כללית שלי
גרנטולוגיה

דליפת שתן לא רצונית במטופל המבוגר

דליפת שתן לא רצונית היא תופעה שכיחה בגיל המבוגר בפרט בנשים. התופעה גורמת לפגיעה באיכות החיים, מהם הנתונים הסטטיסטיים בנוגע לדליפת שתן לא רצונית, אלו סוגי הפרעה קיימים ומהם דרכי הטיפול בכל אחד מהם.

ד"ר רוני וייס 

דליפת שתן לא רצונית היא בעיה שכיחה, בפרט בנשים, וגורמת לפגיעה קשה באיכות החיים בגיל המבוגר. אי שליטה במתן שתן מזוהה בציבור עם "תינוקיות" ועם "סניליות". דליפת שתן לא מטופלת גורמת לריח רע, לפגיעה בדימוי העצמי של המבוגר, להסתגרות בבית ולפגיעה קשה באיכות חייו.

כשליש מהנשים מעל לגיל 65 סובלות מדליפת שתן, בחומרה משתנה. השיעור עולה עם הגיל ומגיע ל־50% מעל לגיל 80.

סוגי ההפרעה

אם דליפת השתן מופיעה כתופעה חדשה, לרוב היא מתלווה לדלקת בדרכי השתן, או כתופעה לא ספציפית של מחלה בקשיש השברירי.
את דליפות השתן מחלקים לשלושה סוגים עיקריים, השונים זה מזה בסיבותיהם, בסימפטומים ובטיפול הנחוץ:

  • דליפת שתן במאמץ

  • דליפת שתן עקב דחיפות

  • דליפת שתן עקב מילוי יתר של השלפוחית

פעמים רבות מבוגרים יסבלו מהפרעה משולבת הכוללת מאפיינים מכמה סוגים יחד.

מערכת השתן התחתונה כוללת שתי יחידות:
שלפוחית השתן - המשמשת ככלי קיבול לאגירת השתן. בעת מילוי השלפוחית היא רפויה, ובעת השתנה השריר שבדופנותיה מתכווץ וגורם להתרוקנותה.
סוגרי השתן - שרירים טבעתיים, רצוניים ובלתי רצוניים, המקיפים את השופכה (צינור השתן). פעולתם הפוכה לפעולת השלפוחית: בעת המילוי השרירים מתכווצים ומונעים דליפת שתן, ובעת ההשתנה השרירים נרפים ומאפשרים את התרוקנות השלפוחית.

דליפת שתן במאמץ

דליפת השתן מופיעה בעת מאמץ המעלה בפתאומיות את הלחץ התוך בטני: שיעול, עיטוש, צחוק, קימה מישיבה. הדליפה מתרחשת לרוב כשהשלפוחית די מלאה, ולכן ניתן למנוע אותה על ידי התרוקנות לפני ריקוד, למשל. הדליפה עשוי להתבטא בטיפות בודדות או באופן חמור יותר.

הסיבה לדליפה היא לרוב התרופפות של רצפת האגן ו"צניחה" של צוואר שלפוחית השתן, כך שמכניזם הסגירה שבו נפגע. במצב זה לחץ פתאומי שיופעל על השלפוחית יגרום לדליפה.

התרופפות רצפת האגן קשורה לרוב ללידות נרתיקיות, ואפשר למנוע אותה ע"י תרגילי רצפת אגן לאחר הלידות. לאחר גיל הבלות, חוסר בהורמון האסטרוגן מגביר את ההתרופפות. הפרעה זו קיימת כמעט אך ורק בנשים. בגברים היא קורית לעיתים לאחר ניתוח ערמונית.

דרכי הטיפול

הטיפול הבסיסי בדליפת שתן במאמץ:

תרגילי רצפת אגן, בלי או עם ביופידבק, הנעשים בהדרכת פיזיותרפיסטית שהתמחתה בכך. על מנת להגיע לתוצאות טובות, יש לבצע את התרגילים באופן שגרתי, מספר פעמים ביום לאורך תקופות ממושכות.

ניתוח: בגיל המבוגר תוצאות הטיפול השמרני פחות טובות, ובמקרים קשים אין לרוב מנוס מניתוח. הניתוחים המודרניים, המכונים TVT  או TOT, מבוצעים בהרדמה מקומית או גבית, כרוכים בטראומה ניתוחית מינימאלית, ותוצאותיהם טובות מאוד – בקרב 75% מהמנותחות דליפת השתן פוסקת כליל.

טיפול תרופתי: לדליפת שתן במאמץ אין טיפול תרופתי יעיל, אם כי התרופה נוגדת הדיכאון  CYMBALTA עוזרת בחלק מהמקרים.

