מרכז דוידוף לסרטן

סרטן העור הוא גידול ממאיר שמתפתח על פני העור, בשכבה החיצונית שלו הנקראת אפידרמיס. כשהנגע אינו מאובחן בזמן הוא עלול לחדור אל השכבה העמוקה יותר של העור, שכבת הדרמיס, ולעיתים אף להתפשט למערכת הלימפה או לאיברים אחרים בגוף. את מרבית הסוגים של סרטן העור ניתן לאבחן בפשטות יחסית אם שמים לב להופעתו של נגע חדש בעור או לשינוי בנגע קיים, וכמובן אם מקפידים על שגרה קבועה של בדיקות אצל רופא עור. גידולי עור ממאירים נחלקים לשתי קבוצות עיקריות: האחת היא גידולים ממשפחת המלנומה​, והשנייה נקראת נון-מלנומה. על מלנומה תוכלו לקרוא במאמר מה שחשוב לדעת על סרטן עור מלנומה​. שני הגידולים הנפוצים בין סרטני העור שאינם מלנומה, הם מסוג קרצינומה – קרצינומה של תאי הבסיס וקרצינומה של תאי הקשקש. 

קרצינומה היא סוג של סרטן המתפתח אך ורק ברקמות של תאי אפיתל, ולכן נקראת גם סרטן אפיתליאלי. אפיתל היא אחת מרקמות הגוף, המהווה משטח ציפוי לאיברים שונים מצידם החיצוני. רקמות אפיתל קיימות באיברים רבים בגוף, כמו הריאות, מערכת העיכול והעור. שכבת האפידרמיס, השכבה החיצונית של העור, מורכבת מתאי אפיתל. לפיכך, ומכיוון שהעור הוא האיבר בעל השטח הגדול ביותר בגוף, סרטן מסוג קרצינומה מתפתח במרבית המקרים כנגע עורי ונחשב לאחד הנפוצים שבין סוגי סרטן העור (95% מסרטני העור הם למעשה קרצינומה). קרצינומה בעור נראית בדרך כלל כמו נגע ורדרד, לרוב ללא פיגמנטציה, או כנגע שקל לשייכו למחלת עור לא ממארת (כמו פסוריאזיס, למשל) – כך שלעיתים קרובות רק רופא עור מומחה יכול לאבחן קרצינומה של העור כגידול ממאיר ולזהות כי לא מדובר בגידול שפיר, אלא בנגע סרטני המחייב טיפול.

סרטני העור שאינם מלנומה (נון-מלנומה) כוללים בין השאר את שני הסוגים הנפוצים ביותר של גידולי עור: סרטן תאי קשקש Squamous Cell Carcinoma) -SCC ) וסרטן תאי בסיס Carcinoma) (BCC - Basal Cell. שני סוגי סרטן אלה, יחד עם מלנומה, מהווים את שלושת גידולי העור הממאירים השכיחים ביותר בישראל ובעולם כולו. במאמר זה נעסוק בסרטן עור שאינו מלנומה, ובעיקר בשני הסוגים העיקריים של סרטן עור קרצינומה – SCC ו-BCC. 

על סוג נוסף ונדיר יותר של סרטן עור קרצינומה, Merkel Cell Carcinoma, תוכלו לקרוא בהרחבה במאמר סרטן של תאי מרקל (MCC)​. בנוסף קיימים סוגים אחרים של סרטן העור שאינם קרצינומה, כגון לימפומה של העור וסרקומה ע"ש קפושי.

תאי הבסיס הם אחד משלושת סוגי התאים המרכיבים את שכבת העור החיצונית  (האפידרמיס), ונמצאים בחלקה התחתון של שכבה זו. 

