עיניים
  • ד"ר אודי רייך, השירות לגידולי עיניים, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין.

גידולים של העין: נקודות חן, מלנומה ומה שביניהם

ל-5% מהאוכלוסייה יש נקודת חן בתוך העין עצמה וזו עלולה להתפתח למלנומה סרטנית ממאירה. זיהוי וטיפול מוקדם מעלים את הסיכוי לריפוי ממלנומה של העין ל-95%. הטיפול במלנומה של העין כולל שימוש באמצעי קרינה מיוחד. אם ,חלילה ,שלחה המלנומה גרורות –לאיזורים מרוחקים  מהעין, לא קיים היום טיפול מרפא.

מלנומה של העין הוא הגידול הסרטני השכיח ביותר בתוך העין. טיפול בו בשלביו המוקדמים הוא בעל שיעור ריפוי גבוה. למרבה הצער, רוב האוכלוסייה אינה מבצעת בדיקת סקר שנתית של העין, בדיקה היכולה לאתר גידולים אלה בשלב המוקדם, בו ניתן עדיין להציל את החיים ואת העין. מאמר זה יסקור את האספקטים השונים הקשורים במלנומה תוך מתן דגש על הגילוי המוקדם.

רוב הגידולים בתוך העין אינם גידולים ממאירים מסוג מלנומה אלא  גידולים שפירים. השכיח שבהם הוא נקודת חן של הענביה (Uvea).

נקודות חן של כורואיד (נבוס) - Choroidal Nevus

נגעים אלו מופיעים בתוך העין, מתחת לרשתית, בשכבת הענביה (Uvea) המכילה באופן טבעי תאי פיגמנט רבים. נקודות חן אלו שכיחות מאוד וקיימות ב-10-5% מהאוכלוסייה. מאחר ולא נגרמת הפרעה בראייה, הדרך היחידה לדעת על קיומם היא בבדיקת עיניים בה מבוצעת הרחבת אישונים, אצל רופא העיניים. כמו בנקודות החן בעור, גם נגעים אלו יכולים לעבור התמרה סרטנית, עקב מוטציה, ולהפוך מנקודת חן למלנומה ממאירה. אולם בניגוד לעור, בעין - התמרה זאת אינה קשורה לקרינת השמש. בעור ניתן לראות את השינוי בנקודת החן ובמידת הצורך גם לבצע ביופסיה ולדעת האם מתפתח נגע ממאיר. בעין, לעומת זאת, אין אנו יכולים להבחין בשינוי שחל בנגע היות והוא אינו נראה מבחינה חיצונית. זו אחת הסיבות שבגללן מומלץ לבצע מעקב סדיר בהרחבת אישונים אצל רופא העיניים.

בעיה ייחודית נוספת הקיימת בעין היא חוסר היכולת לקחת ביופסיה מנקודת חן חשודה העשויה לפגוע בשלמות העין ולגרום לירידה בראייה. לכן ההחלטה מתי נקודת חן הופכת לגידול מסוג מלנומה בעין צריכה להיות מבוססת על בדיקות עקיפות ללא ביופסיה. בדיקת רופא עיניים מומחה באונקולוגיה של העין מאפשרת אבחון  מהיר ונכון. הרופא מעריך את רמת הסיכון של הנגעים להפוך לממאירים לפי מיקומם בעין, גודלם, ועל פי מאפייני צילומים לא פולשניים מיוחדים אותם ניתן לבצע. כלי חשוב נוסף העוזר להחליט מתי נגע הופך למלנומה ממש הוא המעקב, אותו חשוב לבצע גם בעזרת צילום של קרקעית העין ובדיקת אולטרסאונד של העין. המעקב אחר נקודת חן בעין הוא לכל החיים ותדירות המעקב נקבעת לפי הסיכון המוערך להתמרה למלנומה ממאירה של העינביה. 

