מרכז דוידוף לסרטן

מלנומה​ (Melanoma) היא גידול סרטני, שבמרבית המקרים צומח בעור. מלנומה מתפתחת כתוצאה מצמיחה מואצת של תאי המלנוציטים – התאים היוצרים את הפיגמנט, ובדרך כלל מופיעה על גבי שומה (אולם לעיתים גם צומחת יש מאין). גידול זה יכול להופיע בכל מקום על פני עור הגוף, ובמקרים נדירים יותר גם במקומות לא שכיחים כמו העיניים, ריריות הגוף והציפורניים. 

מלנומה ממאירה של יחידת הציפורן היא סוג נדיר של סרטן עור. מדובר בתת סוג של 

מלנומה של הקצוות (Acral Melanoma), המופיעה לרוב בכפות הידיים והרגליים או תחת הציפורניים. סרטן זה אינו קשור לחשיפה לשמש ונפוץ יותר בקרב בעלי עור כהה. מלנומה של הציפורן עלולה לסכן חיים במיוחד כאשר היא מאובחנת בשלב מתקדם. למרות שהיא נדירה יחסית (1%–3% מכלל המלנומות), מלנומה של הציפורן היא הגידול המסוכן ביותר מבין הגידולים שיכולים לצמוח מתחת לציפורניים. נגע זה משפיע על כל יחידת הציפורן, כולל הציפורן עצמה, האזור שתחת הציפורן והעור שמסביב. מלנומה של הציפורן יכולה להופיע בכל גיל, אך במרבית המקרים היא מאובחנת אצל בני 30 ומעלה, ונדירה בקבוצות הגיל הצעירות יותר.

כאשר מלנומה של הציפורן אינה מטופלת בזמן, היא עלולה לשלוח גרורות דרך מחזור הדם או מערכת הלימפה, ולגרום לגידולים שניוניים (משניים) במקומות אחרים בגוף – כמו במקרה הידוע של זמר הרגאיי בוב מארלי, שמת בגיל 36 בשל מלנומה בציפורן בבוהן רגלו, שלא טופלה בזמן והתפשטה במהירות לכבד ולאיברים נוספים. כאשר המחלה מטופלת בשלב מוקדם, סיכויי ההחלמה גבוהים יחסית, אולם לעיתים מתן הטיפול מתעכב בשל אבחנה מאוחרת או שגויה, שכן לא תמיד קל לשייך את השינויים בציפורן להימצאות של גידול סרטני. כאשר המחלה מתגלית בשלב מאוחר יחסית, הפרוגנוזה אינה טובה במרבית המקרים, והיא תלויה במאפייני הגידול כמו עובי הנגע, ההתכייבות שלו ומעורבות בלוטות הלימפה. לפיכך קשה לדבר על סיכויים ברורים לריפוי, וההערכה היא כי אחוזי השרידות עם מלנומה של ציפורן נעים בין 16% לבין 80%. מכיוון שמלנומה של הציפורן היא מחלה מסכנת חיים, חשוב מאוד להקפיד על בדיקות עצמיות קבועות ועל ייעוץ אצל רופא עור מומחה בכל מקרה שבו מתעורר חשד.

הסימן הראשון למלנומה של הציפורן הוא הופעתו של פס חום או שחור לאורכה של הציפורן.   זוהי מעין רצועה פיגמנטית המתחילה משורש הציפורן, מתקדמת יחד עם כיוון צמיחתה של הציפורן ומתרחבת עם הזמן. עם הזמן, פס אורכי זה יכול לשנות את צבעו לגוונים נוספים כגון אפור, כחול וגם לבן. רוחבו של הפס יכול לנוע ממילימטר אחד ועד לסנטימטר אחד, ולעיתים אף יותר. במרבית המקרים, צבעו של הפס אינו אחיד, ולעיתים הוא כולל כמה גוונים כהים, אולם חשוב לדעת שהופעת פס אחיד בצבעו אינה שוללת אבחנה של מלנומה ממאירה בציפורן. כאשר הפיגמנט הכהה מופיע בקפל עור מחוץ לציפורן, זהו סימן מחשיד לקיומו של גידול ממאיר בציפורן. מצב זה נקרא "סימן האצ'ינסון" והוא מתייחס להרחבת הפיגמנט מהציפורן עצמה לעור שמסביבה.