סרטן תאי בסיס Carcinoma) (BCC - Basal Cell הוא סרטן העור הנפוץ ביותר, ומהווה כ-80% ממקרי סרטן העור שאינם מלנומה. סרטן זה מתאפיין בקצב צמיחה איטי, ולרוב אינו מתפשט לאיברים אחרים בגוף. לכן, רוב החולים בסרטן BCC מחלימים מהמחלה, כמובן בכפוף לקבלת טיפול מתאים. למרות שסרטן זה נחשב פחות אלים ממלנומה, בחלק קטן מהמקרים הוא יכול להפוך לסרטן אגרסיבי, וללא טיפול הניתן בזמן הוא עלול להעמיק לשכבות פנימיות של העור, לפגוע ברקמות סמוכות, ובמקרים נדירים מאוד גם לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים. לאחר הסרה כירורגית, בחלק מהמקרים מופיעה הישנות של המחלה לאחר החלמה, כלומר הגידול עלול להופיע שוב באזור שטופל (ולרוב לא במקומות אחרים בגוף). סרטן BCC אומנם אינו מסכן חיים ברוב המקרים, אולם עלול לגרום לנזק אסתטי משמעותי בעור, הניתן למניעה באמצעות טיפול מוקדם.

תאי הקשקש הם סוג נוסף של התאים המרכיבים את שכבת העור החיצונית. התאים הללו נמצאים בחלקה העליון, החיצוני, של שכבת האפידרמיס. תאים אלה נקראים כך כי הם מייצרים קשקשת המורכבת מקרטין – חלבון המופיע בעור, בשיער ובציפורניים.

סרטן תאי קשקש Squamous Cell Carcinoma) -SCC ) הוא הסוג השני בשכיחותו של סרטני עור שהם נון-מלנומה, ומהווה כ-15% ממקרי הנון-מלנומה. בדומה לסרטן של תאי הבסיס, גם סרטן תאי הקשקש ניתן לריפוי מלא כאשר הוא זוכה לטיפול הנכון ובזמן הנכון. לרוב הוא לא הופך לסרטן מפושט, אולם במקרים מסוימים עלול להיות אגרסיבי ולהתפשט כבר בשלב המוקדם לאיברים אחרים. במטופלים מבוגרים ו/או בעלי מערכת חיסון מוחלשת (כגון מושתלי איברים הזקוקים לטיפול מדכא-חיסון לכל חייהם, על מנת להימנע מדחיית האיבר המושתל) – ניתן לרוב לזהות מספר נגעים המאובחנים כ-SCC. במטופלים אלה הנגעים יצמחו בדרך כלל בתדירות גבוהה יותר, ויהיו מאופיינים ברמת אגרסיביות גבוהה, עם סיכון מוגבר להתפתחות גרורות לבלוטות הלימפה בשלבים מוקדמים יותר. חשוב לציין כי בבית חולים בילינסון פועלת מרפאת עור ייעודית למושתלי איברים, שבמסגרתה מבוצעות בדיקות סקר עוריות בתדירות גבוהה במטרה לזהות נגעים כאלה מבעוד מועד. 

סרטן עור של תאי הבסיס  (BCC) וסרטן עור של תאי הקשקש (SCC) מופיעים לרוב באזורים בעור שנחשפו לשמש יותר מאחרים, כגון הפנים, הידיים ואזור המחשוף אצל נשים. יחד עם זאת הם יכולים להתפתח בכל אזור אחר בגוף. גידול BCC עלול להופיע בתצורות שונות על גבי העור: כפצע ורדרד מורם ומבריק, עם כיב שאינו מחלים מעצמו ולפעמים גם מדמם, או ללא כיב; כבליטה שצבעה אפור או ורדרד; או כמעין משטח על גבי העור בגוונים שונים של אדום או בגוון לבן הנראה כמו צלקת. 

גידול מסוג SCC נראה גם הוא כבליטה או ככתם אדום, שבמרכזו קשקש (שכבה לבנה או גלד) או כיב מדמם וקשה-ריפוי. הנגעים הללו מגרדים או כואבים לעיתים, אולם במקרים רבים הם עלולים להישאר לאורך זמן ללא גרימת אי נוחות כלשהי.

