מרכז דוידוף לסרטן

מלנומה​ (Melanoma) היא גידול מואץ של תאי המלנוציטים בעור (התאים היוצרים את הפיגמנט). זהו גידול סרטני שבמרבית המקרים צומח בעור, יכול להופיע בכל מקום בגוף ובדרך כלל מתפתח על גבי שומה (לעיתים הוא גם מופיע יש מאין). בקרב נשים, המקום השכיח יותר להופעת מלנומה הוא עור השוקיים ואזור המחשוף, ואילו בגברים נפוץ יותר למצוא מלנומה באזור הקרקפת, הצוואר והגב. במקרים נדירים יותר, מלנומה יכולה להופיע גם באיברים אחרים כמו בעין, בריריות הגוף השונות ובציפורניים. 

במרבית מקרי המלנומה הגידול מופיע על פני העור, אולם במקרים נדירים יותר מלנומות יכולות להתפתח גם ברקמות אחרות – אחת מהן היא גלגל העין. פחות מ- 1% מכלל המלנומות הן ממקור עיני.

מלנומה של העין (Ocular Melanoma) היא סוג נדיר של סרטן ממשפחת המלנומה, והגידול הסרטני השכיח ביותר בתוך העין. מלנומה של העין כוללת למעשה שלוש מחלות שונות, המתפתחות במקומות שונים בעין:

• מלנומה של הענבייה (Uveal Melanoma / Chorioidal Melanoma) : מלנומה תוך עינית, מתפתחת בחלק הפנימי הנסתר של העין, ואינה ניתנת לגילוי ללא מכשור מתאים. זהו הסוג הנפוץ ביותר של מלנומה בעין. 

• מלנומה של הלחמית (Conjunctival Melanoma) – סוג נדיר של המחלה, מופיעה על פני שטח העין (ה"לבן של העין") או בחלק הפנימי של העפעפיים.

• מלנומה של עור העפעפיים (Eyelid Melanoma) – מופיעה בחלק העורי, החיצוני, של העפעף. נחשבת לנדירה מאוד, בעלת מאפיינים זהים למלנומה עורית במקומות אחרים בגוף.

לא, מרבית הגידולים המתפתחים בתוך העין אינם גידולים ממאירים מסוג מלנומה, אלא גידולים שפירים (לא סרטניים). השכיח שבין גידולים שפירים אלה הוא נקודת חן של  

הענבייה (Uvea), הנפוצה בכ-5% עד 10% מהאוכלוסייה. מרבית הנגעים האלה נשארים שפירים ולא משתנים. עם זאת, מיעוט קטן מאוד מהם עשוי להפוך למלנומה. במקרה של אבחון נקודת חן כזאת, חשוב לבצע מעקב אצל רופא עיניים כדי לזהות מצב שבו נקודת החן השפירה עוברת שינוי ומתפתחת לכדי גידול ממאיר.

כאמור, לחלק קטן מהאוכלוסייה יש נקודת חן בתוך העין עצמה, וזו עלולה להתפתח למלנומה סרטנית ממאירה. נגעים אלו נקראים Choroidal Nevi והם מופיעים בתוך העין, מתחת לרשתית, בשכבת הענבייה המכילה באופן טבעי תאי פיגמנט. נגעים אלה אינם גורמים להפרעה כלשהי בראייה, ולפיכך הדרך היחידה לדעת על קיומם היא בבדיקת עיניים הכוללת הרחבת אישונים. כמו בנקודות החן בעור, גם נגעים אלו יכולים לעבור התמרה סרטנית עקב מוטציה, ולהפוך מנקודת חן למלנומה ממאירה. אולם בניגוד לעור, כאשר מדובר בעין, התמרה זאת אינה קשורה לחשיפה לקרינת השמש. 

מלנומה של הענבייה (Uveal Melanoma) או (chorioidal melanoma) היא סוג נדיר יחסית של מלנומה, ושכיחה הרבה פחות בהשוואה למלנומה העורית. עם זאת, היא מהווה את הסוג הנפוץ ביותר של מלנומה בעין. זהו גידול סרטני מסוכן, שבשלב מתקדם עלול לשלוח גרורות לחלקי הגוף השונים דרך מחזור הדם. בממוצע, מאובחנים בישראל מדי שנה כ-30 עד 40 חולים חדשים עם מלנומה של הענבייה, רובם בעשור החמישי והשישי לחיים (גיל ממוצע 55). בצעירים ובעיקר בילדים, מחלה זו נחשבת נדירה ביותר (מקרים בודדים בעולם). מדובר בגידול "טריקי", שכן מלנומה של הענבייה נסתרת מן העין גם כאשר הנגע הופך לממאיר. כלומר, אי אפשר לראות את הנגע כאשר מביטים בראי, ובמרבית המקרים גם לא חשים בקיומו. לרוב לא נגרמת הפרעה כלשהי בראייה, וגם כאשר המלנומה גורמת ללחץ או לעיוות של עצב הראייה, לעיתים יופיעו סימפטומים שאינם מחשידים בהכרח כגון הפרעה חדשה בשדה הראייה, עיוותי ראייה או הבזקי אור. 

