כללית שלי
גרנטולוגיה

מצב בלבול חריף בקשיש - דליריום

מהו בלבול חריף? האם מדובר במחלה? מהם הסימנים לזיהוי דליריום? כיצד מצב זה בא לידי ביטוי? מהם דרכי הטיפול בתסמונת ומהם ההשפעות על החולה בטווח הקצר והארוך?

הרצפלד | עדכון אחרון: 04.08.2019

דליריום הוא מצב בלבולי המלווה מחלה חריפה. מצב זה נדיר בצעירים וקשור לרוב להרעלה, אך שכיח בקשישים שבריריים, בפרט כאלו עם ירידה קוגניטיבית קודמת. התפרצות התופעה עשויה להתרחש עקב טיפול בתרופה חדשה או ללוות מגוון רחב של מחלות.

דליריום מתבטא בשינויים ובאי יציבות במצב ההכרה במשך היום - מערנות יתר ועד לישנוניות, בהפרעה בקשב ובריכוז, בבלבול ואף בהזיות, ובאי־שקט - בפרט בשעות הערב והלילה.

דליריום לרוב חולף בתוך ימים ועד מספר שבועות, אך מהווה גורם פרוגנוסטי (צפי) שלילי, בטווח הקצר - הופעת דליריום מעלה את התחלואה, התמותה והירידה התפקודית באשפוז, והן לטווח הארוך - הופעת דליריום מצביעה על סיכון מוגבר להתפתחות דמנציה.

כיצד ניתן למנוע ומהם דרכי הטיפול?

על מנת למנוע התפתחות דליריום בקשיש הנמצא בקבוצת סיכון ולוקה במחלה חריפה - חשוב לזהות את המחלה ולטפל בה במהירות, למנוע התייבשות, להימנע מריבוי תרופות ולשמור על סביבה ידידותית. אם מופיע בלבול, נוכחות בני משפחה לצידו של הקשיש יכולה למנוע צורך בתרופות הרגעה והגבלה פיזית.

תיאור מקרה הממחיש זאת היטב:
אברהם בן ה־82 התגורר בביתו עם אשתו ותפקד באורח עצמאי. קרובי המשפחה שמו לב לשכחה קלה אך התרגלו לכך וראו זאת כ"עניין של גיל". לפנות בוקר, בעת שחזר מהשירותים למיטתו, הסתחרר, נפל ושבר את צוואר הירך. הוא הובהל למיון ולמחרת נותח. הניתוח עבר בשלום, אך למחרת הוא היה נתון באי־שקט ונזקק לזריקת הרגעה. לאחר שלושה ימים הועבר אברהם למחלקת שיקום. הצוות התרשם בקבלתו ממצב של ערנות יתר ואף עליזות. בלילה נכנס אברהם למצב בלבולי חריף וסוער, צעק וניסה לטפס על דפנות מיטתו. הצוות נאלץ לתת לו זריקת הרגעה ואף לקשרו למיטתו.

מאפייני התסמונת

דליריום הוא תסמונת מוחית אורגנית (ולא נפשית), המתפתחת במהירות ומאופיינת ע"י ירידה ואי יציבות ברמת ההכרה, ירידה בקשב, בלבול ולעיתים הזיות. מאפייני הדליריום (מצב בלבולי חריף) הם:

  • שינוי חריף וברור במצבו המנטאלי של המטופל, שמתפתח בתוך שעות ועד מספר ימים.

  • מצבו המנטאלי של המטופל אינו יציב ומשתנה מיום ליום, מבוקר לערב ואפילו משעה לשעה: לעיתים ערני ואף ב"ערנות יתר", עם דריכות מוגזמת, שטף דיבור ונטייה לרגזנות, ולעיתים אפאטי וישנוני, מתעורר לשיחה קצרה ונרדם שוב.

  • ירידה בצלילות הדעת. חשיבתו אינה מאורגנת - קו המחשבה אינו רציף וקופץ מעניין לעניין, ולעיתים דיבורו אינו קוהרנטי ("מדבר לא לעניין") ונשמע מבולבל. עם זאת, ייתכנו רגעים של צלילות הדעת.