הטיפול בגידולים אלה נקבע על פי הסוג המדויק של הגידול, גודלו של הגידול, מיקומו בגוף, כמות הנגעים שעל גבי העור והחלטתו של המטופל. 

• בנגעים שטחיים:

• ניתוח – הטיפול המקובל הוא הסרה של הנגע בניתוח, במטרה לכרות את התאים הסרטניים באופן מלא ולאפשר ריפוי מלא בשיעור של כ-90%. 

• טיפולים אבלטיביים אחרים – במקרים שבהם לא ניתן לבצע הליך כירורגי לכריתת הגידול (למשל, במטופלים מבוגרים מאוד או כאלה עם מחלות רקע), תבוצע הסרה שטחית יותר של הגידול על ידי גילוח וצריבה במחט חשמלית, או על ידי הקפאה בחנקן נוזלי, או בטיפול פוטו-דינמי (טיפול באור) או באמצעות קרני לייזר. חסרונן של שיטות אלו הוא בסיכון גבוה יחסית להישנות המחלה, ביחס לסיכויי ההצלחה הגבוהים של הניתוח הכירורגי הרגיל. 

•​ טיפול טופיקלי – שיטה יעילה נוספת לטיפול בממאירות עורית שטחית, הניתנת במקרים שניתוח אינו מומלץ או לא אפשרי לביצוע, היא מריחת ג'ל עם החומר הפעיל אימיקווימוד Imiquimod)), המעודד את מערכת החיסון של הגוף להילחם בתאים הסרטניים. טיפול נוסף הוא משחה בשם אפודקס (Efudex) – תרופה כימותרפית למריחה שנמצאה כיעילה מאוד בטיפול ב-SCC שטחי. 

• ​בנגעים נרחבים או גדולים יותר:

במקרים מתקדמים אלה לא ניתן לטפל במשחות – והטיפול המוצע הוא לרוב טיפול כירורגי או קרינתי. במקרים אחרים, שבהם לא ניתן לנתח את הגידול וגם לא ניתן להקרינו – תישקל אופציה של טיפול סיסטמי.

הניתוח לכריתת גידולי עור אלה נעשה בגישה של כריתה רגילה או בשיטה ניתוחית הנקראת מוהס Mohs)). בכריתה הסטנדרטית, המנתח מסיר את הגידול יחד עם "שולי ביטחון" של עור בריא בהיקף של מילימטרים בודדים. פצע הניתוח נתפר, והרקמה שנכרתה נשלחת לבדיקה פתולוגית במעבדה כדי לוודא שהשוליים שהוסרו נקיים מתאים סרטניים.

בשיטת מוהס מסיר המנתח את שכבות הגידול זו לאחר זו, ובודק כל שכבה במהלך הניתוח עד להגעה לשכבה ה"נקייה" שבה לא נראים עוד עקבות של תאים ממאירים. רק לאחר קביעה היסטולוגית שכל הגידול הוסר במלואו, מתבצעת סגירה של החתך הניתוחי. 

שיטה זו מתאימה במיוחד להסרת גידולי SCC ו-BCC של העור מאזור הפנים, וכן במקרה שתוצאות הבדיקה הפתולוגית מראות כי הגידול לא הוסר במלואו וכי נדרשת כריתה נוספת של שאריות התאים הסרטניים שנותרו במקום לאחר הניתוח. יתרונה המרכזי של שיטת מוהס הוא בכך שהיא מייתרת את כריתת הרקמה הבריאה, המוסרת ליתר ביטחון סביב הגידול. בכך ניתן לחסוך פגיעה במקומות עדינים כמו השפתיים או העפעף. לפיכך, בשיטה זו נעשה שימוש בעיקר לצורך הסרת גידולים מאזור הפנים.

