מרכז דוידוף לסרטן

סרטן של תאי מרקל (MCC - Merkel Cell Carcinoma) הוא סרטן עור נדיר ופחות מוכר מאשר סוגים אחרים של סרטן עור, ועם זאת הוא אחד הקטלניים שבהם. זהו גידול אלים ממשפחת גידולי הקרצינומה – גידולים סרטניים שמקורם ברקמת האפיתל, אותה שכבה המצפה את כל המשטחים החיצוניים של הגוף וכוללת כמובן את האפידרמיס (שכבת העור החיצונית).

תאי מרקל הם תאי חישה הממוקמים בשכבה החיצונית של העור (האפידרמיס). תאים אלו מהווים "קולטני מגע", שתפקידם להעביר למוח את התחושה של מגע פיזי עדין בעור.

מדובר בגידול מסוכן במיוחד בשל נטייתו להתקדם במהירות ולשלוח גרורות לאיברים מרוחקים וחיוניים. כאשר MCC מאובחן מוקדם, לפני שהוא מתחיל לשלוח גרורות, כ-70% מהחולים שורדים לאחר מעקב בן חמש שנים. מהרגע שבו המחלה הופכת לגרורתית, שיעור החולים השורדים הוא נמוך ביותר ומגיע לכדי פחות מ-25%. 

בנוסף לסיכון להתפתחות גרורות, נגע MCC מגביר את הסיכון להופעת גידולים נוספים, בעיקר מלנומה​ ממאירה של העור (Malignant Melanoma of the Skin).

לסרטן עור MCC יש מראה אופייני, אך לעיתים הוא אינו מאובחן בזמן בגלל חשד קליני שאינו חזק דיו או בשל מודעות לא מספקת של הרופא המטפל לסוג נדיר זה. מדובר בנגע סגלגל (בעל צורה אליפטית), המופיע על גבי העור לרוב באזור שנחשף לשמש. הנגע נראה כבליטה יחסית סדירה על פני גוון העור, או כגבשושית שצבעה ורוד/אדום. זהו נגע שלרוב אינו רגיש למגע, אינו מגרד או כואב, אולם צומח במהירות ועלול להפוך לפצע פתוח. נגע MCC יכול להופיע באזורים שונים בגוף, גם כאלו שאינם חשופים לשמש. כ-50% מנגעים אלו מופיעים בראש, בקרקפת ובצוואר, כ-35% בידיים וברגליים, וכ-15% מתפתחים במקומות אחרים על פני העור.

סרטן עור מסוג מרקל קרצינומה יכול להתפתח בשל מספר גורמים. בקבוצת הסיכון העיקרית לחלות בסרטן זה מצויים אנשים מבוגרים בעשור השביעי והשמיני לחיים, בהירי עור, עם היסטוריה של חשיפה רבה לשמש במהלך החיים. 

אלו הם גורמי הסיכון המרכזיים להופעת סרטן עור MCC:

• חשיפת יתר לקרינת UV (קרינת אולטרה סגול) – חשיפה לא מבוקרת לשמש, לרוב כזו המצטברת לאורך שנים, גורמת למוטציות (שינויים) ב-DNA, לשינוי הפיזור של תאי מערכת החיסון בעור ולהפחתת יכולתה של מערכת החיסון להיאבק בנגעים סרטניים עוריים.

• צבע העור – אנשים בעלי גוון עור בהיר, צבע שיער בהיר/אדמוני ועיניים בהירות חשופים יותר מאחרים לנזקיה של קרינת האולטרה-סגול.

• גיל – הסכנה עולה עם השנים לאחר הצטברות של חשיפה לשמש, ירידה ביכולת הגוף לתקן נזקים ב-DNA והיחלשות של מערכת החיסון הטבעית.

• מערכת חיסון מוחלשת – בשל תרופות לדיכוי מערכת החיסון (הניתנות למשל למושתלי איברים) או בשל מחלות המטולוגיות כמו לוקמיה.

• הדבקה קודמת בווירוס הפוליומה – מחקרים מראים כי קיים קשר בין הדבקה בווירוס Merkel cell polyomavirus לבין התפתחות מאוחרת יותר של סרטן עור MCC. נגיף הפוליומה נמצא בכ-80% מכלל גידולי ה-MCC. 

סרטן עור MCC (מרקל קרצינומה) הוא נדיר, ושכיחותו היא פחות מ-1% מכלל גידולי העור. 

מלנומה, לדוגמה, נפוצה פי 33 מ-MCC, ומכך גם ניתן להבין מדוע מלנומה מוכרת לרוב הציבור בעוד שהמודעות לסרטן תאי מרקל היא קטנה ביותר. מבחינת מספר המקרים, בישראל מאובחנים מדי שנה כ-40 חולי MCC חדשים, כשליש מהם עם מחלה גרורתית. היארעות המחלה מצויה בעלייה, וב-20 השנה האחרונות מספר המקרים המאובחנים גדול עד פי ארבעה ממה שהיה מוכר בעשורים הקודמים.

מכיוון שמדובר בסוג נדיר של סרטן עור, שהמודעות אליו ולתסמיניו לוקה בחסר – קורה שגילוי המחלה נעשה מאוחר מדי. אבחון המחלה בשלב מוקדם, כלומר טרם היותה גרורתית, הוא קריטי ועשוי להציל חיים. לפיכך, חשוב ביותר לבצע בדיקה עצמית ומעקב קבוע אצל רופא עור, במיוחד לאנשים המצויים בקבוצת סיכון להופעת MCC. 