  • טווח הקשב קצר - מתקשה להתרכז ולנהל שיחה, מוסח ע"י גרויים מהסביבה.

  • חוסר התמצאות (בזמן, במקום ובסיטואציה), ליקוי בזיכרון ושיבושי שפה בעת שיחה.

  • ייתכנו מאפיינים פסיכוטיים - מחשבות שווא (רודפים אחריו..), אילוזיות (קול או חפץ בחדר נראה לו חי ומאיים) והזיות (רואה יצורים דמיוניים סביבו).

באופן טיפוסי הבלבול מתחיל להופיע, או מתגבר, עם רדת החשכה - התופעה נקראת "תופעת שקיעת השמש" (Sundown Phenomenon).

השפעות התסמונת בטווח הקצר והארוך

בטווח המיידי: 

  • הארוע טראומטי וגורם לתחושת מצוקה קשה, גם לחולה וגם לקרוביו.

  • החולה צועק ומטריד את שכניו. צלילות דעתו וכושר השיפוט שלו פגומים והוא עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו. בפרט שכיחים ניסיונות חוזרים לקום וללכת, כאשר הקשיש עלול ליפול או ללכת לאיבוד.במצב זה הקשיש זקוק להשגחה צמודה, דבר שאינו בנמצא ברוב המחלקות הגריאטריות.במידה ובני משפחתו אינם יכולים לשבת לידו במשך 24 שעות ביממה, הצוות הרפואי יאלץ להרגיע אותו בעזרת תרופות הרגעה, ואז הקשיש יהפוך לישנוני, יתקשה בבליעת מזון ושתייה וימצא בסיכון לדלקת ריאות.
    לעיתים יש צורך לקשור את הקשיש למיטתו או לכיסאו כדי שלא יקום וייפול, דבר המגביר את מצוקתו.

  • משך אשפוז ארוך יותר ועם יותר סיבוכים ותמותה כללית גבוהה  אצל קשיש שפיתח דלריום.

  • סיכון לירידה תפקודית  גדולה יותר בעקבות האשפוז, והמטופל יזדקק ליותר עזרה סיעודית עם שחרורו.

בטווח הארוך: 

דליריום לרוב חולף כביכול בתוך מספר ימים ועד שבועות, אך נמצא שהירידה הקוגניטיבית המאפיינת את השלב החריף אינה חולפת לגמרי: ירידה בקשב, בזיכרון ובתפקודים הקוגניטיביים הגבוהים כגון שיפוט והגיון, נמשכת גם לאחר חודש ברוב החולים, ולמעשה נמצא שגם לאחר שישה חודשים, רק שליש מהחולים חוזרים למצבם הקוגניטיבי הבסיסי. כלומר - נראה שאפיזודה של דליריום גורמת לנזק בלתי הפיך למוח.

הגורמים להופעת התסמונת

דליריום מבטא הפרעה כללית בתפקוד של אזורים נרחבים במוח. מגוון רחב של סיבות יכולות  לגרום להופעת אותה התסמונת:

  • כמחצית ממקרי הדליריום בקשישים קשורים לטיפול התרופתי הניתן להם.  יש צורך באיתור שינוי שנעשה בתרופות לאחרונה, ובפרט תוספת תרופה בעלת השפעה נפשית - נוגדת דיכאון, תרופת הרגעה או שינה, תרופה נוגדת כאב נרקוטית או תרופה למחלת פרקינסון.

  • הפסקה פתאומית של טיפול קבוע - ובפרט תרופות הרגעה, תגרום לדליריום כחלק מ"תסמונת גמילה". הפסקה פתאומית של שתיית אלכוהול קבועה (עקב האשפוז) יכולה לגרום לכך.

  • מחלה זיהומית חריפה - היא הגורם השני בשכיחותו בקשיש. לרוב מדובר בדלקת בדרכי השתן או בדלקת ריאות.

  • הרדמה כללית וניתוח.

  • אירוע מוחי, חבלת ראש.

  • הפרעה מטאבולית - התייבשות, ירידה ברמת הסוכר בדם, ירידה ברמת הנתרן (היפונתרמיה), עליה ברמת הסידן, פעילות יתר של בלוטת התריס.

  • אי-ספיקה נשימתית חריפה, לרוב כהחמרה של מחלה ריאתית כרונית.