ברוב המקרים לא קיימים תסמינים כלשהם, כך שהסיכוי הסביר לגילוי המחלה הוא בבדיקת עיניים שגרתית. במקרה שמופיעים תסמינים הם יכולים לכלול הפרעות בראייה כמו טשטוש ראייה, שינויי בשדה הראייה והבזקי אור. היעדר תסמינים ברורים הופך את המלנומה של העין למחלה מסוכנת יותר ביחס לסוגים אחרים של מלנומה, שניתן לזהותם ביתר קלות על גבי העור ולפיכך להתחיל בטיפול כבר בשלב מוקדם של המחלה. יש לדעת כי התסמינים למלנומה של הענבייה יכולים להופיע גם במקרה של מחלות עיניים אחרות. אם מבחינים בתסמינים אלו או בחלקם, חשוב להיבדק אצל רופא עיניים כדי לשלול התפתחות של מלנומה בעין.

מכיוון שהמחלה מתגלית לרוב רק בבדיקת עיניים שגרתית, ההמלצה למבוגרים היא להקפיד על בדיקה כזאת אצל רופא העיניים אחת לשנה או לפי המלצת הרופא. אבחון של נקודות חן בעין העלולות להתפתח למלנומה, נעשית בבדיקה הכוללת הרחבת אישונים. בעוד שעל גבי העור ניתן לראות שינוי בנקודת החן, גם בבדיקה עצמית – הרי שבמלנומה של הענבייה המצב שונה, ולפיכך קשה יותר לאבחן את המחלה בשלב מוקדם שלה. בעין לא ניתן להבחין בשינוי שחל בנגע, היות שהוא אינו נראה מבחינה חיצונית. לכן חשוב לבצע מעקב סדיר ובדיקות תדירות אצל רופא העיניים, הכוללות הרחבת אישונים. 

בעיה ייחודית נוספת הקיימת בעין היא אי היכולת לקחת ביופסיה (דגימה) מנקודת חן חשודה, שכן הליך זה עלול לפגוע בשלמות העין ולגרום לירידה בראייה. לכן, ההחלטה מתי אותה נקודת חן על גבי הענבייה היא בעצם גידול מסוג מלנומה, צריכה להיות מבוססת על בדיקות עקיפות ללא ביצוע ביופסיה. בדיקה של רופא עיניים מומחה באונקולוגיה של העין, הנעשית באמצעים לא פולשניים, תאפשר אבחון מהיר ומדויק. בבדיקה זו מעריך הרופא את רמת הסיכון של הנגעים להיות ממאירים, על סמך מיקומם בעין, גודלם ומאפיינים נוספים שלהם, כפי שבאים לידי ביטוי בצילומים לא פולשניים מיוחדים שניתן לבצע כחלק מהאבחנה. לפי החלטת הרופא יכלול התהליך האבחנתי ביצוע בדיקות שונות, ביניהן צילומים של קרקעית העין במצלמה מיוחדת, בדיקת של תוך העין (אופתלמוסקופיה), בדיקת אולטרסאונד של העין במכשיר אולטרסאונד ייחודי לעין, ולעיתים גם בדיקות כגון OCT

(Optical Coherence Tomography) או בדיקת תהודה מגנטית (MRI). במקרים שבבדיקות מיוחדות אלה, נמצא כי לנגע בתוך העין יש מאפיינים מורפולוגיים מתאימים – די בכך כדי לאבחן מלנומה של הענבייה, ללא צורך בלקיחת ביופסיה כדי לאשש את האבחנה. 

