פנימית

הקדמה

מחלת ההשמנה הגיעה למימדים של מגיפה עולמית. דו"ח מ2002 מדגים כי ברוב מדינות אירופה יחס ההשמנה גברים נשים עומד על 2:1 . על פי מידע מעודכן מסקר מב"ת  19.9% מהגברים ו-25.8% מהנשים בישראל מוגדרים כשמנים קליניים, כאשר המגזר השמן במדינה הן נשים עם השכלה בסיסית ממוצא ערבי (1). לאחרונה נמצא ב 2 מחקרים גדולים  כי נשים במזרח התיכון הינן בעלות היקף המותניים הגדול בעולם. בישראל על פי הערכות שונות ל 40% מהנשים יש היקף מותניים שווה או מעל 88 ס"מ המכליל אותן בקבוצת הסיכון להתפתחות גורמי סיכון ותחלואת לב וכלי דם. זאת לעומת 30% מהגברים עם היקף מותניים השווה או מעל 102 ס"מ.

מאמר זה, אם כן, בא להדגיש את בעיתיות ההשמנה הנשית מתוך מטרה לקדם ולשפר את הידע ולפיכך ההתייחסות למחלה נפוצה זו.

הערכת השמנה

הערכת מידת ההשמנה מבוצעת בצורה פשוטה ביותר על ידי מדד יחיד. זהו מדד מאסת הגוף, BMI) –( BODY MASS INDEX. מדד זה נקבע על ידי חישוב מתמטי פשוט: משקל הגוף בק"ג חלקי גובה במטרים בריבוע. BMI של 25 עד 29.9 מעיד על אדם עם עודף משקל. BMI של מעל 30 מעיד על אדם עם השמנה. ערכים  אלו אינם חלוקה חד משמעית בין משקל "בריא" למשקל "לא בריא" אלא מהווים קווים מנחים הנוחים לשימוש בנוסף מדד זה אינו מבדיל בין שומן המצוי באזורים שונים של הגוף – כגון השמנה בטנית, הידועה כגורמת לתחלואה גבוהה יותר מהשמנה באזורים אחרים. היחס שבין BMI לבין כמות השומן שבגוף משתנה בהתאם לגיל ומין. בגופן של נשים תכולת השומן גבוהה יותר מאשר בגופם של גברים בעלי אותו BMI.
 מדד של היקף מותניים  מהווה מדד פשוט נוסף לזיהוי של השמנה בטנית. מדד היקף המותניים נמדד בקו הרוחב המצוי באמצע המרחק שבין הצלע התחתונה לעצמות האגן. היקף מותניים של מעל 102 ס"מ בגברים ומעל 88 ס"מ בנשים מעלה את הסיכון למרבית המחלות התלויות המשקל. בניגוד ל BMI  קיים קשר ישיר בין היקף המותן לכמות השומן הבטני העמוק ולפיכך מהווה מדד זה כלי טוב יותר להערכת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם. 

איתור נשים בסיכון

תחלואת לב כלי דם וסוכרת העוקבת אחר ההשמנה מצריכה איתור מוקדם של נשים אלו, אולם דווקא כלי הגילוי השגרתיים כגון לוחות הניקוד נכשלים באיתור אוכלוסיית הנשים החולה בהציגם תת ניקוד לעומת החולי הקיים. פרופיל גרומי הסיכון בנשים מבליט את העישון, יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2 כגורמי הסיכון העיקריים לתחלואת לב. בנשים תסמונת מטבולית מהווה סמן מנבא לתחלואת לב חזק יותר מגברים. סמנים אלו בשילוב עם רמה גבוה של CRP עשויים לאתר את הפרטים באוכלוסיה הנשית הנמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה זו.
דיאטה ושינוי אורחות חיים: המפתח לאיבוד משקל ומניעת מחלות
שלושה מחקרים קליניים גדולים הוכיחו את ההשפעה המיטיבה של דיאטה ושינוי אורחות חיים על ירידה במשקל ומניעת עד כ 60% מהתפתחות מקרי סוכרת סוג 2 חדשה  בקרב  נבדקים עם אי סבילות לגלוקוז. המטרה אליה אנו שואפים הנה הפחתה של 5-10% ממשקל הגוף. הפחתה זו הוכיחה הפחתה משמעותית בכל גורמי הסיכון שנזכרו לעייל ולפיכך הציר עליו מבוסס הטיפול המודרני בהשמנה הינו דיאטה ושינויי הרגלי חיים.

