מרכז דוידוף לסרטן

מלנומה של העור Malignant Melanoma of the Skin)) היא גידול ממאיר שבמרבית המקרים אכן מופיע על גבי העור, ולכן גם קל יותר לזהותו בשלב מוקדם ביחס לרבים מסוגי הסרטן האחרים. מלנומה של העור מתפתחת לרוב מתוך שומה קיימת העוברת שינוי, או כנגע חדש הצומח על גבי העור. הגידול נוצר בשל צמיחה בלתי מבוקרת של התאים המלנוציטים – תאי העור האחראים ליצירת הפיגמנט מלנין, המעניק לעור את צבעו.

גידולי מלנומה יכולים להופיע בכל מקום על גבי העור. יחד עם זאת, אצל נשים המקום הנפוץ ביותר להופעת גידולים אלה הוא אזור המחשוף ועור השוקיים, ואילו אצל גברים שכיח יותר למצוא מלנומה באזור הגב, החזה, הקרקפת, הראש והצוואר.

לעיתים נדירות מלנומה אינה מופיעה על גבי העור אלא באיברים אחרים בגוף, כמו בגלגל העין או ברקמות ריריות כדוגמת הפה, האף, פי הטבעת, המעי או על גבי איברי המין.

כמו כן, כאשר מלנומה מאובחנת באיחור או מגיעה לשלב מתקדם, היא עלולה להתפשט דרך כלי הדם ומערכת הלימפה, לשלוח דרכם גרורות לאיברים אחרים, ובכך לגרום להתפתחות של גידולים משניים (גרורות) בריאות, בכבד, במוח, בעצמות ובאיברים נוספים. 

את עיקר תשומת הלב בין גידולי העור תופסים גידולים מסוג מלנומה, מכיוון שהם מסכני חיים וקיימת חשיבות רבה באבחון מוקדם שלהם, שמשמעותה עשויה להיות ההבדל בין חיים ומוות. עם זאת חשוב לדעת, כי מלנומה היא רק אחד מסוגי סרטן העור. גידולי עור ממאירים נחלקים לשתי קבוצות עיקריות: האחת היא גידולים ממשפחת המלנומה, והשנייה נקראת נון-מלנומה. הגידולים שאינם מלנומה כוללים בין השאר את שני הסוגים הנפוצים ביותר של גידולי עור: סרטן תאי קשקשים (Squamous Cell Carcinoma) וסרטן תאי בסיס

כאשר מאובחנת מלנומה שטחית, שלא הספיקה עדיין לחדור אל השכבה העמוקה של העור, קיים סיכוי גבוה שהתאים הממאירים טרם הגיעו אל דרכי הלימפה, ולפיכך לא החלו עדיין להתפשט בגוף. לעומת זאת, זיהוי של מלנומה עמוקה מגביר מאוד את הסיכוי לכך שתאים ממאירים, גם אם בודדים, חדרו לדרכי הלימפה ומשם הם עושים דרכם למקומות נוספים בגוף. ברור אם כן, שהחשיבות של גילוי מוקדם בסרטן המלנומה היא משמעותית ומכרעת.

מכיוון שהתאים שמהם צומחת מלנומה הם האחראים ליצירת הפיגמנט, לרוב נראית המלנומה ככתם כהה או כגוש על גבי העור, בגוון חום-שחור אופייני. במקרים אלה קל יחסית לאבחן אותה, אולם במקרים מסוימים המלנומה היא חסרת פיגמנט ("מלנומה א-מלנוטית") והנגע אינו מאופיין בגוון הכהה הרגיל, אלא נראה כמו כיב שאינו מחלים או כנגע ורדרד שהולך וגדל. 

קיימים כמה סוגים היסטולוגיים של מלנומה ממאירה (Malignant Melanoma): 

• מלנומה שטחית מתפשטת (Superficial spreading Melanoma): הסוג הנפוץ ביותר של מלנומה. בנשים מופיעה לרוב ברגליים, ובגברים באזור הגב והחזה. במרבית המקרים מתפתחת בקצב איטי, ומתפשטת על פני העור בהדרגה. מאופיינת בצמיחה לטרלית (רוחבית). 