עם זאת, אבחנה סופית של המחלה נעשית רק באמצעות ביופסיה שבמהלכה ניטלת דגימה מרקמת הגידול. כדי לקבוע את שלב המחלה ולזהות אם התאים הממאירים חדרו אל בלוטות הלימפה האזוריות, תבוצע גם ביופסיה של בלוטת הזקיף – בלוטת הלימפה הסמוכה ביותר למקום הגידול. בהתאם לתוצאות הביופסיות תוכן תוכנית טיפול אונקולוגית, המותאמת לשלב המחלה ולמטופל.

תוכנית הטיפול לחולים עם סרטן עור MCC מותאמת, כאמור, לשלב שבו אובחנה המחלה.

• שלב 1 – בשלב הראשון, כאשר המחלה עדיין מקומית, הטיפול יהיה כירורגי בלבד ויכלול ניתוח לכריתה רחבה של הנגע. 

• שלב 2 – כאשר הגידול חודר לכלי דם ואו למערכת הלימפה, או כאשר גודלו הוא יותר מ-2 ס"מ, יבוצע ניתוח לכריתת הנגע בתוספת טיפול קרינתי (רדיותרפיה).

• שלב 3 – בשלב זה, שבו התפשט הנגע ונמצאו בלוטות לימפה נגועות באזור הגידול, הטיפול יכלול ניתוח לכריתה רחבה של הנגע ושל הבלוטות הנגועות, בתוספת הקרנות לאזור הכריתה הראשונית וכן לאגן הניקוז הלימפטי. מתן טיפול אימונותרפי מניעתי למשך שנה נבדק במסגרת מחקרית בשלב זה, ונכון לדצמבר 2023 עדיין לא אושר מתן טיפול מונע לשלב 3.   

• שלב 4 – כאשר MCC מתגלה בשלב מתקדם, שבו הגידול הספיק לשלוח גרורות דרך מחזור הדם או כלי הלימפה, או במקרה של הישנות המחלה, יינתן לרוב טיפול אימונותרפי בניסיון להאט את התפשטות התאים הממאירים. במרבית המקרים, סרטן MCC גרורתי אינו ניתן כיום לריפוי. 

טיפול חדשני לMCC- גרורתי ניתן כיום באמצעות תרופה אימונותרפית בשם אבלומאב (באוונציו), אשר פועלת על ידי חסימת החלבון PDL-1, או באמצעות התרופה פמברוליזומב (קיטרודה), הפועלת על ידי חסימת החלבון PD-1. הטיפול האימונותרפי נועד לשפעל את מערכת החיסון הטבעית של הגוף ולעודדה לפעול כנגד תאים סרטניים, לזהות אותם ולהשמידם. שתי התרופות הן חדשות יחסית, מסייעות להפעלה יעילה יותר של מערכת החיסון, ונמצאו במחקרים כמי שמצליחות להביא לנסיגה משמעותית של הגידול בקרב שליש עד שני שלישים מהחולים. התרופות הללו נקשרות לקולטנים שעל גבי תאי הגידול, ובכך מבטלות את המנגנון המאפשר לתאי הגידול לחמוק ממערכת החיסון. חשוב לציין כי תרופות אימונותרפיות חדשות נמצאות כל העת בשלבי מחקר ופיתוח, במטרה להשפיע עוד יותר על בלימת המחלה ואולי אף להביא בעתיד לריפויה.

לכל אחד מקווי הטיפול ב-MCC עלולות להיות תופעות לוואי. ניתוח להסרה של הנגע ושל בלוטות לימפה נגועות עלול לגרום לזיהום, לכאב ואי נוחות, לסרומה (הצטברות נוזלים סביב צלקת הניתוח), ללימפדמה (בצקת בגפיים) ועוד. 

לטיפולי קרינה יש תופעות לוואי שרובן קצרות טווח וכוללות עייפות, חולשה, אדמומיות ורגישות בעור באזור שהוקרן, וכן סחרחורות ונשירת שיער לאחר מתן קרינה באזור הראש. הטיפול הכימותרפי מלווה לרוב בבחילות והקאות, אובדן תיאבון, הפרעות במערכת העיכול, היחלשות מערכת החיסון ועוד.  

לטיפול האימונותרפי יכולות להיות תופעות לוואי הכוללות חולשה, עייפות, פריחה עורית, ולעיתים נדירות תופעות אוטואימוניות (מצב שבו מערכת החיסון תוקפת את הגוף), אולם תופעות אלו נחשבות קלות ביחס לתופעות הלוואי של הכימותרפיה.

חשוב לציין שמרבית תופעות הלוואי של כלל הטיפולים חולפות עם הזמן ואף ניתנות לטיפול ולהקלה באמצעים שונים, החל מטיפול תרופתי וכלה בטיפולי גוף-נפש המוצעים למטופלים במרכז לרפואה אינטגרטיבית במרכז דוידוף. 

הטיפול בסרטן נדיר זה, כמו בסוגים אחרים של סרטני עור – שכיחים יותר או פחות – נעשה על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופאים מומחים בתחום העור, הסרטן, הדימות, הקרינה ועוד. במרכז דוידוף לסרטן, המשתייך לבית החולים בילינסון, מתבצע הטיפול במסגרת המרכז לגידולי עור ומלנומה, שם חוברים יחד טובי הרופאים בארץ – דרמטולוגים, אונקולוגים, כירורגים, רדיולוגים, פלסטיקאים ועוד – כדי להעניק טיפול רב תחומי למטופלים הסובלים מגידולים ממאירים של העור, ביניהם גם מלנומה, סרטן תאי קשקשים וסרטן תאי בסיס. הטיפול הינו כוללני ורב מקצועי ומערב רופאים, אחות, עובדת סוציאלית, דיאטנית, פסיכולוגית, פסיכיאטר, צוות המכון לרפואה משלימה וצוות מרפאת מחלימים – הכול בהתאם לצורכי המטופל ומשפחתו.