קביעת שלב המחלה יכולה לסייע בהבנה לגבי האגרסיביות של הגידול, ובאופן ישיר גם לגבי סיכויי ההחלמה. בכך, הגדרת שלב המחלה משפיעה ישירות על ההחלטה לגבי הטיפול המתאים והיעיל ביותר. מחקרים אפידימיולוגים גדולים הוכיחו כי לגודלו של הנגע יש חשיבות מכרעת בניבוי של סיכויי ההחלמה – במיוחד לאור העובדה שהגודל קשור באופן ישיר לסיכוי שהגידול ישלח גרורות לאיברים אחרים בגוף. לכן, גם את המלנומה של הענבייה נהוג לסווג לקטגוריות על פי גודלו של הנגע: גידול קטן, בינוני וגדול. "שלב המחלה" הוא מונח המתאר את גודלו של הגידול ואת מידת התפשטותו מחוץ למיקומו הראשוני. הדירוג המקובל לשלבי המחלה במלנומה של הענבייה מתבסס על עיקרון דומה לשאר הגידולים, ונקרא דירוג TNM:

T -מתבסס על קטגוריות ה"גודל" השונות, המודדות את גובה הגידול ואת קוטרו. בנוסף, נלקחת בחשבון מעורבות של מבנים ספציפיים בעין. 

קיימות ארבע דרגות, 1–4, לתיאור גודלו של הגידול ומידת התפשטותו: T1 הוא גידול קטן ומקומי, ואילו T4 הוא גידול גדול (גובה מעל 1.5 ס"מ והיקף שעולה על 1.8 ס"מ) שהתפשט לאיברים סמוכים. 

N - מתאר את מידת התפשטות הגידול לבלוטות הלימפה.

N0 מתאר מצב שבו אין בלוטות לימפה נגועות, ו-N1 משמעותו שתאים סרטניים התפשטו לבלוטות הלימפה. במלנומה של הענבייה – מעורבות של בלוטות לימפה, גם אם הן אזוריות וקרובות לעין, משמעותה מחלה גרורתית, ושלב המחלה יהיה שלב 4. 

M - מתאר את מידת התפשטות הגידול לאיברים אחרים בגוף (סרטן גרורתי / שניוני).

קיימות שתי דרגות: M0 מתאר מצב שבו לא נמצאו גרורות, וM1- מתאר מחלה גרורתית שהתפשטה לאיברים נוספים. התנהגות ביולוגית ייחודית למלנומה של הענבייה היא נטייתה לשלוח גרורות דווקא לכבד בשלב ראשון.

שלב קריטי לפני תחילת הטיפול הוא בירור שלב המחלה, כלומר מהו גודלו של הגידול המקורי והאם קיים פיזור של תאים סרטניים מחוץ לעין. לצורך כך מבוצעות בדיקות שונות ביניהן בדיקות דם, בדיקות סונר של הכבד ולעיתים גם בדיקת סי-טי כל גופי. 

הטיפול במלנומה של הענבייה נגזר אם כן מגודלו של הגידול וממיקומו. כאשר הנגע הוא בגודל קטן עד בינוני, ניתן לטפל בו, באחוזי הצלחה גבוהים, באמצעות שיטה מיוחדת של קרינה מקרוב, הנקראת ברכיתרפיה. במידה שהגידול גדול יותר, וקרינה מקרוב אינה מספקת, יש אפשרות לקרינה אחרת מסוג קרינה סטריאוטקטית. כאשר הגידול גדול מדי לטיפול בקרינה, נדרש ניתוח לכריתת גלגל העין, הכרוך מן הסתם באובדן ראייה בעין אחת אולם עשוי להביא לריפוי מלא. במקרה של מחלה מתקדמת, כאשר המלנומה הספיקה לשלוח גרורות לאזורים מרוחקים מהעין, לא קיים טיפול מרפא, והטיפול הניתן לחולים אלו מטרתו לנסות ולשפר את איכות חייהם של המטופלים ולהאריך חיים ככל הניתן.

ברכיתרפיה (Brachytherapy) היא שיטה לטיפול קרינתי (רדיותרפי), שבה ניתנת קרינה ממוקדת ועוצמתית בדיוק לאזור הנדרש. שיטה זו מאפשרת להתקרב לאזור הגידול באמצעות מקור קרינה פנימי המוחדר אל הגוף, בכדי למקד את הקרינה במקום המדויק, למנוע פיזור קרינתי ולהפחית משמעותית את הנזק לרקמות הבריאות שמסביב. בזכות הברכיתרפיה, וההתקדמות הטכנולוגית שנעשתה בשנים האחרונות, ניתן להגדיל את מנות הקרינה הטיפוליות לעומת מנות הקרינה שניתנו בעבר – וכך גם לשפר באופן ניכר, לעיתים קריטי, את היכולת לשלוט בסרטן ולמקסם את סיכויי ההחלמה. לצד יעילות הטיפול, שיטה זו מקטינה את הסיכון לסיבוכים, לנזקים משניים ולתופעות לוואי ארוכות טווח בהשוואה לטיפולי קרינה רגילים, דבר המשפר מאוד את איכות חייהם של המטופלים. בכך, הברכיתרפיה משתלבת בגישה הרווחת כיום בקרב המומחים לגבי הטיפול בסרטן – לעשות כל מאמץ כדי לטפל באזור מוגדר, ולחסוך ככל הניתן במתן טיפול קרינתי נרחב.

