כללית שלי
גרנטולוגיה
    מאת:
  • ד"ר רוני וייס

כיצד שבר בירך משפיע על המבוגר

מה השכיחות של שברים בירך אצל מבוגרים, מה השכיחות של שברים אלו, כיצד ניתן לטפל, מי האוכלוסייה הנמצאת בסיכון וכצד מטפלים בשבר ובכאב

כשליש מהקשישים, החיים בקהילה, נופלים מדי שנה.
הנטייה לנפילות וכן לשברים בעת נפילה עולה עם הגיל, ומעל גיל 75 -  2% עד 3%  אחוזים מהנפילות מסתיימות בשבר בצוואר הירך. שבר זה נדיר בקרב צעירים, אך שכיחותו מעל גיל 50  מוכפלת בכל חמש שנים. מחצית ממקרי שבר צוואר הירך מתרחשת במבוגרים מעל גיל 80, כאשר התופעה שכיחה פי שלוש בקרב נשים, ביחס לגברים בני אותו הגיל. 
Hip Fracture_Pre-PostOp.jpg

הגורמים לשבר בצוואר הירך 
רוב השברים נגרמים כתוצאה מנפילה בבית, מגובה עמידה. השבר הנגרם כתוצאה מטראומה בעוצמה נמוכה, מעיד על חולשת העצם. במקרים רבים הקשיש נופל בלילה בדרכו לשירותים או בחזרה.
אדם צעיר מתהלך בתנופה, ואם הוא מועד תוך כדי הליכה, אזי הוא נופל קדימה. בעת הנפילה הוא שולח את ידיו לפנים ובולם את הנפילה. קשיש שברירי מתהלך באיטיות, ואם הוא מאבד את שיווי משקלו הוא נופל הצידה ולעיתים נוחת ישירות על אזור הגבשוש הגדול של עצם הירך. טראומה זאת תגרום לשבר, אם העצם הוחלשה בעקבות תהליך של דלדול העצם (אוסטאופורוזיס), ואם נחלשו הרפלקסים ההגנתיים־הטבעיים, האמורים לבלום את אנרגית הנפילה.  

מי נמצא בסיכון?
אנשים מבוגרים ובפרט נשים מצויים בסיכון מוגבר לשבר בצוואר הירך. הסיכון עולה עוד יותר כאשר:

  • הקשיש סבל כבר משבר קודם.
  • במקרה של דלדול העצם (אוסטאופורוזיס).
  • כאשר הקשיש סובל מהליכה לא יציבה, מסחרחורות, מנפילות חוזרות, ומצורך באביזרי עזר להליכה (מקל, הליכון).
  • במקרה של קשיש "שברירי" – המצוי במצב תמידי של חולשה, תאבונו ירוד והילוכו איטי. לקשיש  זה יש באופן כללי פחות "אנרגיות", הוא נוטה להישאר בביתו ותפקודו יורד.
  • כאשר קיימת ירידה קוגניטיבית (שכלית).
      

איך מזהים שבר בצוואר הירך?
שבר בצוואר הירך מתבטא בכאב עז בחלק העליון של הירך, המוקרן לעיתים לברך. המבוגר אינו מסוגל לקום על רגליו. בבדיקה רואים שהרגל מסובבת הצידה ושהיא קצרה מהרגל השנייה. וכל תנועה גורמת לכאב עז.
לאחר זמן מה הירך תופחת, ולמחרת ניתן לראות שטף דם פנימי כחלחל בירך, שבהמשך שוקע כלפי מטה לאורך הרגל.
בצילום רנטגן, שנעשה בדרך כלל במצבים אלו בחדר המיון, מזהים היטב את השבר. אך לעיתים חלקי השבר "תקועים" זה בזה בצורה יציבה (Impacted Fracture). במקרה כזה הקשיש יכול ללכת, אך הוא חש בכאב. גם הצילום במיון לא תמיד יגלה שבר זה, אלא רק צילום ביקורת כעבור שבוע.
לכן ההמלצה היא - במקרה של נפילה הגורמת לכאב חד ולצליעה שאינה חולפת - לבצע CT של האגן או מיפוי עצם. אלו יגלו כבר בשלב מוקדם את השבר בצוואר הירך או בקדמת האגן.  

הטיפול
כל אדם ששבר את צוואר הירך יאושפז. במרבית המקרים, לאחר ייצוב מצבו ובתוך 48 שעות - הוא ינותח. נמצא שעיכוב הניתוח מעבר לכך מוריד מהתוצאה התפקודית הסופית.
בניתוח מקבעים את השבר על ידי משתל מתכתי, באחת מהטכניקות המקובלות.