• מלנומה קשרייתית / נודולרית (Nodular Melanoma): סוג המלנומה השני בשכיחותו. תאים אלו צומחים בקצב מואץ יותר בהשוואה לסוגי מלנומה אחרים, והנגעים מופיעים בעיקר על עור הגב, החזה, הראש והצוואר. סוג זה של מלנומה מאופיין בצמיחה ורטיקלית (לגובה).

• מלנומת נמש ממאירה / לנטיגו מלנומה (Lentigo maligna Melanoma): מלנומה זו שכיחה יותר באנשים מבוגרים, אחרי חשיפה ארוכת שנים לשמש, ומופיעה באזורים שנחשפו לקרינת ה-UV, כמו הפנים והצוואר. נגעים אלו מתפתחים באיטיות ממצב טרום סרטני הנקרא נמש ממאיר, ונראים כמו כתם בהיר על גבי העור.

• מלנומה של הקצוות (Acral melanoma ): מלנומה נדירה יחסית, המופיעה בעיקר בכפות הידיים, בכפות הרגליים או מתחת לציפורניים. סוג זה שכיח יותר באנשים בעלי עור כהה, ואינו קשור לחשיפה לשמש.

• מלנומה שאינה על גבי העור: כאמור, לעיתים נדירות מלנומה מופיעה לא על גבי העור אלא באיברים אחרים בגוף, כמו בגלגל העין או ברקמות ריריות ברחבי הגוף (הפה, האף, פי הטבעת, המעי ואיברי המין).

גילוי מוקדם של מלנומה הוא קריטי לריפוי ועשוי להציל חיים. איתור מלנומה בשלב מוקדם נעשה באמצעות הקפדה על בדיקה עצמית ו/או בדיקה של רופא עור. שומות ונגעי עור שנמצאו כחשודים בבדיקה הגופנית, יישלחו לביופסיה. יודגש כי אבחנה ודאית של מלנומה נעשית אך ורק באמצעות כריתה של הנגע וביצוע בדיקה מיקרוסקופית שלו על ידי רופא פתולוג מומחה בגידולי עור. ​

מרבית סוגי המלנומה מתחילים בשינוי בעור – בעיקר צמיחה של שומה חדשה או שינויים החלים בשומה קיימת. אלו הם הסימנים המחשידים, המחייבים לפנות בהקדם האפשרי לבדיקה אצל רופא עור:

• גילוי של נגע חדש בעור, בעיקר בגודל של 6 מ"מ ומעלה (בערך בקוטר מחק של עיפרון).

• שינוי שחל בשומה קיימת, בעיקר בגודל, בגובה בצבע ובסימטריות שלה – כלומר, כאשר מחצית אחת של השומה שונה מהמחצית השנייה שלה, או שגבולותיה לא ברורים, וכאשר צבע השומה כולל כמה גוונים (שחור, חום, ורוד וכדומה).

• הופעת גרד או דימום בשומה קיימת.

• סימן חריג אחר על גבי העור, שאינו חולף מעצמו לאחר מספר שבועות.

ההמלצה היא לסקור היטב את כל שטח הגוף, מלפנים ומאחור, במקום מואר היטב ותוך שימוש במראות. כדאי להשתמש במראת יד ולכוון אותה אל מול מראה גדולה כדי לבדוק מקומות בגוף שאנו מתקשים לראות, כמו הגב ובין העכוזים. יש לבדוק את שטח העור כולו, גם בין אצבעות הידיים והרגליים, בקפלי הגוף, בקרקפת ובין השיערות. לבדיקת אזורים נסתרים מהעין, כמו הגב והקרקפת, מומלץ לבקש את עזרתו של אדם קרוב. במקרה של שומות רבות על פני העור כדאי לצלם את השומות בצבע, באיכות טובה ובהגדלה, לשמור את התמונות ולבצע השוואה בבדיקה הבאה. יש לתעד את מועד הצילום, את המיקום המדויק של כל שומה ואת גודלה במילימטרים. התדירות המומלצת של הבדיקה העצמית צריכה להיות מדי 3–6 חודשים בעיקר אצל אנשים בעלי שומות רבות.

ההמלצה השגרתית לכלל האוכלוסייה היא להיבדק אחת לשנה אצל רופא עור, לאבחון מוקדם של נגעים חשודים באמצעות סקירה עורית – בדיקה פשוטה הנמשכת דקות ספורות.