בבילינסון נצבר ניסיון רב בניתוחים אלה, המתבצעים במחלקה לכירורגיה פלסטית ובמערך אף אוזן גרון בבית החולים. שתי המחלקות הללו עובדות בשיתוף פעולה הדוק ויום יומי עם האונקולוגים ורופאי העור במרכז לגידולי עור במרכז דוידוף. צוותי שתי היחידות מקיימים דיונים וסיעורי מוחות לגבי כל המקרים המצויים בסיכון מוגבר, על מנת לקבל את ההחלטה המיטבית לגבי פתרונות כירורגיים ואסטרטגיות טיפול נוספות. בימים אלה מוקם בבית החולים מרכז ייעודי לניתוחי מוהס עבור גידולי SCC ו-BCC, שיעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם המרכז לגידולי עור ומלנומה במרכז דוידוף לסרטן. 

במקרים מתקדמים יותר, שבהם יש קושי להסיר את הגידול בהצלחה בניתוח, הן בשל מאפייני הגידול (גודלו / מיקומו) והן בשל מצבו של החולה – יופנה המטופל לטיפול קרינתי (רדיותרפיה). קיימים סוגים שונים של קרינה, ביניהם קרינת contact (קרינת פוטונים באנרגיה נמוכה) וקרינת אלקטרונים קלאסית. טיפולי הקרינה מבוצעים במכון הקרינה במרכז דוידוף על ידי צוות מנוסה. הטיפול מותאם אישית למטופל על סמך שקלול של נתונים רבים. 

לעיתים, גם לאחר הסרה כירורגית של הנגע, יהיה צורך במתן טיפול קרינתי לאזור הצלקת מתוך מטרה מניעתית. טיפול זה מוצע למטופלים בעלי סיכון מוגבר יותר להישנות המחלה – בעיקר לגידולים באזור הראש והצוואר מגודל מסוים ומעלה, ובנוכחות של ממצאים היסטולוגיים המעידים על אגרסיביות גבוהה של המחלה. 

הסיכון לפתח סרטן עור BCC או SCC במהלך החיים, נע בין 10% ל-15% לערך. גורמי הסיכון המרכזיים הינם גוון עור בהיר, חשיפת יתר לקרינת UV (קרינת אולטרה סגול) בעיקר בשל שהייה לא מבוקרת לשמש, רקע אישי או משפחתי של תחלואה בסרטן עור, וכן מערכת חיסון מוחלשת הגורמת לדיכוי חיסוני. גורם סיכון נוסף הוא הגיל – במרבית המקרים גידולים אלה מתפתחים אצל אנשים מעל גיל 50. מושתלי איברים, כאמור, מצויים אף הם בסיכון גבוה בשל התרופות שהם מקבלים לדיכוי מערכת החיסון כדי למנוע את דחיית האיבר המושתל. 

לעיתים הקרצינומה של העור מאובחנת בשלב מתקדם יותר, שבו הנגע אינו ניתן לכריתה כירורגית (בשל מיקומו, גודלו או בשל פלישה לרקמות הצמודות לגידול), וגם לא ניתן לבצע טיפול קרינתי בשל מיקום רגיש של הנגע, או בשל העובדה שהמטופל כבר טופל בעבר בקרינה לאזור זה. במקרים אלו יוצע למטופל טיפול סיסטמי (מערכתי):

• במקרה של BCC – הטיפול המוצע כקו ראשון הוא טיפול ביולוגי בשל vismodegib או sonidegib. מטופל בכדורים הנלקחים דרך הפה יום-יום. יעילותם של טיפולים אלה גבוהה מאוד, ובאחוז גבוה של מטופלים הם גורמים לנסיגה מרשימה בגידול עצמו, ולעיתים אף להיעלמותו המלאה. יחד עם זאת, תופעות הלוואי של טיפולים אלה רבות יחסית, ומצריכות ניהול נכון ומדויק של המינונים והמשטר הטיפולי על ידי אונקולוג מנוסה. במידה שהמחלה כבר אינה מגיבה לטיפול הביולוגי, או שתופעות הלוואי חמורות מדי, טיפול הקו השני יהיה באימונותרפיה – טיפול המעודד את מערכת החיסון של הגוף להילחם בתאים הממאירים. תרופות אימונותרפיות מסוימות הראו יעילות טובה מאוד בטיפול בסרטן עור BCC.