  • הפרעה קשה בתפקוד הכליות (אורמיה)  או הכבד (אנצפלופתיה כבדית).

  • הרעלה מקרית או מכוונת (כמו בליעת תרופות למטרה אובדנית), שתית אלכוהול חריפה, או שימוש בסמים.

מי נמצא בסיכון לפתח דליריום?

דליריום יכול להופיע גם בצעירים בריאים, ואז לרוב הוא קשור לאלכוהול, סמים או חבלת ראש, אך יכול להופיע גם כביטוי קיצוני של מחלה חריפה כגון דלקת קרום המוח. לעומת זאת, בקשישים התופעה יחסית שכיחה ויכולה להתלוות למצב הרבה יותר מתון, כגון מחלת חום שגרתית. למעשה, עצם המעבר מסביבת המגורים הרגילה לסביבה חדשה ובלתי מוכרת (כמו אשפוז) יכולה להכניס קשיש גבולי למצב בלבולי חריף.

בסיכון מיוחד נמצאים: 

  • קשישים הסובלים מדמנציה, ואף מ"שכחה קלה".

  • קשיש שברירים - חלשים, איטים, בעלי תיאבון ירוד.

  • קשישים הזקוקים לעזרה בתפקוד היום־יומי - לבוש, רחצה, אכילה, ניידות או שאינם שולטים בצרכיו.

  • קשישים הסובלים מירידה חושית - בפרט בראיה ובשמיעה.

  • קשישים הסובלים ממחלה מערכתית כרונית - מחלה ריאתית כרונית, אי ספיקת לב, אי ספיקת כלייתית כרונית, שחמת הכבד.

  • מחלת פרקינסון.

כיצד ניתן למנוע דליריום בקשישים הנמצאים בקבוצת סיכון?

שמירה על מספר כללים יכולה להקטין את הסיכון להופעת דליריום:

  • זיהוי מהיר של מחלה חריפה המתחילה בקשיש, ומתן טיפול מתאים (למשל, אנטיביוטיקה) ללא דיחוי.

  • מתן נוזלים בעירוי, לפי צורך, למניעת התייבשות.

  • צמצום הדרגתי של תרופות מיותרות.

  • שיכוך כאב (אם אפשר, ללא תרופות נרקוטיות).

  • הורדה מהמיטה, הפעלה וניוד מוקדם.

  • יצירת סביבה מתאימה:
    ביום - תאורה טובה וגרויים חושיים (מראות וקולות) במידה סבירה. הסביבה לא צריכה ליצור חסך חושי אך גם לא לגרום להצפה.
    בלילה - תאורת לילה עמומה (לא חושך מוחלט), הקפדה על שקט והימנעות מלהעיר את החולה.

  • להביא לחולה את משקפיו או את מכשיר השמיעה שלו, אם הוא נזקק להם.

  • אוריינטציה - להזכיר למטופל מדי בוקר בתחילת האשפוז מה התאריך, היכן הוא נמצא ולמה.

  • רצוי להניח ליד החולה תמונות וחפצים מוכרים.

הטיפול בדליריום 

  • קשיש שכבר מראה סימני דליריום – זקוק מאוד לבני משפחה מוכרים. רצוי שאלו ישהו לידו בימים הראשונים לאשפוזו, ביום ואף בלילה. נוכחות כזאת יכולה למנוע צורך במתן תרופות הרגעה והגבלה פיזית.

  • לקשיש המתעורר בלילה במצב בלבולי, יש להציע בקבוק שתן או סיר למקרה שהוא נזקק לריקון צרכיו.

  • אם הקשיש שוכב במיטת בית חולים, יש להנמיך את גובה המיטה למינימום. אם אין אפשרות להשגחה צמודה, יש להגביה את דפנות המיטה.

  • לעיתים הוצאת מיטת הקשיש מחדרו למרכז המחלקה, ליד תחנת האחיות, במטרו לחשפו לגירויי אור וקול, משפיעה לטובה.

  • במידה והקשיש מסכן את עצמו או את הסביבה, והאמצעים הקודמים אינם עוזרים - מומלץ לתת לו תרופות הרגעה.

אני רוצה...