לגבי אלו המוגדרים בסיכון מוגבר להתפתחות מלנומה, בעיקר אנשים בעלי שומות גדולות ו/או מרובות, או אנשים עם סיפור משפחתי של מלנומה (תחלואה של קרוב משפחה מדרגה ראשונה) – חשוב להיבדק אצל רופא עור בתכיפות רבה יותר, פעמיים בשנה ואף יותר לפי המלצת הרופא. כמובן שבכל מקרה שבו עולה בבדיקה העצמית חשד לשומה בעייתית, או שקיימים שינויים מחשידים בשומה, יש להקדים את הבדיקה השגרתית ולפנות לרופא עור ללא שיהוי. 

במהלך הבדיקה רופא העור יסקור את השומה החשודה, ובמרבית המקרים יוכל לדעת לפי המראה שלה האם מדובר בנגע שפיר או כזה החשוד כסרטני. בתוך כך הוא יבדוק את כל שטח העור כדי לאתר שומות חשודות נוספות. אם יעלה בבדיקה חשד לנגע ממאיר, הרופא יפנה לביצוע ביופסיה – נטילת דגימה מהגידול לבדיקה פתולוגית. במקרה שיעלה חשד למלנומה שהתפשטה למערכת הלימפה, תבוצע גם ביופסיה של הבלוטה החשודה. 

אכן, מלנומה היא תמיד ממאירה, כלומר סרטנית. יחד עם זאת, חשוב להבדיל בין מצב של טרום-מלנומה לבין מלנומה חודרנית. כאשר מלנומה מאובחנת בשלב התחלתי, היא נקראת מלנומה לא חודרנית או טרום-מלנומה (melanoma in situ) – כלומר, כזו הממוקמת בשכבת האפידרמיס החיצונית של העור. במצב זה, התאים הסרטניים טרם חדרו לשכבת הדרמיס העמוקה יותר. זוהי מלנומה ברמת ממאירות נמוכה, הניתנת כמעט תמיד לריפוי מלא על ידי הסרה של הנגע, כולל "שולי ביטחון" של העור מסביבו. כאשר מלנומה מתגלית בשלב מתקדם יותר, אחרי שחדרה לשכבת העור הפנימית, היא מוגדרת כמלנומה ממאירה ונקראת גם מלנומה חודרנית.

שומות (נקודות חן) אטיפיות, הנקראות גם דיספלסטיות, הן שומות בעלות מאפיינים המגבירים את הסיכון לפתח מלנומה. מה שמאפיין את השומות האלה בניגוד לנקודות חן "רגילות" הוא גודלן – לרוב מעל 6 מ"מ, צבען – הכולל כמה גוונים, צורתן – היותן א-סימטריות, וגבולותיהן – שאינם ברורים או מאופיינים בקו מטושטש. הימצאות של למעלה מ-50 שומות כאלה על העור מכונה "תסמונת הנבוס הדיספלסטי" ומהווה גורם סיכון להתפתחות מלנומה.

האבחון הראשוני למלנומה נעשה כאמור בבדיקה כללית על ידי רופא עור. על מנת לאבחן באופן המדויק ביותר את השלב שבו מצויה המלנומה, דבר המשפיע ישירות על תוכנית הטיפול, מבוצעת ביופסיה – נטילת דגימה מהגידול כדי לבחון אותו בבדיקה פתולוגית תחת מיקרוסקופ. כאשר עולה חשד למלנומה בשלב מתקדם יותר, תיערך ביופסיה של בלוטת הזקיף (בלוטת הלימפה הסמוכה ביותר לאזור הגידול), כדי לדעת אם בלוטות הלימפה נגועות בתאים הסרטניים. במידת הצורך ייערכו בדיקות נוספות ביניהן CT כל-גופי או CT-PET, בדיקות דם, סריקות אולטרסאונד, MRI של המוח ועוד, בהתאם לשיקולו של הרופא המטפל.