שבר בצוואר הירך - לפני ואחרי ניתוח

לרוב, לאחר ארבעה עד חמישה ימים ממועד הניתוח, המטופל מופנה לשיקום במחלקה שיקומית גריאטרית (בהרצפלד). מרבית החולים בשלב זה עדיין אינם מסוגלים לעמוד על רגליהם וזקוקים לעזרה סיעודית רבה, בכל תפקודי היומיום הבסיסיים.
את הסיכות מצלקת הניתוח מסירים לאחר כשבועיים בערך. האשפוז במחלקה השיקומית נמשך לרוב שלושה עד ארבעה שבועות, ובמהלכו המטופל חוזר לעמוד על רגליו וללכת, בעזרת הליכון גלגלים.
בדרך כלל, בעת השחרור, המנותחים מסוגלים להתהלך - חלקם בתחומי דירתם וחלקם אף מחוצה לה.
מהנתונים שנאספו בהרצפלד כ־40% מהמנותחים מסוגלים להתהלך לבדם, שליש מהם מסוגלים להתהלך בהשגחה או בתמיכה קלה ממלווה, ורבע מהמנותחים זקוקים לעזרה בינונית עד רבה בהליכה. במקביל, מתורגלים באשפוז תפקודי היומיום הבסיסיים האחרים - לבוש, רחצה ושליטה בסוגרים.
הצוות מדריך את המשפחה לגבי שינויים נחוצים בבית לשיפור בטיחות המטופל, והעובדת הסוציאלית עוזרת למטופל למצות את זכויותיו לעזרה עם שובו הביתה.
רוב המטופלים זוכים עם חזרתם לביתם לעזרה יומיומית של מטפלת, בהיקף של 10 עד 15 שעות שבועיות, הממומנת מטעם חוק הסיעוד על ידי הביטוח הלאומי. 

סיבוכים אפשריים במטופלים לאחר ניתוח
חלק מהמטופלים, ובפרט אלו ה"שבריריים" יותר, או אלו שסבלו ממחלות רקע משמעותיות (כמו אי ספיקת לב), או מירידה קוגניטיבית קודמת - נוטים לאחד או יותר מהסיבוכים הבאים:
  • דליריום - מצב בלבולי חריף, שמלווה לרוב גם בשינויים בערנות (ערנות יתר ואי שקט, המתחלפים עם ישנוניות יתרה). הדליריום מפריע מאוד למהלך השיקום ומסכן את החולה, אך למרבה המזל הוא פוחת או חולף לרוב בתוך כשבוע. לצד הדליריום שכיח גם מצב של דיכאון.
  • עצירת שתן המצריכה התקנת קטטר זמני. 
  • זיהום בדרכי השתן, או דלקת ריאות, המצריכים טיפול אנטיביוטי. 
  • אי ספיקת לב, המתבטאת בבצקות ברגליים ובקוצר נשימה. 
  • התייבשות הגורמת לחולשה, החמרה בתפקודי הכליות ושיבוש במאזן המלחים בדם.

סיבוכים אפשריים נוספים כתוצאה מהניתוח:

  • זיהום בפצע הניתוח - אודם סביב סיכות הניתוח הוא שכיח ואינו מדאיג, וגם הפרשה קלה מהפצע לרוב חולפת. אולם בין שניים לחמישה אחוזים מהחולים סובלים מזיהום עמוק באזור הניתוח, המצריך טיפול אנטיביוטי תוך־וורידי ממושך ולעיתים ניתוח חוזר להטריית (ניקוי) הרקמות הפנימיות. 
  • קרישת דם בוורידים העמוקים של הרגל המנותחת - תופעה זו מתבטאת בנפיחות קשה של הרגל, מעבר לנפיחות הרגילה שלאחר ניתוח. קיימת גם סכנה לתסחיף ריאתי.
    על מנת למנוע סיבוך זה, רוב החולים מטופלים כדרך שגרה בזריקות יומיומיות ה"מדללות" את הדם ומונעות את קרישתו בוורידים, כדוגמת CLEXAN. הזריקות ניתנות גם לאחר שחרורו של המטופל לביתו, עד חמישה שבועות ממועד הניתוח.  

חזרה לרמת תפקוד קודמת 
רוב הקשישים שהיו עצמאיים לפני השבר, חוזרים לעצמאות תפקודית. עם חזרתם הביתה, רוב המטופלים מסוגלים לקום מהמיטה ולהתהלך בדירתם (ולעתים אף מחוצה לה) בכוחות עצמם, תוך שימוש בהליכון, או בעזרה קלה ממלווה. הכאב בדריכה עדיין קיים, אך הוא הולך ופוחת.
בדרך כלל נזקקים המנותחים לעזרה קלה בהלבשת פלג הגוף התחתון וברחצה. רובם שולטים בצרכיהם.
יחד עם זאת לפניהם עוד דרך ארוכה. התפקוד ממשיך להשתפר בששת החודשים הבאים, ומתייצב כעבור כעשרה חודשים.
מטבע הדברים, השיפור קטן יותר בקרב אלו שעוד קודם לכן נזקקו לעזרה. ​

אני רוצה...