בטיפול זה מושתל בעין, באופן זמני, דיסק מתכתי קטן, שקוטרו כמטבע של שני שקלים עד חמישה שקלים. שתל זה, הנקרא "פלאק", מצופה בחומר רדיואקטיבי, והוא מוצמד לעין בניתוח שבמהלכו הוא ממוקם במדויק בצידה החיצוני של העין מעל לאזור הגידול. הפלאק הוא למעשה מקור קרינה פנימי, המאפשר לכוון את הקרינה ממנו ישירות לתוך העין בלבד, ובכך להשמיד את התאים הסרטניים ביעילות גבוהה ביותר. הפלאק משגר קרינה לגידול במשך זמן מוגדר מראש – לרוב בין יומיים לארבעה ימים – ולאחר מכן מסירים אותו מהעין בניתוח נוסף. הקרינה הממוקדת משמידה את התאים הממאירים, ואת מקומו של הגידול תופסת רקמת צלקת. הטיפול במלנומה של הענבייה בשיטה זו נחשב ליעיל מאוד, עם אחוזי הצלחה גבוהים של 80%–95% בגידולים קטנים ובינוניים. עם זאת, כמו בכל טיפול קרינתי, עלולות להיות לטיפול זה תופעות לוואי שחלקן קצרות טווח וחולפות לאחר הטיפול, כמו כאבים בעין, וחלקן יכולות להיות ארוכות טווח כמו נזק לראייה, וזאת כתלות במיקומו הרגיש של הגידול.

כאשר המלנומה של הענבייה היא בגודל שאינו מאפשר טיפול קרינתי, הטיפול הנדרש הוא ניתוח לכריתת גלגל העין (אנוקלאציה), כלומר הסרת העין יחד עם הגידול. זהו ניתוח מציל חיים שמטרתו למנוע את התפשטות התאים הסרטניים ופיזורם לאיברים נוספים דרך מחזור הדם. לאחר ניתוח אנוקלאציה נוצר חלל גדול בארובת העין, וכדי לשמור על מראה העין מבוצע כבר באותו ניתוח הליך משחזר, שבו מושתל לתוך ארובת העין כדור הממלא את הנפח החסר. על גבי השתל הכדורי מונחת עדשת מגע חיצונית עבה, בעלת מבנה של עין –  פרוטזה הנבנית ביד אומן בהתאמה מדויקת למראה העין הבריאה. השילוב של שתל כדורי פנימי ופרוטזה חיצונית, מאפשר שיקום קוסמטי מעולה של העין החסרה, וברוב המקרים לא ניתן כלל להבחין כי מדובר בעין תותבת. להיבט הקוסמטי והפסיכולוגי יש משמעות רבה בשיקום החולים שאיבדו עין על רקע מלנומה. בעבר היו מרכזים שנמנעו מהשתלת כדור פנימי לעומק הארובה, בשל החשש לאובדן יכולת המעקב במקרה של חזרת הגידול. מטופלים אלו סבלו ממראה קוסמטי פגום בהשוואה לחולים שבהם הושתל כדור. גישה זו אינה מקובלת כיום בעולם, והיא לא רלוונטית לנוכח ההתפתחות הגדולה בתחום אמצעי הדימות. במרכז דוידוף ובית חולים בילינסון, כמו במרכזים המובילים בעולם, משתילים כיום  תותב בכל מטופל לאחר ניתוח אנוקלאציה, מתוך הבנה שתוצאות קוסמטיות טובות מהוות מרכיב חשוב ביותר בשיקום החולה לאחר ניתוח זה.

כמו בכל סוגי המלנומה, אבחון מוקדם הוא חיוני ועשוי להיות בפירוש מציל חיים. הטיפול במלנומה של העין יעיל מאוד כל עוד הגידול לא הספיק לשלוח גרורות לאיברים אחרים.

במקרה של מלנומה גרורתית, סיכויי הריפוי נמוכים מאוד. לכן, המטרה העיקרית היא לטפל במלנומה של הענבייה לפני שהיא הופכת לגרורתית. טיפול במחלה בשלביה המוקדמים משיג כאמור שיעור ריפוי גבוה, ואחוזי ההחלמה מגיעים ל-70% עד 95%. מכך משתמע שאבחון הגידול כבר בשלב מוקדם שלו הוא צורך קריטי ומציל חיים.

