קרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן שבבית החולים בילינסון מרוכז הטיפול במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ – אונקולוגים, כירורגים, דרמטולוגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים עם מלנומה וסוגים אחרים של גידולי עור. הטיפול הוא כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.

הטיפול בסרטן המלנומה לסוגיו השונים מחייב עבודה רב תחומית של צוות מיומן ומנוסה, כמו זה הפועל במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה במרכז דוידוף – המרכז המוביל בארץ לטיפול בסרטן ובחקר הסרטן. דוידוף מהווה חלק מבית חולים בילינסון, שנבחר לאחרונה על ידי המגזין הנחשב ניוזוויק כאחד מ-200 בתי החולים הטובים בעולם. בילינסון הוא מרכז רפואי מוביל המאפשר למטופל ולמשפחתו לקבל מעטפת טיפולית רחבה במיוחד, כאשר כל מרכיבי הטיפול זמינים תחת אותה קורת גג. מסע המטופל במרכז דוידוף ובבילינסון שם דגש על טיפול אישי, כשהמטופל מצוי תמיד במרכז – הן בהיבט של התאמת תוכנית טיפול אישית והן מבחינת היחס, האמפתיה והשירות למטופל ולמשפחתו. כל משאבי הצוות ממוקדים במטרה עליונה אחת: להאריך חיים, לשפר את איכות החיים ולהקל על החולה ועל בני המשפחה, ככל הניתן ובכל דרך אפשרית.