מרכז דוידוף לסרטן

אכן, מלנומה היא גידול ממאיר, שבשלב מתקדם שלו עלול להתפשט מעבר לעור. המלנומה מתפשטת באמצעות מערכת הלימפה וזרם הדם, ודרכם שולחת גרורות למקומות אחרים בגוף כגון בלוטות הלימפה, הריאות, הכבד, המוח, העצמות ועוד. במרבית מקרי המלנומה העורית ניתן לזהות את הגידול המקורי ולאבחנו בשלב מוקדם יחסית, בשל העובדה שגידול זה מתפתח על גבי העור והוא חשוף לעין. אבחון מוקדם של מלנומה בשלב ההתחלתי, לפני חדירתה לעומק העור, עשוי למנוע מלנומה גרורתית ולהציל חיים. עם זאת, לעיתים קורה שהמלנומה מתגלית לראשונה דרך אבחון הגרורות, ובמקרים נדירים אף לא ניתן לזהות את מיקומו הראשוני של הגידול המקורי.

מלנומה מתקדמת היא למעשה מלנומה היוצרת סרטן גרורתי (גידול שניוני או משני, להבדיל מהגידול המקורי-הראשוני). מלנומה גרורתית מופיעה באיברים אחרים בגוף, לאחר שהתאים הסרטניים התפשטו מהגידול הראשוני לאזורים אחרים על פני העור או לאיברים מרוחקים. הביטוי מלנומה מתקדמת מתאר גם מלנומה חוזרת, המופיעה באזור אחר בגוף גם שנים לאחר הסרתה של המלנומה הראשונית, וכן במקרה של אבחון סרטן גרורתי אחרי שהוסר הנגע העורי הראשוני.

מלנומה גרורתית (משנית) עלולה להתפתח במקרה שהגידול לא זוהה בשלב מוקדם ולא נכרת לפני העמקתו בעור. עם זאת, הדבר יכול להתרחש גם שנים לאחר שהמלנומה הראשונית אובחנה והוסרה בניתוח. הגידול המשני עלול להופיע הן על גבי העור והן באיברים שונים – בעיקר בריאות, בכבד, במוח, בעצמות או בבלוטות הלימפה. התסמינים של מלנומה גרורתית תלויים באיבר שאליו התפשטה הממאירות ובתגובה האישית של החולה. לרוב הם מתבטאים בעייפות, באובדן תיאבון, בירידה במשקל ובסימנים נוספים האופייניים להופעה של גידול ממאיר. לעיתים יש תסמינים נוספים, שמקורם בהפרעה התפקודית הנוצרת באיבר שבו התמקמו הגרורות. לדוגמה, גרורות במוח עלולות לגרום ללחץ על מבנים חשובים במוח, ולפיכך יכולות להתבטא בחולשה של פלג גוף, בהפרעת דיבור, בפרכוסים ועוד. דוגמה נוספת היא עליית אנזימי כבד בדם כתוצאה מגרורות כבדיות המפריעות לתפקוד התקין של הכבד. גרורות גם עלולות להתמקם בעצמות ולגרום לכאבים או לשברים בעצמות אלה. 

מטופלים המצויים בסיכון גבוה למלנומה גרורתית הם כאלה שהמלנומה הראשונית שלהם אובחנה בשלב מתקדם אחרי שכבר העמיקה לשכבת הדרמיס של העור, מטופלים שבלוטות הלימפה בגופם זוהו כנגועות בתאים הסרטניים שמקורם במלנומה הראשונית, ומטופלים שהחלימו ממלנומה ועלולים לפגוש בה שנית בשל הסיכוי הגבוה יחסית של הישנות המלנומה גם לאחר זמן רב.

נהוג לסווג את גידולי המלנומה לפי ארבעה שלבים. בעוד ששלב 1 ו-2 מתארים מלנומה ללא בלוטות נגועות וללא גרורות, הרי ששלבים 3 ו-4 מתארים מלנומה מתקדמת / גרורתית: בשלב 3 של המחלה, התאים הממאירים התפשטו אל בלוטות הלימפה הסמוכות למקום המלנומה​, ולפחות בלוטה אחת נמצאה נגועה; ואילו בשלב 4 תאי המלנומה התפשטו גם לאיברים רחוקים בגוף מעבר לבלוטות הלימפה, כמו הריאות, הכבד או המוח.