בשלב מתקדם יותר, מלנומה של הציפורן מאופיינת לא רק בפס האורכי ההולך ומתרחב, אלא בהתפתחות של גוש תחת הציפורן, שצומח בקצב מואץ וגורם להתרוממות הציפורן ואף להתפקעותה. לעיתים נגע זה מדמם או מפריש, ובכל מקרה מדובר בממצא שאינו חולף מאליו.

 

מלנומה של הציפורן מחקה לעיתים מצבים אחרים של נגע שפיר, ויכולה להיראות כמו נקודת חן של הציפורן או כזיהום פטרייתי של הציפורן. ההתייצגות הלא-טיפוסית שלה הופכת את האבחנה של מחלה זו למורכבת ביחס למלנומה של העור, שקל יחסית לזהותה. אבחנה מוקדמת ומדויקת, וטיפול נכון המותאם בעקבותיה, הם אתגר משמעותי שעשוי להיות ההבדל שבין חיים ומוות.

לא כל הופעה של פס כהה לאורך הציפורן – תופעה הנקראת מלנוניכיה – מהווה סימן להתפתחות מלנומה ממאירה של הציפורן. להופעה של פס כזה יכולים להיות גם גורמים שפירים – למשל, שומה שפירה תחת הציפורן (לנטיגו / נבוס), או פעילות יתר של התאים המלנוציטים (תאי פיגמנט), המצויים בבסיס שורש הציפורן, וזאת מסיבה כלשהי שאינה קשורה להתפתחות ממאירה.

לרוב, שומות רגילות שנמצאות בשורש הציפורן אינן מהוות גורם סיכון להתפתחות מלנומה של הציפורן. כפי שמופיעה שומה רגילה בעור, היא עלולה להופיע גם בשורש הציפורן ולהתבטא באותו פס כהה. 

אצל אנשים כהי עור, בעיקר בגיל המבוגר (70 ומעלה), ניתן לראות במקרים רבים פסים כהים על גבי ציפורן אחת או יותר. פסים אלה אצל שחומי עור מהווים כמעט תמיד ממצא שפיר ואינם מעידים על בעיה כלשהי. אולם, כאשר פסים כאלה מופיעים אצל אנשים בעלי עור בהיר, או שמדובר בציפורן אחת ולא במספר ציפורניים, והפס משתנה עם הזמן – זהו ממצא שצריך לעורר חשד ויש לבררו בבדיקה אצל רופא עור.

להבדיל ממלנומה של העור – במלנומה של הציפורן לא נמצא כל קשר בין חשיפה לשמש לבין הופעת המחלה. הגורמים להתפתחות מלנוניכיה הם לרוב פעילות עודפת של תאי הפיגמנט (התאים המלנוציטים) בשכבת העור שמתחת הציפורן. פעילות היתר של תאי הפיגמנט נובעת לרוב מחיכוך או מגירוי ממושך, המופעלים על שורש הציפורן מסיבות שונות. הדבר יכול להתרחש מטראומה משמעותית או מטראומות קלות שחוזרות על עצמן באזור שורש הציפורן, כמו חיכוך, שפשוף קבוע או לחץ מתמשך המופעל מסיבה כלשהי על קפל העור הסמוך לבסיס הציפורן. במצבים אלו, התאים המלנוציטים מגיבים לגירוי הממושך על ידי הפרשה מוגברת של פיגמנט המלנין – אותו צבען, המעניק לעור את צבעו. 

הפעלה עודפת זו של הפרשת הפיגמנט עלולה, במקרים מסוימים, לגרום לשיבוש הבקרה התקינה על התחלקות התאים, ולהפוך לגידול ממאיר – מלנומה של הציפורן. לעיתים, פעילות היתר של תאי המלנוציטים מתרחשת ללא סיבה ברורה.

בכל במקרה של הימצאות שומה תחת הציפורן, או הופעת פס פיגמנטרי לאורך הציפורן, או גוש שגורם להרמת הציפורן, חשוב לברר את אופיו של הממצא באמצעות בדיקה אצל רופא עור המנוסה בתחום זה. במקרה שמתעורר חשד, הרופא ימליץ ככל הנראה על נטילת דגימה בביופסיה, שרק לאחריה תיקבע אבחנה סופית.