דיאטה

הגבלה קלורית והפחתה של 500 עד 1000 קלוריות ליממה וקצב הפחתה של 0.5 עד 1 ק"ג בשבוע הנן ההמלצות הרווחות.דיאטות הרעב ואלו המכילות 800 קק"ל ליממה לא הוכיחו את יעילותן ועדיפותן  לאורך זמן ודורשות השגחה רפואית צמודה.  הפירמידה הקלאסית של 55% פחממות 30% שומן ו 15% חלבון הפחתה בכמות הכולסטרול ו20-30 גרם סיבים עדיין מהווה את השלד להמלצות התזונתיות. הדיאטות האופנתיות המשנות הרכבים אלו לא הוכיחו את יעילותן ועדיפותן לאורך זמן ולוו בתופעות לוואי משמעותיות.
החשיבות בהצלחת הפחתת המשקל היא שימורה לאורך זמן על ידי תמיכה מקצועית וסביבתית.

פעילות גופנית

ההמלצה הנה ל150-200 דקות פעילות גופנית בשבוע מחולקות על פני מרבית ימות השבוע או לחילופין 10,000 צעדים ליממה. החשיבות הנה במשך ובתדירות של הפעילות הגופנית ובשלבים הראשונים פחות בעצימות המאמץ. החשיבות הרבה בביצוע פעילות זו טמונה בשמירה על משקל רקמות הגוף החופשיות משומן וכן בשמירה על הישגי הפחתת המשקל. מחקרים מוכיחים כי שילוב הפעילות הגופנית בהגבלת קלוריות תורם לשמירת הפחתת המשקל לאורך זמן רב בהשוואה להפחתת משקל ללא פעילות גופנית.

תרופות

מקומו של הטיפול התרופתי בטיפול בהשמנה מתבסס בשנים האחרונות ככלי משלים לשינוי הרגלי חיים. התרופה המאושרות לשימוש בארץ : קסניקל מתווה לנבדקים בעלי BMI  שווה או גדול מ 30 ק"ג/מ2 או 27 ק"ג/מ2  בלוית 2 גורמי סיכון. איסוף נתונים מכלל המחקרים  מדגים הפחתה נוספת לשינוי הרגלי חיים של 2.6-4.8 ק"ג  בטיפול תרופתי לאורך שנתיים
(42-43). נתונים אלו ביחד עם המחקרים המוכיחים שיפור בכל גורמי הסיכון ,שמירת הפחתת המשקל לאורך זמן ואחוז גבוה יותר של מטופלים המגיע לערכי מטרה מאשררים את מיקומו המרכזי של הטיפול התרופתי בהשמנה בשילוב עם שינוי הרגלי חיים לאחר מיצוי הטיפול בהגבלה קלורית.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי מתווה לאנשים עם  BMI שווה או מעל 35 בלוית שני גורמי סיכון או BMI שווה או מעל 40. במחקר נרחב שעקב במשך 15 שנה אחר מנותחים, בהשוואה לטיפול המקובל, הוכחה השפעתו המיטיבה על הפחתת תמותה ותחלואה תחת הפחתת משקל. וניתוחים אלו משמשים כיום ככלי הטיפולי היעיל והמוכח ביותר לאנשים עם השמנה חולנית קיצונית כפי שהוגדר לעייל. 

סכום ומסקנות

תופעות הלוואי של ההשמנה על בריאות האדם אינן ניתנות להפרכה. עודף משקל והשמנה הינן מרכיב מרכזי בסינדרום המטבולי וכגורם סיכון בודד המשמעותיות ביותר הגורמות לסוכרת מסוג 2. סוכרת,  המחלה הנפוצה ביותר שהנה תוצאה של מגפת השמנת היתר, תשפיע על אחד מכל שלושה אנשים עוד במאה ה-  21.  נשים הסובלות מהשמנה הינן בסיכון יתר לסוכרת, וסכרת מהווה גורם סיכון משמעותי ללקות במחלת לב כלילית. בנוסף השמנה מעלה את הסיכון לחלות במספר סוגי סרטן כגון סרטן השד לאחר גיל הבלות וסרטן רירית הרחם. עודף משקל והשמנה בנשים קשורים לעליה בתמותה מכלל הסיבות והסיכון לתמותה עולה ככל שמשקל הגוף עולה.
השמנת נשים אינה קשורה רק לנשים בשל העובדה כי משקל עודף או תת משקל בהריון קובע לא במעט את מהלך הבריאות של הילוד הן בנות והן בנים, כך שהשמנה נשית פוגעת ועלולה לתכנת גם את ההשמנה הגברית ובעקבותיה את תחלואת הלב , כלי דם וסוכרת בדורות הבאים.
לאור העובדות הללו מעבר לאחריות האישית של המטופלת לבריאותה יש לשקול מעורבות לאומית בשינוי הרגלי התזונה ובחינוך להרגלי חיים בריאים יותר.