בניגוד לאמונה הרווחת, דליפת שתן במאמץ אינה קשורה ללחץ מצד הרחם, ונשים שעברו כריתת רחם נמצאות בסיכון מוגבר לתופעה. תרופות מסוימות (כמו CADEX ליתר לחץ דם) יכולות להרפות את הסוגרים ולהחמיר את התופעה.

דליפת שתן עקב דחיפות 

דליפת שתן עקב דחיפות מאופיינת בתחושת לחץ פתאומי בשלפוחית ובצורך בהשתנה, עם קושי ניכר בהתאפקות. במידה ואין גישה מידית לשירותים, עשויה להתרחש דליפת שתן.

התופעה יכולה לחזור בתכיפות גבוהה, לאורך היום והלילה. במקרים קשים הגבר או האישה פוחדים לצאת מהבית שמא יופיע צורך פתאומי ובלתי ניתן לריסון. עקב כך נפגעת איכות החיים, והיציאות הליליות הנחפזות לשירותים מעלות את הסיכון לנפילות ולשברים.

התופעה אינה קשורה להתרופפות רצפת האגן, אלא להפרעה בפעילות החשמלית של שריר שלפוחית השתן והופעת התכווצויות בלתי רצוניות בעת המילוי, תסמונת המכונה "שלפוחית רגיזה". זוהי תופעה ניוונית ושכיחותה עולה עם הגיל, בנשים וגם בגברים. הגדלת הערמונית בגברים מאיצה את התפתחות התופעה. משקאות המכילים קפאין (קפה, תה, קולה) עלולים להחמיר את רגיזות השלפוחית.

דרכי טיפול בדליפת שתן עקב דחיפות

גם בסוג זה, הטיפול הבסיסי הוא תרגילי רצפת אגן - אך לא בכוח אלא על ידי סדרת כיווצים עדינים ברצפת האגן המביאים להרפיית שריר השלפוחית. במקום לקום ולרוץ לשירותים (להסתכן בדליפת שתן בדרך), הסובלים מתופעה זו מאומנים לשבת, להתכופף מעט קדימה ולבצע את הכיווצים.

באמצעות ביצוע תרגילים אלו אפשר לדחות את ההשתנה ולהגדיל עם הזמן את קיבולת השלפוחית, תהליך הנקרא: "אימון השלפוחית".

לתופעה אין טיפול ניתוחי יעיל. הטיפול העיקרי בדליפת שתן זו הוא לרוב בתרופות כגון: NOVITROPAN DETRUSITOL, SPASMEX או TOVIAZ, ויעילותו בינונית. התרופות מרפות את שריר שלפוחית השתן ומאפשרות את הגדלת הקיבולת שלה, וכתוצאה מכך פוחתת התכיפות בהטלת השתן בלילות.

דליפת שתן עקב מילוי יתר של השלפוחית

דליפת שתן עקב מילוי יתר של השלפוחית מתאפיינת בדליפה כמעט מתמדת של כמויות שתן קטנות, תכיפות השתנה, תחושה של התרוקנות לא מלאה וצורך באימוץ שרירי הבטן להשתנה.

התופעה נגרמת עקב מילוי יתר של שלפוחית השתן, שאינה מצליחה להתרוקן כראוי. גם לאחר ההתרוקנות נותרת שארית שתן גדולה, והקיבולת האפקטיבית של השלפוחית מצטמצמת. שאריות השתן התמידיות בשלפוחית השתן מעודדות צמיחת חיידקים, וקיימת נטייה לזיהומים חוזרים בדרכי השתן.

התופעה יכולה לנבוע מאחת משתי הסיבות:

1.פגיעה בכושר ההתכווצות של שריר שלפוחית השתן – לרוב עקב סכרת ממושכת, הפוגעת בעצבוב השריר. גם התחושה משלפוחית השתן נפגעת, והאדם אינו מרגיש כשהיא מתמלאת.

פגיעה בשלפוחית השתן יכולה להיות גם עקב מילוי יתר שלה, הגורם לקרע בסיבי השריר. למשל אדם בשנת שיכרות עמוקה, שאינו מרגיש שהשלפוחית שלו מתמלאת מעבר לקיבולתה.

אין טיפול טוב במצב זה. אפשר לעזור לריקון השלפוחית ע"י לחץ על תחתית הבטן בעת ההשתנה (תרגיל Crede). תרופה בשם URECHOLINE מכווצת את השריר ויכולה לעזור בחלק מהמקרים.
חשוב שלא לצבור נפחי שתן גדולים, ולצורך כך יש צורך לעיתים בצינטור (קטטריזציה) של השלפוחית פעם ביום או יותר, או בהתקנת קטטר קבוע.

תרופות המשמשות להרפיית שלפוחית השתן, במקרה של שלפוחית רגיזה (ראה למעלה) - יחמירו מאוד את הקושי בהתרוקנות, ועדיף להמנע מהן כליל במידה ויש שאריות שתן גדולות. 