כאשר מופיע ממצא בצבע כהה על גבי הציפורן, יש לשים לב האם הוא חולף מעצמו או לא. לעיתים קרובות מופיעה "ציפורן שחורה" שנגרמת מטראומה, בשל מכה באצבע הרגל או לחץ קבוע המופעל על הציפורן (דבר אופייני, למשל, לרצי מרתון). "ציפורן שחורה" הנגרמת מסיבות אלו מבריאה לרוב ללא טיפול, אולם במקרה שהציפורן ממשיכה לצמוח לאורך זמן עם אותו גוון כהה, יש לאבחן האם מדובר בתסמינים שנובעים מסיבה אחרת, כמו התפתחות של גידול ממאיר מתחת לציפורן. מלנומה של הציפורן ניתנת לרוב לזיהוי על ידי "סימן האצ'ינסון" – פיגמנט חום/שחור בציפורן המתפשט לכיוון העור שסביב הציפורן; זאת בעוד שהצבע הכהה ב"ציפורן שחורה" לרוב אינו מתרחב לקפלי העור הצדדיים. 

למרות הסימנים שתיארנו כאן, קשה מאוד לזהות באופן עצמאי מלנומה של הציפורן. לכן, בכל מקרה שבו יש חשש לשינוי חריג בציפורן, חשוב לפנות באופן מיידי לבדיקה אצל רופא עור. הרופא יבצע בדיקה יסודית של הציפורן הפגועה והרקמות שמסביבה, בין השאר באמצעות דרמוסקופ – מכשיר לבדיקה לא פולשנית של העור, המאפשר לרופא לזהות מאפיינים מרכזיים שיכולים להעיד על מלנומה של הציפורן. באמצעות הדרמוסקופ ניתן להבחין בקלות בין טראומה או דימום מתחת לציפורן, לבין נגע פיגמנטרי החשוד למלנומה של מיטת הציפורן. בכל מקרה של נגע פיגמנטרי חשוד בבדיקה דרמוסקופית – אבחנה סופית תתקבל רק לאחר ביצוע ביופסיה, שבמהלכה תילקח דגימה ממיטת הציפורן ותישלח לבדיקת מעבדה. בניתוח הביופסיה המנתח ירים את הציפורן על צידה וייטול דגימה מהגידול. לרוב תישאר צלקת באזור זה, וצמיחת הציפורן תתעוות. הרופא יקבע את המיקום המדויק של הביופסיה לפי מיקום הפס הכהה על גבי הציפורן. כאשר הביופסיה נלקחת מהמקום המדויק של הגידול, היא תיתן תשובה ברורה לגבי מקור הממצא – האם מדובר בגידול ממאיר, או במצב אחר כמו זיהום או פטרייה הגורמים לשינויים במראה הציפורן. כמו כן, פעולה כירורגית מדויקת בביצוע הביופסיה תגרום לתוצאה קוסמטית טובה יותר מבחינת מראה הציפורן לאחר ההחלמה.  

הטיפול במלנומה של הציפורן עשוי לכלול מרכיבים שונים ביניהם טיפול כירורגי, אימונותרפי וביולוגי. תוכנית הטיפול תותאם רק לאחר אבחנה מדויקת וקביעת שלב המחלה – עד כמה המלנומה העמיקה לשכבת העור הפנימית, מה דרגת הממאירות שלה והאם היא הספיקה להתפשט לאיברים אחרים.

בירור מקיף לשאלות אלה מתבסס על בדיקות נוספות: ביופסיה של בלוטת הזקיף – נטילת דגימה מבלוטת הלימפה הקרובה ביותר לאזור הגידול (בדרך כלל בבית השחי או במפשעה), כדי לדעת האם בלוטות הלימפה נגועות בתאים הסרטניים, ובדיקות דימות CT או PET-CT לאבחון התפשטות המחלה לאיברים מרוחקים.