מלנומה של הענביה (Uveal Melanoma)

או  מלנומה של העין נדירה יחסית למלנומה העורית הידועה יותר. זהו גידול סרטני מסוכן. בישראל מאובחנים 80-60 חולים חדשים בכל שנה. רוב הנגעים מתפתחים מנקודות חן ההופכת למלנומה. מלנומה של העין היא גידול נסתר גם כאשר הוא הופך לממאיר. לא רואים אותו כשמביטים בראי ולא מרגישים אותו ברוב המקרים. גם כאשר המלנומה גורמת להפרעה בראייה הפרעה זו תהייה עדינה ולא דרמטית, ולא תעורר את חשדו של החולה. אצל רובנו כאשר רואים טוב בעין אחת לא תמיד שמים לב להפרעה בראייה בעין השנייה. תסמיני המחלה עשויים לכלול הבזקי אור וצל מול שדה הראייה.

מחקרים אפידימיולוגים גדולים (COMS), הוכיחו כי לגודל הגידול חשיבות מכרעת בניבוי הריפוי, ולכן הגידולים מחולקים לקטגוריות על פי גודלם: גידול קטן, בינוני וגדול. מלנומה של העין מסוגלת לשלוח גרורות לחלקי הגוף השונים דרך זרם הדם. הסיכוי לשליחת גרורה קשור באופן ישיר גם לגודל הגידול ולכן האבחון המוקדם הוא חיוני. אם המלנומה שלחה גרורות, סיכויי הריפוי נמוכים מאד. לכן, המטרה העיקרית היא לטפל במלונומה בטרם זו הספיקה לשלוח גרורות, אז סיכויי הריפוי גבוהים ועומדים על 95-70% ריפוי.

שלב קריטי לפני תחילת כל טיפול הוא  בירור חומרת המחלה - גודל הגידול המקורי והאם קיים פיזור מחוץ לעין. לצורך כך יש לבצע בדיקות דם, בדיקות סונר של הכבד ולעיתים גם בדיקתPET  CT. לא ניתן לקבוע את סוג הטיפול הדרוש ללא תשובה על שאלה מהותית זו.

הטיפול בגידול נגזר מגודל הגידול וממיקומו. בגידולים קטנים עד בינוניים ניתן לטפל בקרינה מקרוב (ברכיתרפיה). יתרון השיטה בדיוק הרב של הקרינה. לא נגרם נזק פרט לאזור ספציפי בעין בו נמצא הגידול. אין נזק לעור, אין נשירת שיער וכיו"ב. בשיטה זו מושתל באופן זמני דיסק קטן מתכתי הקרוי "פלאק" (בערך בגודל של מטבע של שקל), המצופה בחומר רדיואקטיבי. שתל זה מוצמד לעין בניתוח ומונח באופן מדוייק מעל אזור הגידול בצידה החיצוני של העין. הקרינה מהפלאק מופנית לתוך העין בלבד והורגת את התאים הסרטניים ביעילות גבוהה מאד. יש לחשב מראש בכל מקרה פרטנית את מספר השעות המדויק בו הפלאק ישהה על העין. הפלאק מוסר בניתוח שני בתום פרק הזמן שחושב (בדרך כלל בין 4-2 ימים).

קיימים שני סוגי פלאקים עיקריים. פלאק המכיל רוטיניום (Ruthenium -106) נמצא בשימוש במרכז רפואי רבין. הפלאק עדין מאוד ונוח להכניסו על העין. לשימוש ברוטיניום יתרון גדול היות והקרינה הנפלטת ממנו ממוקדת מאד (קרינת בטא היעילה מאד לטיפול במרחקים קצרים) ולכן שומרת במידה רבה יותר על העין ועל הראייה. חסרונו של הרוטיניום הוא במחירו הגבוה ומסיבה זו ניתן להשיגו רק במרכזים רפואיים בודדים המשקיעים ברכישתו. יתרונות נוספים לפלאק הרוטיניום, שאינו מצריך בידוד החולה בעת שהותו בבית החולים, מאפשר טיפול בנשים הרות ובתינוקות בבטחה.