2.חסימת השופכה (צינור השתן היוצא מהשלפוחית) - תופעה המתרחשת כמעט אך ורק בגברים, ונובעת מהגדלת בלוטת הערמונית שמקיפה את השופכה, דבר שגורם להיצרותה. הגדלת הערמונית היא תופעה אוניברסלית מעבר לגיל 45, אך רק בחלק מהמקרים נגרמת חסימה.

הגבר חש בקושי בהשתנה, הססנות (המתנה עד לתחילת זרימת השתן), זרם חלש וטפטוף מטריד לאחר סיום ההשתנה.
עם השנים, מופיעים סממני שלפוחית רגיזה – עם דחיפות למתן שתן וקושי בהתאפקות, תכיפות השתנה והשתנות ליליות, ועד לדליפות שתן לא רצוניות.

תופעה כזאת אינה רק מטרידה אלא גם יכולה להיות מסוכנת – החסימה הכרונית במוצא השלפוחית גורמת לה להתכווץ בעוצמה והלחץ בשלפוחית עולה, דבר שיכול לפגוע בכליות. כמו כן, הגבר נמצא בסיכון לאירועי עצירת שתן חריפה, למשל - לאחר שנת לילה או התאפקות ממושכת.

דרכי הטיפול עקב מילוי יתר של השלפוחית

טיפול תרופתי:

הטיפול הבסיסי היא בתרופות כגון:  CADEX,  XATRAL, OMNIC או  HYTRIN. התרופות מרפות את השריר שנמצא בתוך בלוטת הערמונית. קיים גם טיפול הורמונלי - AVODART, המקטין את גודל הערמונית לאורך זמן (שנתיים).

במקרים קשים, ובפרט אם קיימים סימני מצוקה של הכליות – אין מנוס מניתוח, שבו כורתים את חלק הערמונית המיצר את השופכה.

הפרעה משולבת

כאמור, בגיל המבוגר מוצאים פעמים רבות הפרעה משולבת המכילה מרכיבים מכמה סוגי הפרעות יחד. במצב זה הסימפטומים קשים יותר והטיפול מסובך בהרבה.

כך לדוגמה אישה בגיל הביניים, החלה לסבול מדליפת שתן קלה במאמץ לאחר מספר לידות. אולם עם הגיל הופיעו גם סממני שלפוחית רגיזה עם קושי בהתאפקות, ודליפות השתן החמירו והפכו למטרד של ממש. האישה טופלה בתרופות להרפיית שלפוחית השתן בהצלחה חלקית. בהמשך, עקב השפעת סכרת ממושכת, הופיעו קשיי התרוקנות עם שאריות שתן גדולות וזיהומים חוזרים בדרכי השתן, והאישה נאלצה להפסיק את הטיפול התרופתי ולהשתמש בסופגן.

אבחון הסיבה לדליפת שתן
כאמור, לכל סוג של דליפת שתן מתאים טיפול ספציפי וטיפול שמתאים לסוג אחד יכול להחמיר סוג אחר. לכן, חשוב לאבחן את סיבת הדליפה במדויק.

האבחון הוא לרוב קליני, על סמך הסימפטומים שתוארו וממצאים בבדיקה גופנית. אך במקרים עקשניים במיוחד, או בעת ששוקלים ניתוח - חשוב להגיע לאבחנה מדויקת. לצורך כך נעזרים בבדיקה ממוחשבת שנקראת אורודינמיקה, ובה ממלאים את שלפוחית השתן במים פיזיולוגיים ומודדים בה את הלחצים בעת המילוי ובעת ההשתנה. 

דרכי טיפול נוספות בסימפטומים:

בכל המקרים, כאשר הטיפולים לא הצליחו להשתלט לחלוטין על דליפות השתן – יש מקום לשימוש באמצעי ספיגה. אלו מונעים דליפות מביכות וריחניות.

קיים מגוון גדול של סופגנים, לגברים ולנשים, בגדלים שונים – מפדים דקים ועד לחיתולים עבים בעלי כושר ספיגה גדול ללילה. ככלל, לאנשים הסובלים מדליפת שתן מומלץ להימנע משתית יתר, המעלה את תפוקת השתן. שש עד שמונה כוסות שתייה ביום יספיקו למבוגר, פרט לימים חמים במיוחד.

לסיכום: דליפת שתן לא רצונית היא תופעה טורדנית ושכיחה בגיל המבוגר. התופעה מתחלקת לסוגים שונים, הנבדלים זה מזה בגורמים, בסימפטומים ובטיפול. ובגיל השלישי כאמור ההפרעה היא לרוב משולבת.

אני רוצה...