מלנומה גרורתית מאובחנת בדרך כלל על ידי אמצעי דימות כגון CT, CT-PET, אולטרסאונד או הדמיית מוח בתהודה מגנטית (MRI). הבדיקות מבוצעות באופן שגרתי אחת לתקופה, על פי החלטת הרופא המטפל. הגרורה לרוב תודגם כממצא עגול, חדש, שלא היה קיים בבדיקה קודמת. בכדי להוכיח שאותם ממצאים חדשים שהתגלו בבדיקות הדימות הם אכן גרורות מלנומה, בחלק גדול מהמקרים תבוצע ביופסיה לאשרור היסטולוגי של הממצא.

במקרים שבהם מלנומה מאובחנת בשלב מוקדם ואינה גרורתית, סיכויי ההחלמה ממנה הם גבוהים ביותר: זיהוי המחלה בשלב התחלתי מאפשר ריפוי מלא בשיעור המגיע ל-100%. ככל שהגידול עמוק יותר בעת האבחון כך פוחתים סיכויי ההחלמה, ובשלב המתקדם של מלנומה גרורתית (מלנומה בדרגה 4) תוחלת החיים אינה גבוהה וסיכויי השרידות הם כ-10% בלבד. שיפורים שחלו בשנים האחרונות בטיפול במלנומה הביאו לכך שכ-50% מחולי המלנומה בשלב 4 שורדים כיום במעקב של שמונה שנים ומעלה לאחר האבחון הראשוני של המחלה. 

בחלק גדול מהמקרים, מלנומה גרורתית ניתנת למניעה באמצעות אבחון מוקדם של נגע עורי מעורר חשד. אבחון מוקדם של מלנומה יאפשר לבצע ניתוח לכריתת הנגע עוד בשלב ההתחלתי, שבו הגידול טרם הספיק להעמיק ולשלוח תאים סרטניים דרך נוזל הלימפה ומחזור הדם. לפיכך, המודעות לביצוע בדיקות עצמיות ובדיקות שגרתיות אצל רופא העור עשויה בפירוש להציל חיים. במרבית מקרי המלנומה המניעה היא פשוטה יחסית, ולפיכך כל אדם המצוי בקבוצת סיכון חייב להקפיד הן על בדיקות עצמיות והן על בדיקות תדירות אצל רופא עור, לסקירה של מקומות נסתרים מהעין כמו הגב והקרקפת. 

במקרה של אבחון מלנומה בשלב 2 או 3, שבו התאים הממאירים התפשטו אל בלוטות הלימפה הסמוכות או לעומק רקמת העור, חשוב מאוד לתת טיפול מונע במטרה למנוע את הישנות המחלה לאחר הסרת הגידול בניתוח. טיפול מונע זה ניתן במשך כשנה וכולל תרופות אימונותרפיות או תרופות ביולוגיות מוכוונות מטרה, בכלל זה שילובים שונים ביניהן לפי תוכנית הטיפול שתיקבע. מדובר בטיפול קריטי שכן חולים אלה, עם מלנומה בשלב 3, מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח מחלה גרורתית. 

במקרים שבהם המלנומה חוזרת, יותר מ-50% מהחולים יפתחו גרורות, בעוד שאצל האחרים תופיע הישנות של המלנומה בסמוך לצלקת הניתוחית או בבלוטות לימפה אזוריות.

הסיכון לחזרת המלנומה אומנם הולך ופוחת עם הזמן שחלף מאז הטיפול המוקדם במחלה, אולם יחד עם זאת אין ביטחון מלא בכך שהמלנומה לא תשוב. בספרות הרפואית מתועדים מקרים שבהם מלנומה חזרה גם אחרי עשר שנים ואף עשרים שנה מאז האבחון הראשון של המחלה. כאשר מלנומה שבה ומופיעה לאחר הטיפול הראשוני, היא עלולה להופיע באזור שנותח, במיקום אחר על פני העור או כגרורות באיברים פנימיים שונים (כבד, ריאות, מוח וכדומה). במקרה של מלנומה חוזרת עם כמה מוקדים של גרורות, לא ניתן לבצע ניתוח. לכן, במרבית המקרים של הישנות המחלה, הטיפול המומלץ הוא תרופתי – כלומר טיפול מערכתי ולא מקומי. 

כדי לטפל במלנומה מתקדמת, המוגדרת כשלב 4, יכין הצוות הרפואי תוכנית טיפול המתייחסת לכמה היבטים: מצב המטופל, המקומות שאליהם התפשטה המחלה, טיפולים קודמים שניתנו, תוצאות בדיקות מעבדה והדמיה, תוצאות בדיקות גנטיות המאפיינות את תאי הגידול ועוד. בשלב זה, במרבית המקרים לא ניתן לבצע ניתוח, והדגש הטיפולי יושם על טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים, לעיתים רחוקות גם בשילוב טיפולים קרינתיים (רדיותרפיה). חשוב לדעת כי התקדמות המחקר הרפואי מאפשרת כיום לזהות מנגנונים מולקולריים שונים, היוצרים גידולים סרטניים או מעודדים את צמיחתם. פיתוח תרופות חדשניות המוכוונות לנטרול המנגנונים האלה, מאפשר כיום להתמודד בהצלחה רבה מבעבר עם מלנומה מתקדמת (שלב 4) המוגדרת כמחלה גרורתית, ובכך להאריך חיים ולשפר את איכות החיים.

