על פי דרישת הרופא המטפל שלך התבקשנו לבצע אחת מהבדיקות הבאות – טומוגרפיה ממוחשבת, אנגיוגרפיה, IVP, ועוד, המחייבים הזרקת חומר ניגודי לתוך הוריד, תמיסה המכילה יוד אשר בעזרתה ניתן לאבחן מחלות בחלקים שונים של הגוף.
לפני הזרקת חומר י ניגודי את/ה חייב/ת להיות מודע/ת לסיכונים הקשורים להזרקת חומר ניגוד (יוד).
בזמן ששריקת החומר הניגודי התוך ורידי יתכן שתרגיש/י הופעה של חום בכל הגוף וטעם מתכתי בפה. לעיתים ישנה תחושה של בחילה ולעיתים אף הקאה. נבדקים אחרים מפתחים לפעמים תגובה אלרגית ועלולים לפתח גירוי בעור (אורטיקריה). תופעת לואי זו נעלמת בדרך כלל מעצמה או אחרי טיפול תרופתי של אנטי היסטמינים. כל התופעות הנ"ל נדירות. באופן נדיר נבדק אחד מתוך כל 5000 עלול לפתח קשיי נשימה (קוצר נשימה), או נפיחות בפנים. מיד עם הופעת התגובות המצוינות מקבל המטופל תרופות במקום.
האפשרות הנדירה ביותר היא שמתוך למעלה מ 50.000 נבדקים עלול אחד מהם לפתח תגובה אלרגית קשה ובלתי צפויה היכולה להסתיים במוות. אפשרות זו מאוד נדירה ואין אפשרות לחזות אותה מראש.
למרות הכול, חומר ניגוד תוך ורידי נסבל על ידי הרוב המכריע של הנבדקים ללא תופעות לוואי.
ברור שמגידה ואינך מודע לתופעות הלוויעי עקב רגשיות ידועה או במדיה והנך סובל מאסטמה ועוד מחלות עליך לדווח לצוות הבודק.
נא להשיב על השאלות הבאות:
א. האם הנך רגיש/ה לתרופה מסוימת, חמאכלים או יוד אשר בהם משתמשים בבדיקות רנגטגן? לא כן פרט/י_________________________________________
ב. האם הנך סובל/ת מאסטמה או מבעיות נשימתיות אחרות?
לא כן פרט/י סוגי התרופות _______________________________
ג. האם הנך סובל/ת מסוכרת? לא כן האם מקבל/ת אינסולין או תרופות דרך הפה __________________________________________________
ד. האם הנך סובל/ת ממחלת לב ? לא כן פרט/י סוגי תרופות ______________________________________________________
ה. האם הנך סובל/ת ממחלת כליות ? לא כן _______________________
ו. האם עברת ניתוח בבלוטת המגן? לא כן ________________________
ז. האם קבלת טיפול ביוד למחלת בלוטת המגן? לא כן _______________
אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזה כי תשובותי הינן נכונות ומלאו וכי הבנתי את המידע הכלול בטופס זה וכי בהתבסס על המידע האמור אני מסכים/ה לביצוע הבדיקה.
תאריך ______________ שם החולה ____________________________ חתימת החולה/ אפוטרופוס __________________________
חתימת הרופא הבודק________________ עם הזרקה____________ בלי
עם שתייה______________ כמה_____________ בלי