בכל מקרה שבו מאובחנת מלנומה של הציפורן, יבוצע ניתוח הכולל הסרה של הציפורן וכריתה כירורגית של הגידול. במהלך הניתוח לכריתת הגידול תוסר יחידת הציפורן כולה, בכלל זה "שולי ביטחון" של רקמה בריאה שמסביב לאזור הנגוע. לעיתים, במקרים שבהם עומק החדירה של הגידול הוא משמעותי יותר, ובכדי למנוע את התפשטות המלנומה, אין ברירה אלא לכרות את החלק המרוחק של האצבע (אמפוטציה של פלנגה דיסטלית). 

במקרה שבו מלנומה של הציפורן אובחנה כמחלה מתקדמת – כלומר, כאשר בלוטות הלימפה הסמוכות נמצאו כנגועות, או כשאותרו גרורות במקומות מרוחקים – תוצע תוכנית טיפול רחבה יותר, שתכלול דיסקציה לימפטית או טיפולים סיסטמיים שונים. 

דיסקציה לימפטית היא ניתוח להסרת כל בלוטות הלימפה הנגועות מאותו אזור. הניתוח נעשה תחת הרדמה מלאה ומחייב שלושה עד חמישה ימי אשפוז. טיפולים סיסטמיים (מערכתיים) עשויים לכלול טיפול אימונותרפי (או לעיתים רחוקות יותר – טיפול ביולוגי), לפי החלטת הרופא המטפל.

כל מי שמצוי בקבוצת סיכון לפתח מלנומה, חייב להיות מודע לחשיבות הגילוי המוקדם גם במלנומה של הציפורן. 

גורמי הסיכון המובהקים למלנומה עורית הם חשיפת יתר לקרינת  UV (קרינת אולטרה סגול) – בעיקר בשל חשיפה לא מבוקרת לשמש, רקע אישי או משפחתי של תחלואת מלנומה, ריבוי של שומות על שטח הגוף, גוון עור בהיר, וכן מערכת חיסון מוחלשת. 

למרות שלא הוכח קשר מובהק בין חשיפה לשמש לבין מלנומה של הציפורן, בכדי להפחית את הסיכון לחלות במלנומה של הציפורן רצוי להגן על הציפורניים והעור שמסביבן מפני חשיפה מוגזמת לשמש, ולנסות להימנע מטראומה לציפורניים ולעור שסביבן. הקפדה על כללים אלה עשויה לסייע בצמצום הסיכון לפתח מלנומה של הציפורן, בעיקר בקרב אנשים המצויים בקבוצות הסיכון.

קשר בין התפתחות מלנומה של הציפורן, לבין חשיפה למנורות לייבוש לק ג'ל, טרם הוכח באופן ישיר – אך מצטברות עדויות המצביעות על שינויים ביולוגיים (התפתחות מוטציות ונזקים גנטיים) בתאים אנושיים לאחר חשיפה למייבשי לק UV. במחקר שבוצע בשנת 2023 נמצא כי הקרנה בודדת בת 20 דקות גורמת למוות של 20%–30% מהתאים, וכי שלוש חשיפות רצופות בנות 20 דקות גרמו למוות של 65%–70% מהתאים. עם זאת, יידרש מחקר נוסף בבני אדם כדי לכמת במדויק את הסיכון לסרטן העור של היד באנשים החשופים באופן קבוע למייבשי לק UV.

את הגידולים המופיעים תחת הציפורניים נהוג לחלק לשתי קבוצות: גידולים שאינם מלנוציטריים (שאינם ממקור של תאי המלנוציטים), וגידולים מלנוציטריים (שמקורם בתאים אלו). מלנומה של הציפורן היא גידול ממקור מלנוציטרי. הגידולים שאינם מלנוציטריים הם בעיקר קרצינומה של תאי קשקש (SCC – Squamous Cell Carcinoma) וקרצינומה של תאי בסיס (Basal Cell Carcinoma – BCC). הרחבה בנושא זה ראו במאמר קרצינומה של העור​.

הטיפול במלנומה של הציפורן, כמו בגידולי עור ממאירים אחרים, נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום הסרטן, העור, הדימות, הקרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן שבבית החולים בילינסון מרוכז הטיפול במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ – אונקולוגים, כירורגים, דרמטולוגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים עם מלנומה וסוגים אחרים של גידולי עור. הטיפול הוא כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.​