הסוג השני - פלאק המכיל יוד רדיואקטיבי פולט קרינת גאמא GAMA. הקרינה ממוקדת פחות ומתפשטת על פני שטח רחב יותר. מסיבה זו הנזק הנגרם לרקמות העין הסמוכות לגידול גדול יותר וסיבוכי הקרינה לעין גדולים יותר, דבר המשפיע לרעה על הראייה באופן בלתי הפיך לאחר הטיפול. חיסרון נוסף של היוד הוא הצורך בבידוד המטופל מהסביבה והצורך בשימוש בחלוקי עופרת.

הטיפול בפלאק בשיטת הברכיתרפיה יעיל מאד וההצלחה עומדת על 95-80% בגידולים קטנים ובינוניים. הקרינה הורגת את תאי הגידול המתחלקים והגידול מוחלף ברקמת צלקת. במקרים בהם אובחן גידול גדול מדי לטיפול בברכיתרפיה יש להסיר את העין עם הגידול (אנוקלאציה). ניתוח זה נועד למנוע פיזור של תאים סרטניים למחזור הדם ולהביא לריפוי. לאחר ניתוח אנוקליאציה נוצר חלל גדול בארובת העין אותו יש לשחזר באותו הניתוח עצמו על ידי השתלת כדור לתוך הארובה הממלא את הנפח החסר. כך משיגים תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. על גבי השתל הכדורי מונחת עדשת מגע עבה חיצונית בעלת מבנה של עין (פרוטזה) הנבנית ביד אומן בהתאמה למראה העין הבריאה. השילוב של שתל כדורי פנימי ופרוטזה חיצונית מאפשר שיקום קוסמטי מעולה של העין האבודה. ברוב המקרים לא ניתן להבחין כלל כי מדובר בעין תותבת. האספקט הקוסמטי והפסיכולוגי חשובים מאד בשיקום החולים שאיבדו עין על רקע מלנומה.

בעבר היו מרכזים שנמנעו מהשתלת כדור פנימי לעומק הארובה בשל החשש לאובדן יכולת המעקב הטובה אחר חזרת הגידול. חולים אלו סבלו ממראה קוסמטי פגום בהשוואה לחולים בהם הושתל כדור. גישה זו אינה מקובלת היום בעולם ומתעלמת לחלוטין מאמצעי ההדמיה שהתפתחו והשתפרו מאד. בבית חולים בילינסון כמו ברוב המרכזים בעולם אנו נוהגים להשתיל כדור בכל חולה על מנת לשפר גם את התוצאות הקוסמטיות - אספקט חשוב מאד בשיקום החולה.

לסיכום:

נקודת חן בעין היא ממצא שכיח היכול להתפתח לעיתים נדירות למלנומה ממאירה של העין . מלנומה של העין היא גידול מסוכן אשר המטופל אינו מרגיש בו עד לשלב מאוחר. בדיקת עיניים תקופתית שגרתית היא הדרך הטובה ביותר והיחידה לגלות מלנומה בשלב המוקדם. האבחנה של מלנומה נעשית באמצעים לא פולשניים ע"י רופא עיניים אונקולוג בעל הכשרה מיוחדת. הטיפול במלנומה של העין יעיל מאד כל עוד לא שלח הגידול גרורות מרוחקות. הטיפול כולל שימוש בפלאק רדיואקטיבי. הטיפול יעיל מאד בשימור העין, הראייה והחיים. במקרים בהם התפתחו גרורות הסיכוי לריפוי נמוך.

כל מטופל חייב לשאול מספר שאלות חשובות לפני בחירת הגורם המטפל:

מה ההכשרה של הרופא המטפל?
האם בוצע בירור מלא לפני בחירת סוג הטיפול?
האם סוג הפלאק הרדיואקטיבי שנבחר הוא המתאים ביותר למקרה הנדון?
האם ניתן לטפל בפלאק בצורה בטוחה או שהטיפול המתאים ביותר הוא הוצאת העין ?
מה סיכויי השיקום הקוסמטי במידה ויש צורך לוותר על העין ?
מהו המעקב לאחר הטיפול ומי מבצע אותו ?