ביופסיה לנגע עורי מתבצעת תחת הרדמה מקומית, ובמהלכה הרופא מסיר את השומה החשודה יחד עם שוליים בריאים של 2 מ"מ המקיפים אותה. מדובר בהתערבות כירורגית שטחית, ותופעות הלוואי שלה יכולות להיות דימום או הצטלקות לא תקינה. את התפרים מסירים ממקום החתך בתוך כשבוע עד שבועיים. לעיתים יונחו תפרים שנמסים מאליהם, ואז אין צורך בהסרתם. בתום הביופסיה השומה נשלחת למעבדה לבדיקה פתולוגית, כדי לדעת האם התאים המרכיבים אותה הם סרטניים. במקרה שהבדיקה המיקרוסקופית מגלה כי מדובר במלנומה, ייערך ניתוח נוסף שבמהלכו תבוצע כריתה מקומית רחבה יותר. במלנומה שטחית ניתן להסתפק בהרחבת הכריתה הראשונית של הנגע. אם המלנומה עמוקה יותר, או בהתאם להחלטת הרופא, לעיתים תתבצע גם ביופסיה של בלוטת הזקיף (בלוטת לימפה), כחלק מהרחבת הכריתה או כניתוח נפרד.

המערכת הלימפטית מגינה על גופנו מפני זיהומים, ואחראית לספוח נוזלים מיותרים ולפנותם מאיברי הגוף השונים. במקרה של מלנומה חודרנית, נוזל הלימפה עלול להעביר תאים ממאירים לבלוטות הלימפה ולחלקים נוספים בגוף. לכן, בהמשך לאבחנה של מלנומה תיעשה לרוב בדיקה נוספת – ביופסיה של בלוטת הזקיף – שבמהלכה תיבדק בלוטת הלימפה הראשונה המנקזת את נוזל הלימפה מאזור הגידול. בדיקה זו תתבצע בכל אבחון של מלנומה שעוביה עולה על 0.8 מ"מ, גם ללא סימני נפיחות בבלוטות הלימפה, ומטרתה לאבחן את היקף המחלה וממדי התפשטותה.

לרוב, יום לפני ביצוע הכריתה המקומית יזריק הרופא כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי מסביב לאזור שבו אובחנה המלנומה. המקום ייסרק בבדיקת דימות מיוחדת המתבצעת במכון לרפואה גרעינית, כדי להדגים לאן התנקז החומר הרדיואקטיבי. אזור הניקוז הראשוני מדגים את בלוטת ה"זקיף" – בלוטת הלימפה הראשונה ש"עומדת בשער" ומנקזת אליה תאים סרטניים, במידה שהמלנומה כבר התפשטה מהעור אל הבלוטה. במהלך הניתוח מוזרם לאזור הגידול הראשוני גם חומר כחול, ש"מטייל" גם הוא לאורך צינורות הלימפה ומתנקז בבלוטת הזקיף. הצבע הכחול מאפשר לאתר את בלוטת הזקיף בניתוח עצמו. הבלוטה שתיצבע בכחול תוסר על ידי הרופא ותישלח לבדיקה מיקרוסקופית. במקרה שהבלוטה או הבלוטות שיוסרו יימצאו כנקיות מתאים סרטניים, אפשר להניח בסבירות גבוהה כי גם יתר בלוטות הלימפה אינן נגועות. אם בבדיקה הפתולוגית יימצאו בבלוטות אלה תאים סרטניים, התוצאה תסייע לרופא לאבחן את השלב שבו מצויה המחלה ולקבוע את תוכנית הטיפול הנדרשת.

לביופסיה של בלוטות הזקיף עלולות להיות תופעות לוואי, המאפיינות כל ניתוח לכריתה של בלוטות לימפה: לימפדמה (בצקת לימפטית הנובעת מהצטברות של נוזל הלימפה, תופעת לוואי נדירה המתרחשת ב-2% מהמקרים), זיהום, דימום או כאב במקום הביופסיה, וכן הצטברות נוזל לימפה באזור הבלוטה (סרומה), שלרוב מתנקז מעצמו לאורך הזמן. יש לציין כי בהסרה של בלוטת הזקיף בלבד, הסיכוי ללימפדמה נמוך יחסית, שכן סיכון זה גובר ביחס ישר למספר בלוטות הלימפה המוסרות בניתוח.

הטיפול במלנומה נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום העור, הסרטן, הדימות, הקרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן שבבית החולים בילינסון מרוכז הטיפול במסגרת מרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ – דרמטולוגים, אונקולוגים, כירורגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים הסובלים ממלנומה או מגידולים ממאירים אחרים של העור, כמו סרטן תאי קשקשים וסרטן תאי בסיס. הטיפול הינו כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.