• ​​במקרה של SCC – הטיפול המוצע כקו ראשון הינו אימונותרפיה מסוג מעכבי PD-1. לעומת האופציות הטיפוליות הישנות יותר (כימותרפיה) – כאן מדובר בתרופה עם מיעוט תופעות לוואי ויעילות גבוהה מאוד. בכ-15% מהמטופלים תהיה נסיגה מלאה של הנגע והחלמה מהמחלה, ובכ-45% נוספים צפויה הקטנה משמעותית בגודל הגידול והקלה על הסימפטומים. 

חשוב לדעת כי במרכז דוידוף ובבית החולים בילינסון מתקיימים כל העת מספר מחקרים פעילים, הבודקים את יעילותן של תרופות מחקריות חדשות, ובמקביל לכך מתעדכן הצוות באופן שוטף בתוצאות מחקרים בינלאומיים – כך שהטיפול המוצע יהיה תמיד העדכני והמתקדם ביותר. 

אנשים הנמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות סרטן העור צריכים לבצע בדיקות עצמאיות בתדירות גבוהה ולהיבדק באופן תדיר אצל רופא עור. בבדיקות שגרתיות אלה יבצע הרופא סקירה של כל שטח הגוף באמצעות מכשור לא פולשני, כגון דרמוסקופ, ובכך יוכל לאבחן התפתחות של נגעים ממאירים כבר בשלב הראשוני שלהם. חשוב מאוד להקפיד על שגרת בדיקות של אחת לשנה אצל רופא עור לכלל האוכלוסייה, ופעמיים בשנה לפחות כאשר מדובר באנשים המצויים בקבוצת סיכון להתפתחות של סרטן עור – גילוי ואבחון מוקדמים הם מצילי חיים! 

הטיפול בסרטן העור לסוגיו השונים נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום העור, הסרטן, הדימות, הקרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן שבבית החולים בילינסון מרוכז הטיפול במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ – דרמטולוגים, אונקולוגים, כירורגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים. הטיפול כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.

מרכז דוידוף, המרכז המוביל בארץ לטיפול בסרטן ובחקר הסרטן, מהווה חלק מבית חולים בילינסון – מרכז רפואי מוביל שהוכתר לאחרונה על ידי המגזין הנחשב "ניוזוויק" כאחד מ-200 בתי החולים המובילים בעולם. מרכז דוידוף מאפשר למטופל ולמשפחתו לקבל מעטפת טיפולית רחבה במיוחד, כאשר כל מרכיבי הטיפול זמינים תחת אותה קורת גג. במרכז דוידוף ובבילינסון עומד לרשות המטופלים צוות רב מקצועי של מומחים מהטובים בארץ, בצד מערך תמיכה מקיף ורב תחומי המסייע להתמודדות עם תסמיני המחלה, עם תופעות הלוואי של הטיפולים ועם הצרכים הרגשיים והנפשיים המתעוררים בעקבות המחלה. מסע המטופל במרכז דוידוף ובבילינסון שם דגש על טיפול אישי, כאשר המטופל מצוי תמיד במרכז – הן בהיבט של התאמת תוכנית טיפול אישית והן מבחינת היחס, האמפתיה והשירות למטופל ולמשפחתו. כל משאבי הצוות ממוקדים במטרה עליונה אחת: להאריך חיים, לשפר את איכות החיים ולהקל על החולה ועל בני המשפחה, ככל הניתן ובכל דרך אפשרית.