תרופות אימונותרפיות נועדו להפעיל את מערכת החיסון הטבעית של הגוף כנגד תאים סרטניים, ולגרום לה לייעל את פעולתה בכל הנוגע לזיהוי תאים כאלה והשמדתם. קיימות כמה תרופות אימונותרפיות המשמשות לטיפול במלנומה מתקדמת, וביניהן פמברוליזומאב (קיטרודה), ניבולומאב (אופדיבו), איפילימומב (יירבוי), רלטלימב (אופדואולג) ועוד.

במלנומה מתקדמת וגרורתית, כימותרפיה אינה מוגדרת כיום כטיפול קו ראשון, כלומר במרבית המקרים מלנומה כזאת לא תטופל על ידי טיפול כימי סיסטמי (הניתן לכל הגוף דרך מחזור הדם). יחד עם זאת, במקרים מסוימים שבהם מוצה השימוש בקווי טיפול אחרים, יכול להיות שיינתן טיפול כימותרפי מערכתי כקו טיפול מתקדם. 

התרופות הכימותרפיות המתאימות לסרטן מסוג מלנומה הן דקרבזין וטמוזולומיד (טמודל). 

קיימת שיטה נוספת למתן כימותרפיה – אך זו נדירה וניתנת לביצוע במקרים נדירים מאוד. בשיטה זו ניתנת הכימותרפיה במינון גבוה באופן ממוקד לזרוע או לרגל, באמצעות זילוף מקומי וחסימה זמנית של מחזור הדם, כך שלא יתאפשר מעבר של התרופה הכימית למקומות אחרים בגוף. זהו טיפול חד פעמי, שבמהלכו מנתקים בזמן הטיפול את זרימת הדם מהאיבר המסוים ליתר חלקי הגוף. הטיפול נעשה בהרדמה כללית וכרוך באשפוז. 

רדיותרפיה (הקרנות) היא שיטת טיפול העושה שימוש בקרני רנטגן בעוצמה גבוהה במטרה לפגוע בתאים סרטניים ולהשמיד אותם. בטיפול במלנומה, הטיפול הקרינתי ניתן בעיקר במקרים של מלנומה בשלבים 3 ו-4, כלומר מלנומה המוגדרת כחודרנית, מתקדמת או גרורתית. כאשר האבחון מצביע על התפשטות המחלה לאיברים אחרים ומרוחקים ממקום הגידול הראשוני, יינתן הטיפול הקרינתי בעיקר כטיפול פליאטיבי (תומך), שמטרתו אינה לטפל בגידול עצמו אלא בעיקר להפחית כאב ולשפר תסמינים שונים, לדוגמה – הפחתה בכאב ובנפיחות במקרה של גרורות בעצמות. טיפול במלנומה גרורתית במוח נעשה כיום בעיקר באמצעות מתן קרינה סטריאוטקטית – גישה חדשה יחסית, המאפשרת מתן קרינה ממוקדת בטיפול חד פעמי, היישר למקום הגרורה במוח, במטרה לצמצם את גודלו של הגידול השניוני ולסייע לטיפול בתסמינים שהוא גורם.

בעשור האחרון חל שינוי מהפכני בטיפול במלנומה הגרורתית או הבלתי נתיחה. הטיפולים החדשניים כוללים טיפולים ביולוגיים מוכווני מטרה וטיפולים באימונותרפיה, שמטרתם עידוד מערכת החיסון של הגוף להילחם בתאים הממאירים. באמצעות הטיפולים הללו, עלו משמעותית שיעורי התגובה וההישרדות של מטופלים עם מלנומה גרורתית ובלתי נתיחה.

לאחרונה אף דווח על פיתוח חיסון למלנומה​, המצוי עדיין בשלבי מחקר, שמטרתו לשפר עוד יותר את מניעת הישנות המחלה לאחר הסרת הגידול. מדובר במחקר רב לאומי שבמסגרתו מגויסים מטופלים גם בבי"ח בילינסון. הצלחתו של פיתוח כזה צפויה לשנות באופן דרמטי את עולם הטיפול בסרטן העור.