במקרה של מחלה גרורתית, מלנומה של הענבייה מתפשטת לרוב ראשית לכבד, ובהמשך לשאר האיברים כגון לריאות ולעצמות. במקרה שהסרטן התפשט לכבד בלבד, קיימים טיפולים שונים במטרה לשלוט במחלה, ביניהם ניתוח (במקרה של גרורה אחת או כמה גרורות בודדות), טיפול קרינתי ממוקד לכבד, או טיפולים תרופתיים שונים הכוללים הזרקת חומרים מסוימים ישירות אל הכבד. 

במקרה שמדובר במספר גרורות כבדיות, או שהמחלה התפשטה לאיברים נוספים, הטיפול היחיד שמוצע הוא טיפול מערכתי (סיסטמי) באמצעות אימונותרפיה. התרופות האימונותרפיות הניתנות למלנומה גרורתית (מעכבי PD-1 ומעכבי PD-1 + CTLA4) מעודדות את מערכת החיסון של הגוף להילחם בתאים הממאירים, ובאמצעותן עלו בעשור האחרון שיעורי התגובה וההישרדות של מטופלים עם מלנומה גרורתית ובלתי נתיחה. תרופה אימונותרפית נוספת, ייחודית למלנומה של הענבייה ובעלת מנגנון פעולה מורכב, היא Tebentafusp. יעילותה של תרופה זו הוכחה במחקר רנדומלי גדול כמצליחה להאריך במידת מה את הישרדות המטופלים לעומת טיפול "סטנדרטי" במעכב PD-1 או בכימותרפיה. טיפול זה נכלל בסל התרופות, הוא מצריך אשפוז ואינו נטול תופעות לוואי.

בכל מקרה, חשוב לומר כי במלנומה של הענבייה שהפכה למחלה גרורתית, היצע הטיפולים אינו גדול והפרוגנוזה אינה טובה. בכל מצב כזה מומלץ לשוחח עם הרופא המטפל לגבי מחקרים קליניים וטיפולים ניסיוניים שניתן להשתלב בהם. 

כן, בדומה למלנומה עורית, גם מלנומה של הענבייה עלולה לחזור, לעיתים כעבור זמן רב, ולפיכך נדרש לבצע מעקב תדיר וקפדני בחולים אלה, באמצעות סריקות דימות ובדיקות נוספות על מנת לאתר מבעוד מועד צמיחה מחודשת של הגידול.

עד כאן סקרנו את המלנומה של הענבייה – הסוג הנפוץ ביותר של מלנומה של העין. שני סוגים נדירים יותר של מלנומה של העין הם מלנומה של הלחמית (Conjunctival Melanoma) ומלנומה של עור העפעפיים (Eyelid Melanoma). 

מלנומה של הלחמית מופיעה על פני שטח העין, על גבי הלחמית – אותה רקמה ציפוי העוטפת את לובן העין ואת הצד הפנימי של העפעפיים. זו מחלה נדירה בהרבה בהשוואה למלנומה של הענבייה, ומאובחנים בה בארץ כחמישה מקרים בשנה. מלנומה של הלחמית עלולה להתפשט למקומות אחרים בגוף, אך לרוב מתפשטת קודם לבלוטות הלימפה הקרובות, אלו שלפני האוזן ומתחת ללסת התחתונה. להבדיל ממלנומה של הענבייה, את המלנומה של הלחמית כן ניתן לאבחן באמצעות ביופסיה. הטיפול הוא לרוב הסרה של הגידול בשלמותו וצריבת שולי הגידול באמצעות שיטה הנקראת קריותרפיה (הקפאה), בתוספת טיפול קרינתי בשיטת ברכיתרפיה במטרה למנוע את הישנות המחלה. במקרים הנדירים שבהם המחלה מפושטת מאוד, יש לבצע ניתוח להסרת העין כולה, שבעקבותיו מותאמת פרוטזה בשיטה דומה לזו שתיארנו במאמר זה.

מלנומה של עור העפעפיים היא מחלה נדירה מאוד, עם מקרים ספורים המאובחנים בישראל. זו מחלה בעלת מאפיינים זהים למלנומה עורית במקומות אחרים בגוף, והטיפול בה זהה לזה המשמש לטיפול במלנומה של העור. 

הטיפול במלנומה של העין נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום הסרטן, העיניים, העור, הדימות, הקרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן שבבית החולים בילינסון מרוכז הטיפול במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ –אונקולוגים וכירורגים המומחים ברפואת עיניים, דרמטולוגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים הסובלים ממלנומה של העין כמו גם מסוגי מלנומה אחרים וגידולים ממאירים נוספים של העור. הטיפול הינו כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.